ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2009Anhang 2: Abrechnung und Vergütung zur Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum BMV)

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Anhang 2: Abrechnung und Vergütung zur Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“ (Anlage 7 zum BMV)

PP 8, Ausgabe September 2009, Seite 428

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LNSLNS Teil A
Kostenpauschalen

(1) Die Kostenpauschalen 86510, 86512, 86514, 86516 und 86518 umfassen, unter Beachtung der Nebeneinanderberechnungsausschlüsse, keine im EBM abgebildeten Leistungen.
(2) Die Diagnose der Tumorerkrankung ist unter Angabe des endständigen Codes gemäß ICD-10-GM zu dokumentieren.
 86510 Behandlung florider Hämoblastosen entsprechend § 1 Abs. 2 d und e gemäß Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“
einmal je Behandlungsfall
Die Kostenpauschale 86510 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345, 26315 und 86512 berechnungsfähig.

 86512 Behandlung solider Tumoren entsprechend § 1 Abs. 2 a–c unter tumorspezifischer Therapie gemäß Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“
einmal je Behandlungsfall
Die Kostenpauschale 86512 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345, 26315 und 86510 berechnungsfähig.
Die Kostenpauschale 86512 ist nur unter Angabe der Therapieform berechnungsfähig.

 86514 Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intrakavitäre zytostatische Tumortherapie gemäß Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“
einmal je Behandlungsfall.
Die Kostenpauschale 86514 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 berechnungsfähig.
Die Kostenpauschale 86514 ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig.

 86516 Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intravasale zytostatische Tumortherapie gemäß Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“
einmal je Behandlungsfall
Die Kostenpauschale 86516 ist im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 07345, 08345, 09345, 10345, 13435, 13675, 15345 und 26315 berechnungsfähig.
Die Kostenpauschale 86516 ist nur unter Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente berechnungsfähig.

 86518 Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die Palliativversorgung gemäß Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“
einmal je Behandlungsfall.
Die Kostenpauschale 86518 ist bei progredientem Verlauf der Krebserkrankung nach Abschluss einer systemischen Chemotherapie oder Strahlentherapie eines Patienten ohne Heilungschance abrechnungsfähig.
Obligater Leistungsinhalt:
– Durchführung eines standardisierten palliativmedizinischen Basisassessments (PBA) zu Beginn der Behandlung
– Umfassende Behandlung zur Symptomkontrolle und
– Behandlung und psychosoziale Stabilisierung unter Einbeziehung der Angehörigen
Die Kostenpauschale 86518 ist im Behandlungsfall nicht neben der Kostenpauschale 86516 berechnungsfähig.
 (3) Die Abrechnung der Kostenpauschalen 86510 bis 86518 setzt die Erfüllung aller Anforderungen nach den §§ 3 bis 8 dieser Vereinbarung voraus.
 (4) Die Kostenpauschalen können nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte in die Behandlung eingebunden sind (z. B. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung).
 (5) Die Richtlinien nach §§ 106 sowie 106a SGB V in der jeweils gültigen Fassung finden Anwendung. Ergänzend dazu ist eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V durchzuführen, falls die Gebührenordnungsposition 86518 im Durchschnitt der in der Praxis palliativmedizinisch behandelten Patienten in einer Häufigkeit mehr als 2,5 mal je Patient abgerechnet wurde.


Teil B
Ermittlung regionaler Gebührenwerte für die Kostenpauschalen
der Onkologie-Vereinbarung

Die regionalen Gebührenwerte sind kassen(arten)übergreifend gemeinsam und einheitlich nach folgender Vorschrift zu ermitteln:
1. Datengrundlage
Die Ermittlung wird KV-spezifisch mit Abrechnungsdaten des Jahres 2008 durchgeführt. Dabei werden Daten der bundeseinheitlichen Kostenpauschalen 86500 bis 86505 und ggf. KV-spezifischen Kostenpauschalen, die im Rahmen von Onkologie-Vereinbarungen gelten, verwendet.

2. Ermittlung des Gebührenwertes der Kostenpauschale 86510
Der Gebührenwert wird als Quotient aus Leistungsbedarf in Euro und der Leistungshäufigkeit berechnet.
Dabei wird der Leistungsbedarf in Euro ermittelt als Summe des Leistungsbedarfs der Kostenpauschale 86502 und des mit dem Faktor a multiplizierten Leistungsbedarfs der Kostenpauschale 86500. Die Leistungshäufigkeit wird als Summe der Leistungshäufigkeiten der Kostenpauschale 86502 und der mit dem Faktor a multiplizierten Leistungshäufigkeit der Kostenpauschale 86500 ermittelt. Der Faktor a wird je Kassenärztlicher Vereinigung ermittelt als Quotient der Leistungshäufigkeit der Kostenpauschale 86502 und der Summe der Leistungshäufigkeiten der Kostenpauschalen 86502 sowie 86503. Ggf. KV-spezifisch vereinbarte ähnliche Kostenpauschalen sind analog umzusetzen.

3. Ermittlung des Gebührenwertes der Kostenpauschale 86512
Der Gebührenwert wird als Quotient aus Leistungsbedarf in Euro und der Leistungshäufigkeit berechnet.
Dabei wird der Leistungsbedarf in Euro ermittelt als Summe des Leistungsbedarfs der Kostenpauschalen 86503 und des mit dem Faktor b multiplizierten Leistungsbedarfs der Kostenpauschale 86500.
Die Leistungshäufigkeit wird als Summe der Leistungshäufigkeiten der Kostenpauschale 86503 und der mit dem Faktor b multiplizierten Leistungshäufigkeit der Kostenpauschale 86500 ermittelt. Der Faktor b wird je Kassenärztlicher Vereinigung ermittelt als Quotient der Leistungshäufigkeit der Kostenpauschale 86503 und der Summe der Leistungshäufigkeiten der Kostenpauschalen 86502 sowie 86503. Ggf. KV-spezifisch vereinbarte ähnliche Kostenpauschalen sind analog umzusetzen.

4. Ermittlung des Gebührenwertes der Kostenpauschale 86514
Der Gebührenwert wird als Quotient aus Leistungsbedarf in Euro und der Leistungshäufigkeit der Kostenpauschale 86504 berechnet.
Ggf. KV-spezifisch vereinbarte ähnliche Kostenpauschalen sind analog umzusetzen.

5. Ermittlung des Gebührenwertes der Kostenpauschale 86516
Der Gebührenwert wird als Quotient aus Leistungsbedarf in Euro und der Leistungshäufigkeit berechnet.
Dabei wird der Leistungsbedarf in Euro ermittelt als Summe des Leistungsbedarfs der Kostenpauschalen 86501 und 86505.
Die Leistungshäufigkeit wird als Summe der Leistungshäufigkeiten der Kostenpauschalen 86501 und 86505 ermittelt. Ggf. KV-spezifisch vereinbarte ähnliche Kostenpauschalen sind analog umzusetzen.

6. Ermittlung des Gebührenwertes der Kostenpauschale 86518
Für die Kostenpauschale 86518 ist der für die Kostenpauschale 86516 ermittelte Gebührenwert in Ansatz zu bringen.
7. KV-spezifische Sonderregelungen
Sind vor Inkrafttreten dieser Vereinbarung im Rahmen von Vereinbarungen zur qualifizierten onkologischen Versorgung krebskranker Patienten auf KV-Ebene Regelungen über gesonderte Vergütungen zur Gabe von Bluttransfusionen getroffen worden, können diese weiterhin KV-spezifisch vereinbart werden.

8. Korrekturverfahren
Die Partner der Onkologie-Vereinbarung stimmen darin überein, dass das jeweilige KV-spezifische Vergütungsvolumen je Behandlungsfall für die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten gemäß den Kostenpauschalen dieser Vereinbarung dem bisher festgestellten entsprechenden Vergütungsvolumen je Behandlungsfall gleichen soll. Zur Sicherung der fallbezogenen Kostenneutralität wird folgendes Korrekturverfahren, welches KV-spezifisch und kassen(arten)übergreifend gemeinsam und einheitlich anzuwenden ist, vereinbart: Soweit der sich nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung ergebende Fallwert des 4. Quartals 2009 den für das 4. Quartal 2008 ermittelten Fallwert über- bzw. unterschreitet, wird die festgestellte prozentuale Über- bzw. Unterschreitung durch eine entsprechende Anpassung der Kostenpauschalen zum nächstmöglichen Zeitpunkt (1. Juli 2010) ausgeglichen. Sollte beim Vergleich der Fallwerte des gesamten Jahres 2010 mit denen des gesamten Jahres 2008 eine Über- bzw. Unterschreitung festgestellt werden, so ist eine weitere Anpassung zum nächstmöglichen Zeitpunkt (1. Juli 2011) vorzunehmen. Auf Überschreitungen des Fallwerts ist ein Rückgang der Fallzahl entsprechend anzurechnen.


Protokollnotizen zum Anhang 2 Abrechnung und Vergütung zur Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten „Onkologie-Vereinbarung“, Teil B:
Der Leistungsbedarf in Euro bisheriger regionaler Gebührenordnungspositionen für die Kostenerstattung von Bisphosphonaten ist der Gebührenordnungsposition 86512 zuzuordnen. Die Gebührenordnungsposition 86516 kann für die alleinige Therapie mit Bisphosphonaten nicht berechnet werden.
Die Partner der Onkologie-Vereinbarung werden bis zum 1. Januar 2011 prüfen, ob die Vergütung der Transfusionen in einer separaten Kostenpauschale abgebildet werden soll.
Gleichermaßen wird zu diesem Zeitpunkt die Erstellung einer Medikamentenliste geprüft, in der die Medikamente erfasst werden, bei deren Anwendung die Kostenpauschale 86516 berechnungsfähig ist.


Teil C
Finanzierung der qualifizierten ambulanten Versorgung
krebskranker Patienten

1. Die Finanzierung der Kostenerstattung nach den Gebührenordnungspositionen 86510, 86512, 86514, 86516 und 86518 und ggf. weiterer KV-spezifischer Gebührenordnungspositionen erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen.
2. Bei den Gebührenordnungspositionen 86510, 86512, 86514, 86516 und 86518 handelt es sich um Kostenerstattungen, die dem Regelleistungsvolumen nicht unterliegen.
3. Die Partner der Gesamtverträge werden aufgefordert zu prüfen, ob und in welcher Höhe der Leistungsbedarf aus der qualifizierten ambulanten Versorgung krebskranker Patienten bei der Ermittlung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2009 berücksichtigt wurde. Für diesen Fall ist die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung um den entsprechenden Leistungsbedarf zu bereinigen.
4. Die Rechnungslegung der in Teil A definierten Gebührenordnungspositionen erfolgt im Formblatt 3, Konto 400, Ebene 6.
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