ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2009Kollektiver Zulassungsverzicht: Ein Schritt ins Ungewisse

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Kollektiver Zulassungsverzicht: Ein Schritt ins Ungewisse

Altendorfer, Reinhold

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LNSLNS Ärzteverbände bringen als Waffe im Kampf gegen den Honorarverfall immer wieder den kollektiven Zulassungsverzicht ins Gespräch.

Es gilt das Prinzip der Vertraulichkeit. Die Verzichtserklärungen aller Ärzte einer Region werden zunächst in einem „Korb“ gesammelt. Niemand kennt die Zahl und Namen derjenigen, die aus ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) aussteigen wollen. Über den Korb wacht ein Rechtsanwalt, Treuhänder oder Notar, der zur Verschwiegenheit verpflichtet ist. Das erschwert den KVen, Sanktionen zu verhängen. Ab einer bestimmten Quote (zum Beispiel 70 Prozent der Kassensitze einer Region) wird dann in einer Vollversammlung der Beschluss über den kollektiven Zulassungsverzicht getroffen. In diesem Fall muss die Aufsichtsbehörde den Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen übertragen (§ 72 a SGB V).

Gedroht haben die Ärzte mit der kollektiven Zulassungsrückgabe in den vergangenen Jahren schon häufig. Allerdings haben einzig die Kieferorthopäden in Niedersachsen diesen Schritt bislang vollzogen – mit schwerwiegenden Konsequenzen.

Geregelt ist der kollektive Verzicht auf die Zulassung in § 95 b SGB V:
(1) Mit den Pflichten eines Vertragsarztes ist es nicht vereinbar, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten.
(2) Verzichten Vertragsärzte in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt und kommt es aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72 a Abs. 1, kann eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden.
(3) Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Absatz 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkasse die Vergütung mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt. Der Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse ist auf das 1,0-fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) beschränkt. Ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten besteht nicht. Abweichende Vereinbarungen sind nichtig.

Auf den ersten Blick erscheint vor allem die Regelung aus Absatz (3) für „systemmüde“ Ärzte verlockend. Konsultiert ein Kassenpatient einen aus dem KV-System ausgestiegenen Arzt, besteht ein Vergütungsanspruch in Höhe des 1,0-fachen GOÄ-Satzes. Die niedersächsischen Kieferorthopäden mussten dennoch erfahren, dass ein Systemausstieg mit erheblichen Härten verbunden sein kann.

Im Rahmen des niedersächsischen „Zahnärztestreiks“ im Jahr 2003 gaben 72 von 180 niedergelassenen Kieferorthopäden ihre vertragszahnärztliche Zulassung zurück. Nach dem Verzicht behandelten sie weiterhin gesetzlich versicherte Patienten und stellten deren Kassen ihre Honorarforderungen nach dem einfachen GOZ-Satz in Rechnung. Die Kassen verweigerten die Bezahlung. Ärzte und Zahnärzte seien nach ihrem Ausscheiden aus dem vertragszahnärztlichen System nur noch in Notfällen zur Versorgung von Versicherten befugt. Die Zahnärzte klagten vor dem zuständigen Sozialgericht. Sowohl das Sozialgericht Hannover als auch das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen wiesen die Klagen ab.

Am 27. Juni 2007 entschied das Bundessozialgericht (BSG) zu diesem Sachverhalt (B 6 KA 37/06 R, B 6 KA 38/06 R und B 6 KA 39/06 R): (Zahn-)Ärzten, die in einem aufeinander abgestimmten Verfahren auf ihre Zulassungen verzichtet haben, steht kein Recht auf weiterhin uneingeschränkte Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zu. Nach Ansicht des Gerichts zeigen die gesetzlichen Vorschriften deutlich den Willen des Gesetzgebers, (Zahn-)Ärzte nach einem kollektiven Zulassungsverzicht nicht mehr an der Versorgung der Versicherten mitwirken zu lassen. Dies diene der Erhaltung des Systems der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Nur wenn die Kassen die Versorgung mit unaufschiebbaren (zahn-)ärztlichen Leistungen anderweitig nicht rechtzeitig sicherstellen können („Systemversagen“), müssten sie die Kosten auch für außerhalb des Systems erbrachte Leistungen übernehmen. Erst kürzlich stellte das BSG nochmals fest, dass Ärzte, die an einer kollektiven Verzichtsaktion teilgenommen haben, frühestens nach sechs Jahren erneut zugelassen werden dürfen, wenn die Aufsichtsbehörde in der Verzichtsaktion eine Gefährdung der Sicherstellung der Versorgung erkannt hat (B 6 KA 14/08 R, B 6 KA 16/08 R, B 6 KA 18/08 R, Entscheidungen vom 17. Juni 2009).

Das BSG stellt also im Wesentlichen auf das „Systemversagen“ ab. Maßstäbe oder Vorgaben, wann davon gesprochen werden kann, führt das Gericht nicht aus. Das entscheidende Merkmal des Systemversagens dürfte in Städten und dicht besiedelten Regionen jedoch kaum jemals zur Geltung kommen.

Aufgrund der klaren Vorgabe der Kasseler Richter beinhaltet ein kollektiver Systemausstieg für die Ärzte nicht überschaubare und zuweilen existenzbedrohende Risiken: Tatsache ist zunächst, dass – entgegen der immer wieder vertretenen Auffassung – für Systemaussteiger weder ein Vergütungsanspruch gegen den Patienten noch gegen die Kassen besteht. Ferner geht nach § 72 a Absatz 1 SGB V der Sicherstellungsauftrag auf die Kassen und deren Verbände über, wenn die KVen die Versorgung nicht mehr gewährleisten können.

Die Kassen müssen die fachärztlichen Leistungen für ihre Versicherten nicht durch die niedergelassenen Ärzte erbringen lassen. Sie können stattdessen Verträge mit anderen Krankenhausärzten oder Krankenhäusern schließen (§ 72 a SGB V Absatz 2 und 3). Notfalls können sie auch Einrichtungen mit Sitz im Ausland zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen oder eigene Einrichtungen wie Kassenambulanzen oder Medizinische Versorgungszentren errichten. Mit Ärzten, die in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichtet haben, dürfen die Kassen keine Verträge mehr vereinbaren.
RA Dr. med. Dr. jur. Reinhold Altendorfer
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