ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2009Karzinomchirurgie: Nicht gut begründet
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. . . Eine Lymphadenektomie wird derzeit in folgender Zielsetzung bei der Behandlung von malignen Tumoren durchgeführt:
1. Staging:
Patienten mit Lymphknotenmetas-tasen weisen in der Regel eine schlechtere Prognose auf; diese Information ist für die weitere Behandlung (z. B. Indikation zur adjuvanten Therapie) essenziell.
2. Prognoseverbesserung durch Verbesserung der lokalen Kontrolle:
Durch eine Lymphadenektomie soll ein lokales Lymphknotenrezidiv vermieden werden, welches bei bestimmten Tumorentitäten auch ohne das Vorliegen von Fernmetastasen zum Tod der Patienten führt.
3. Vermeidung einer sekundären Metastasierung aus belassenen Lymphknotenmetastasen.
Die Autoren konzentrieren sich in ihrer Argumentation im Wesentlichen auf den dritten Punkt und übersehen daher die beiden erstgenannten Aspekte der Lymphadenektomie. Zusätzlich erscheint die These der Autoren, dass das Metastasierungsverhalten von Tumorzellen aufgrund von Mutationen festgelegt sei, sehr weit gegriffen, da zumindest theoretisch weitere Mutationen in disseminierten Tumorzellen auftreten können, die das Metastasierungsverhalten ändern können. Es ist auch eine gut belegte Tatsache, dass hämatogen entstandene Lebermetastasen lymphogen metastasieren können, also ihr Metastasierungsverhalten ändern. Zusätzlich können Lymphknotenmetastasen auch kapselüberschreitend wachsen und eine Blutgefäßinfiltration aufweisen. Diese Beispiele zeigen, dass grundsätzlich Tumorzellen ihr Metastasierungsverhalten ändern können.

Wesentlich erscheint uns auch, dass der Stellenwert einer Lymphadenektomie für jede Tumorentität einzeln betrachtet werden muss, da die Relevanz der lokalen versus der systemischen Tumorkontrolle sich von dem Metastasierungsverhalten einer jeweiligen Tumorentität ableitet.
Als Beispiel soll hier das kolorektale Karzinom als der häufigste solide Tumor herangezogen werden:
Das Rektumkarzinom kann geradezu als ein Paradebeispiel für die Relevanz einer regionären Lymphknotendissektion angesehen werden, da ein nicht behandelbares Lokalrezidiv auch ohne das Vorliegen von Fernmetastasen zum Tod des Patienten führt. Durch die Einführung der totalen mesorektalen Exzision (TME) (adäquate Lymphadenektomie und Vermeidung eines Tumoreinrisses) konnte die Lokalrezidivrate von stellenweise über 50 Prozent auf unter zehn Prozent gesenkt werden mit einer signifikanten Prognoseverbesserung. Die von den Autoren zur Unterstützung ihrer These zitierte Studie von Sauer et al. (NEJM 2004; 351: 1731–40) ist eine randomisierte Studie zum Vergleich der prä- versus der postoperativen Radiochemotherapie; es verwundert daher sehr, dass diese Studie in diesem Kontext zitiert wurde. Bezüglich des Kolonkarzinoms zitieren die Autoren eine kanadische Studie (J Surg Oncol 2006; 93: 439–45), die zeigt, dass die Rate an lymphknotenpositiven Patienten nicht durch die Untersuchung einer höheren Lymphknotenanzahl gesteigert werden kann. Interessanterweise wird aber eine weitere wesentliche Aussage der Studie nicht dargestellt, nämlich dass eine höhere Zahl entfernter beziehungsweise untersuchter Lymphknoten mit einem besseren Überleben assoziiert ist. Dieser Zusammenhang wurde mittlerweile in zahlreichen Studien für das kolorektale Karzinom (und auch für andere Karzinome) gezeigt (Rosenberg et al. Ann Surg 2008; 248: 968–78; Kim et al. Ann Surg 2009; 249: 965–72; Übersicht bei: Chang et al. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 433–41). Unklar ist, ob ein verbessertes Staging (stage migration) oder aber ein echter therapeutischer Effekt der Lymphknotendissektion diesem Effekt zugrunde liegt. In der Übersichtsarbeit von Chang et al. wird jedoch dargestellt, dass der Stagingeffekt nicht allein für die beobachtete Prognoseverbesserung verantwortlich ist . . . Eine Lymphadenektomie bei allen soliden Tumoren infrage zu stellen halten wir für nicht gut begründet, vielmehr gilt es in Zukunft, die Therapie jeder einzelnen Tumorentität auf dem Boden von randomisiert kontrollierten Studien weiterzuentwickeln.

Prof. Dr. med. Jürgen Weitz,
PD Dr. med. Moritz Koch,
Prof. Dr. Markus W. Büchler,
Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg
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