ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2009Versorgung von Schwerstverbrannten

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Versorgung von Schwerstverbrannten

Akuttherapie und Nachsorge

Severe Burn Injuries — Acute and Long-Term Treatment

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(38): 607-13; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0607

Spanholtz, Timo A.; Theodorou, Panagiotis; Amini, Peymaneh; Spilker, Gerald

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Hintergrund: Für den Notarzt ist es wichtig, die akute Erstversorgung großflächiger und tiefdermaler Verbrennungen gewährleisten zu können und eine fundierte Entscheidung zu treffen, welche Patienten einem Schwerverbrennungszentrum zugewiesen werden müssen. In der späteren Weiterbehandlung werden Ärzte verschiedener Disziplinen wegen langfristiger Komplikationen der Verbrennungskrankheit konsultiert.
Methoden: Dieser Artikel gibt Einblicke in die Therapie schwerverbrannter Patienten und die häufigsten Komplikationen der Verbrennungskrankheit. Der notärztlichen Erstversorgung und den Spätkomplikationen wird hierbei eine besondere Aufmerksamkeit geschenkt, da diese Behandlungsabschnitte oftmals in den Zuständigkeitsbereich von Ärzten verschiedener Fachrichtungen fallen. Die zusammengefassten Daten und Richtlinien wurden hierbei durch selektive Medline-Literaturrecherche gewonnen und mit den Erfahrungen unseres Schwerverbranntenzentrums ergänzt.
Ergebnisse: In der notärztlichen Versorgung stehen Analgesie, kalkulierte Flüssigkeitstherapie und frühe Intubation im Vordergrund. Langfristige Folgen der Verbrennungskrankheit wie ästhetisch störende Narben in sichtbaren Hautarealen und funktionell relevante Narbenkontrakturen müssen oftmals chirurgisch therapiert werden. Frühe Maßnahmen zur Narbenpflege können hierbei das Ergebnis positiv beeinflussen.
Schlussfolgerungen: Die adäquate Behandlung schwerverbrannter Patienten basiert auf einem komplexen Zusammenspiel verschiedener Disziplinen und involviert neben den spezialisierten plastisch-chirurgischen Abteilungen auch Haus- und Notärzte. Die Kenntnis der wichtigsten Therapiesäulen erlaubt eine gute Akut- und Nachbetreuung der Patienten.
Schlüsselwörter: Verbrennung, Plastische Chirurgie, Narbenkontraktur, Gewebetransplantation
LNSLNS Der vorliegende Artikel soll einen Einblick in die Pathophysiologie und die Therapie des Verbrennungstraumas vermitteln.

Epidemiologie und Pathologie
Die Verbrennung der Körperoberfläche stellt eine komplexe Pathologie dar, die bereits kurz nach dem Unfall zahlreiche Körperfunktionen beeinflusst und schwerwiegende Folgen für die betroffenen Patienten haben kann. Der Begriff Verbrennungskrankheit beschreibt den pathophysiologischen Zustand, in welchen Patienten geraten können, selbst dann, wenn nur kleine Körperareale von der Verbrennung betroffen sind. Plötzliche Freisetzung vasoaktiver Mediatoren aus den verbrannten Hautanteilen, wie zum Beispiel Kinine, Prostaglandine, Katecholamine, Glukokortikoide, ein gesteigerter Energieverbrauch durch Wärmeverlust bei verloren gegangener Hautintegrität, Volumenverschiebungen in den Extravasalraum durch eine systemische Störung der Kapillarintegrität („capillary-leak-syndrome“) und eine konsekutive Abwehrschwäche führen zu einer multifaktoriellen Schädigung des Körpers. Negative Prädiktoren für das Outcome des Patienten sind hohes Alter und weibliches Geschlecht, sowie hohe Grade (III und IV) eines eventuell vorliegenden Inhalationstraumas (IHT) und die Größe der betroffenen Körperoberfläche (KOF). Alle Qualitäten werden im „Abbreviated-Burn-Severity-Index“ (ABSI) zusammengefasst. Sie sind ein direktes Maß für die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten. Alleine ein Inhalationstrauma, das bei 15 bis 30 % aller Patienten vorliegt, steigert die Mortalitätsrate um das Neunfache (1).

Aufgrund weiterentwickelter Arbeitsschutzmaßnahmen in Betrieben und technischer Innovationen in Verkehr und Haushalt geht die Anzahl schwerverbrannter Patienten in Industriestaaten zurück. In Deutschland müssen jährlich rund 10 000 bis 15 000 Menschen mit Brandverletzungen stationär behandelt werden. Im Jahr 2005 starben 481 Patienten an den Folgen einer Verbrennung, weitere 141 an den Folgen einer Starkstromverletzung (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin). Etwa 60 % aller verbrannter Patienten erleiden mittelschwere Verbrennungen mit einem Anteil der Körperoberfläche von weniger als 10 % und können häufig ambulant behandelt werden. Etwa 30 bis 40 % der verbrannten Patienten müssen nach der notärztlichen Erstversorgung in ein Schwerstverbrennungszentrum aufgenommen und intensivmedizinisch betreut werden. Diese Patienten primär zu identifizieren und korrekt zu behandeln, stellt eine große Herausforderung für den erstversorgenden Haus- oder Notarzt dar.

Basierend auf den Erfahrungen der Autoren in der Behandlung Schwerbrandverletzter wurde eine selektive Literaturrecherche in Medline durchgeführt und um Lehrbuchwissen aus aktuellen Büchern ergänzt. Eine besondere Bedeutung hat die Frühversorgung am Unfallort sowie die hausärztliche Nachsorge. Ziel der Arbeit ist es, aktuelle Wissensstandards vor allem dieser Phasen der Behandlung zu vermitteln, da sie in den Zuständigkeitsbereich eines jeden Arztes fallen können.

Notärztliche Therapierichtlinien
Trotz oft dramatischer Umstände, unter denen Verbrennungen entstehen, gibt es überschaubare Therapiemaßnahmen, die durch den anwesenden Haus- oder Notarzt sichergestellt werden müssen.

Als erste und wichtigste Handlungsmaxime ist der Selbstschutz zu nennen. Offenes Feuer oder nicht abgeschaltete Stromleitungen gefährden das Rettungsmanöver. Ist der Verletzte der gefahrlosen Bergung zugänglich? Wenn ja, müssen der Verbrannte und andere gefährdete Personen aus der Gefahrenzone geborgen werden. Brennende Kleidungsstücke, Schuhe und Ausrüstungsgegenstände müssen entfernt werden. Nun sollen die verbrannten Hautareale gekühlt werden, um die Temperatur zu senken und ein Nachbrennen tieferer Hautschichten zu verhindern. Hierbei gilt: Sind professionelle Kühlsysteme vorhanden, sollten diese genutzt werden. Mit kaltem Wasser getränkte Handtücher oder kaltes Wasser aus der Dusche sind eine gute Alternative. Cool-Packs oder gar Eis sind ungeeignet, da es hierdurch zu einer nachhaltigen und schädigenden Verminderung der Kapillardurchblutung im verbrannten Hautgebiet kommt (1). Die Kühlung ist vor allem in den ersten 20 bis 30 Minuten nach Verbrennung wirkungsvoll (2) und hat hiernach lediglich eine analgetische Wirkung. Viele Patienten werden häufig fälschlicherweise während des gesamten Transports gekühlt und kommen mit stark verminderter Körperkerntemperatur in das Verbrennungszentrum, was zu einer Zunahme der Mortalität führen kann (3).

Parallel zur Kühlung sind mehrere venöse Zugänge mit möglichst großem Lumen und die Flüssigkeitstherapie mit kristalloiden Lösungen nach Baxter (4) (Tabelle gif ppt) oder weiterentwickelten Berechnungsformeln (5) nötig. Innerhalb von 30 Minuten steigt der Wassergehalt in der Brandwunde um 80 %, was bei großen Verbrennungswunden zu einer massiven Umverteilung der Körperflüssigkeit führt. Sollte die frühzeitige Analgosedierung – in der Regel mit (S+)-Ketamin und Midazolam – nicht ausreichen oder sich der Allgemeinzustand des Patienten durch die Schwere des Inhalationstraumas verschlechtern, ist eine rasche Intubation, gegebenenfalls vor dem Transport, sinnvoll. Als direkt das Überleben beeinflussender Faktor kann das Inhalationstrauma nicht überbewertet werden (e1). Klinische Zeichen für ein Inhalationstrauma (IHT) sind Verbrennungen im Bereich des Gesichts, Ruß in der Mundhöhle und im Rachen sowie inspiratorischer Stridor. Die Gradeinteilung des IHT erfolgt nach Aufnahme in das Verbrennungszentrum bronchoskopisch. Bei Kohlenmonoxid-Vergiftungen kann die Pulsoxymetrie falsch hohe Werte liefern, da das Gerät nicht zwischen CO-Hb und oxygeniertem Hämoglobin unterscheiden kann.

Sind die lebensrettenden Maßnahmen erfolgt, muss noch am Unfallort ein standardisierter Polytraumacheck durchgeführt werden, um weniger auffällige Verletzungen erkennen zu können. Die Rettungsdienstleitstelle sollte nach diesen Maßnahmen einen verfügbaren Platz in einem Verbrennungszentrum gemeldet haben, woraufhin der Transport auf dem Luft- oder Landweg erfolgen kann.

Welcher Patient gehört in ein Schwerverbrennungszentrum?
Für die Entscheidung, ob eine Zuweisung in ein Verbrennungszentrum indiziert ist, sind verschiedene Eckdaten der Verbrennung ausschlaggebend (Kasten gif ppt) (e2). Patienten, auf die eines dieser Kriterien zutrifft, müssen nach der Erstversorgung über die Hamburger Verbrennungszentrale in einem Verbrennungszentrum angemeldet werden.

Grundsätzlich wird zwischen vier Verbrennungstiefen unterschieden, die in der Grafik (gif ppt) zusammengefasst sind. Ihre korrekte Beurteilung verlangt auch von spezialisierten Plastischen Chirurgen oftmals langjährige Erfahrungen in der Bewertung verbrannter Körperareale. Cone et al. beschreiben in ihrer Arbeit eine durchschnittliche Fehlbeurteilung der Verbrennungstiefe durch nicht spezialisierte erstbehandelnde Ärzte von 75 %, wobei in zwei Dritteln aller Fälle die Verbrennungstiefe als zu tief klassifiziert wurde (6). Zur groben Feststellung der Verbrennungstiefe dienen die Blasenbildung (Grad IIa), die weißliche Verfärbung der im betroffenen Bereich asensiblen Haut (Grad Ib/III) und die schwarze Verkohlung (Grad IV) (Grafik).

Die Einschätzung der betroffenen Körperoberfläche geschieht vor Ort am besten mithilfe der Neunerregel. Hierbei entsprechen verschiedene Körperareale einem prozentualen Anteil der Körperoberfläche (Arme und Kopf je 9 %, Brust/Bauch/Rücken und Beine je 18 %, Handinnenflächen einschließlich Finger und Genitalbereich je 1 %). Hilfreich ist in diesem Zusammenhang zusätzlich die Regel, dass die Handflächengröße des Patienten etwa 1 % seiner Körperoberfläche (KOF) entspricht.

Therapien auf der Schwerstverbranntenstation
Schwerverbrannte Patienten werden auf spezialisierten Intensivstationen versorgt, die über semi-sterile Lamina-Flow-Boxen, eigene Operationssäle und spezielle Patientenbaderäume verfügen. Nach stationärer Aufnahme wird bei stabilen Patienten in der Regel zunächst die oftmals verschmutzte Haut im sterilen Aufnahmebad manuell gesäubert. Droht aufgrund tiefdermaler Verbrennungen ein Kompartmentsyndrom der Extremitäten oder des Stamms, beispielsweise ein abdominelles Kompartmentsyndrom mit einer Letalität von über 40 %, erfolgt eine rasche Escharotomie (Durch-trennung oberflächlicher, verbrannter Hautschichten) oder sogar eine Fasziotomie (Durchtrennung einschließlich der Muskelfaszie) (Abbildung 1 jpg ppt).

Als Basis der weiteren plastisch-chirurgischen Therapie spielt die professionelle intensivmedizinische Therapie die entscheidende Rolle für das Überleben des Patienten. Eine kontrollierte Flüssigkeits- und Elektrolytsteuerung mit kontinuierlicher und engmaschiger Überwachung zahlreicher Laborparameter vermindert das Risiko häufiger Komplikationen der Verbrennungskrankheit. Zu den häufigsten Komplikationen gehören

- die Pneumonie (in 4,6 % aller Fälle),
- die Sepsis (2,7 %),
- das Lungenversagen (2,5 %),
- die Wundinfektion (2,2 %) (7) und
- das ARDS („acute respiratory distress syndrome“) (1,2 %).

Schwerwiegende Komplikationen wie Cholezystitiden (8), oder ein akutes Nieren- (e3) und Organversagen (9) müssen früh erkannt und ausreichend therapiert werden. Patienten werden wegen der notwendigen Analgesie häufig langzeitbeatmet, was die Anlage eines plastischen Tracheostomas sinnvoll macht.

Die kalkulierte, früh zu initiierende Ernährung beginnt enteral über eine Duodenalsonde und stellt den stark erhöhten Energiebedarf eines schwerverbrannten Patienten sicher. Dieser verliert im Rahmen seiner Verbrennungskrankheit massiv Proteine – einerseits über die Verbrennungswunden, welche reichlich Protein in die Verbände abgeben, andererseits über den konsekutiven Konsum vorhandener Proteinspeicher. Eine frühe und ausreichende Proteinversorgung verbessert nicht nur das entstehende osmotische Gefälle vom Intra- zum Extravasalraum, sondern auch die Wundheilungskompetenz betroffener Patienten (e4). Eine Richtlinie für die Ernährung verbrannter Patienten steht nicht zur Verfügung. Die enterale Nahrungszufuhr sollte grundsätzlich so früh wie möglich angestrebt werden, um eine Rückbildung der Darmzotten zu verhindern (10). Das Kapillarleck, das für die massive Flüssigkeitsverschiebung verantwortlich ist, bildet sich nach 24 Stunden spontan zurück. Bis dahin ist die intensive Flüssigkeitstherapie weiterzuführen, um dem erniedrigten Herzzeitvolumen, der verringerten Durchblutung von Niere, Leber und Darm und dem rasch steigenden Hämatokrit entgegenzuwirken (1).

Chirurgisch werden im Bereich oberflächlicher Verbrennungen (Grad IIa) Hautersatzprodukte wie zum Beispiel Biobrane eingesetzt, die bis zur vollständigen Reepithelialisierung auf der verletzten Haut belassen werden können (e6). Tiefer verbrannte Areale (Grad IIb bis IV) werden nach der Säuberung zunächst steril verbunden und in der Regel nach dem Prinzip der Frühnekrektomie behandelt. Hierunter versteht man die tangentiale Abtragung nekrotischer Haut bis auf vitalen Wundgrund etwa drei bis vier Tage nach dem Unfall mit möglichst zeitgerechter Wunddeckung. Hierzu kommen verschiedene Techniken in Betracht, welche nach der benötigten Fläche, Textur und Dicke des Weichteildefekts ausgewählt werden müssen. Neben 0,2 bis 0,4 mm dicken Spalthauttransplantationen, deren Fläche durch eine Gitterung, dem so genannten Meshgraft, von 1:1 bis 1:9, (Abbildung 2 jpg ppt) vergrößert werden kann, werden zum Beispiel MEEK-Grafts verwendet, welche als kleine freie Hauttransplantate große Wundflächen decken können (Abbildung 3 jpg ppt). Die Entnahmestellen der für beide Techniken benötigten Spalthaut stehen nach Reepithelialisierung als Spenderareal erneut zur Verfügung. „Gezüchtete Haut“ (Keratinozytentransplantation) wird in Einzelfällen verwendet, wenn das Spenderareal zu klein ist, um eine autologe Hauttransplantation durchzuführen (11, 12). Alternativ hierzu kann Leichen- oder Schweinehaut verwendet werden, um bei einem Mangel an Spenderarealen eine temporäre Deckung zu erreichen, die später durch eine Eigenhauttransplantation versorgt werden kann. Je nach Tiefe und Lokalisation kommen auch gestielte oder freie Gewebetransplantate (Lappenplastiken) zum Einsatz (e7).

Am Hals, im Gesicht, an den Händen und über Gelenken sollten nur Deckungstechniken verwendet werden, die später zu einer zufriedenstellenden Textur, Farbe und Elastizität der transplantierten Haut führen. So werden stigmatisierende Narben in sichtbaren Hautarealen vermieden und gelenksnahen Narbenkontrakturen wird vorgebeugt (13).

Eine häufige Komplikation, die den verbrannten Patienten gefährdet und vital bedrohen kann, ist die bakterielle Infektion. Die partiell geschädigte Integrität der Haut ermöglicht verheerende oberflächliche Infektionen, die allerdings selten die unmittelbare Todesursache darstellen. Kommt es hingegen zur Bakteriämie und konsekutiver Sepsis, steigt die Letalität stark an. An den Folgen einer schweren Infektion versterben 75 % der Patienten mit großflächigen Verbrennungen (14). Neben chirurgisch bedingten Infektionen und oberflächlichen Wundinfektionen spielen vor allem invasivere Infektionsformen der subkutanen Gewebeschichten eine wichtige Rolle. Diese meist von Staphylokokken, Streptokokken und Pseudomonaden hervorgerufenen Infektionen müssen zeitnah erkannt und frühzeitig aggressiv und breit antibiotisch therapiert werden (7, 15). Besonders gefürchtet ist in diesem Zusammenhang der Enterococcus der Gruppe D und die sich häufenden Besiedelungen mit multiresistenten Bakterien, welche den frühen Einsatz von breit wirksamen Kombinationsantibiosen notwendig machen. Diese müssen früh in hoher Dosis verabreicht werden, um das Leben des Patienten zu schützen (15, 16).

Nachsorge und Rehabilitation
Nach Abschluss der intensivmedizinischen Phase werden die Patienten hausintern auf eine Nachsorgestation verlegt, wo die weitere Wundversorgung und -pflege, Physiotherapie, Ergotherapie und auch eine psychiatrische Betreuung helfen, eine maximale Eigenständigkeit der Patienten zu erreichen. Grundsätzlich gilt für Verbrennungspatienten, dass Rehabilitationsmaßnahmen mit dem Tag der Verbrennung beginnen. Möglichst frühzeitig sollte damit begonnen werden, die Aspekte der Rehabilitation in die Therapie zu implementieren. Eine ausreichende Analgesie ist die Grundlage jedweder Physiotherapie. Frühzeitiges Atemtraining vertieft die Inhalation und beugt somit pulmonalen Infektionen vor. Ödemprophylaxe und -therapie, Narbenbehandlung, beispielsweise durch Externa, Kompressionskleidung und die gezielte Prophylaxe narbiger Kontrakturen kritischer Lokalisationen (Hals, Gesicht, Hände und Gelenke) stellen die Grundpfeiler der multimodalen Rehabilitation dar (17, 18). Obwohl körperliche Defizite dominieren, ist die Erkennung und Therapie der posttraumatischen Stresssituation des Patienten eine nicht zu unterschätzende Komponente (19). Über 60 % aller schwerverbrannten Patienten entwickeln posttraumatisch psychische Probleme (e9). Psychiater und Psychotherapeuten sind daher stetige Teammitglieder auf Verbrennungsstationen.

Spätkomplikationen und Sekundärtherapien
Grundsätzlich muss man bei schwerverbrannten Patienten funktionelle von ästhetischen Spätkomplikationen unterscheiden. Der großflächige und tiefe Verlust der Haut ist hierbei das ursächliche Hauptproblem. Die Vernarbungen chirurgisch nicht behandelter Areale, aber auch die narbige Einheilung transplantierter Haut führen zu konsekutiven Beschwerden, die das weitere Leben der Patienten beeinflussen. Werden tiefdermale Verbrennungen nicht als solche identifiziert und fälschlicherweise konservativ behandelt, bilden sich Narbenkontrakturen, die in Abhängigkeit von der Lokalisation funktionseinschränkende und/oder entstellende Folgen haben können.

Funktionelle Komplikationen
Die Beeinträchtigung von Organfunktionen bis hin zum Multiorganversagen betrifft in der Regel die Akutphase der Verbrennungskrankheit und ist selten mit langfristigen Einschränkungen verbunden. Die akute tubuläre Niereninsuffizienz als häufige Folge der Einschwemmung toxischer Substanzen tritt bei etwa 20 % der schwerverbrannten Patienten auf (20) und kann zu tubulären Nekrosen führen (21). Sie hinterlässt aber praktisch niemals chronische Niereninsuffizienzen.

Wesentlich schwerwiegender sind die Folgen des Hautverlusts und der hieraus resultierenden Chirurgie: Verbrennungen in Gelenknähe führen oftmals zu Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit. Narbige Stränge entlang der Längsachsen über Beuge- und Streckseiten der Gelenke verursachen Überstreckungs- oder Beugekontrakturen und verhindern eine ausreichende Bewegung. Vor allem bei der Behandlung von Patienten aus der Zweiten und Dritten Welt tritt das Ausmaß, in welchem vor allem kleinere Gelenke durch Kontrakturen nachhaltig und irreversibel geschädigt werden können (Abbildung 4 jpg ppt), deutlich zu Tage. Diese Verbrennungsfolge muss nach der Akutphase plastisch-chirurgisch korrigiert werden, wobei der Patient sich sinnvollerweise im erstbehandelnden Zentrum wiedervorstellt. Zahlreiche Hautplastiken zur Verlängerung der Narbenstränge sind beschrieben.

In Einzelfällen kann sogar die Vordehnung gesunder benachbarter Haut (Expander) notwendig sein, um einen Hautüberschuss herzustellen, mit welchem der Narbenstrang ersetzt werden kann. Wegen der hohen Rate an Kontrakturbildung transplantierter Haut ist von einer erneuten Hautverpflanzung jedoch abzusehen, um Rezidive zu vermeiden. In Einzelfällen kann die Verwendung dermaler Ersatzmaterialien sinnvoll sein, die eine subepidermale Gleitschicht hinterlassen und zum Beispiel reibungsfreie Sehnenbewegungen am Handrücken ermöglichen. Spezielle Probleme fazialer Verbrennungen wie die Mikrostomie erfordern die Behandlung in plastisch-chirurgischen Abteilungen, wo moderne Techniken ein optimales Ergebnis sicherstellen (e10).

Weitere Komplikationen sind Hitze- und Kälteunverträglichkeiten der hauttransplantierten Areale sowie Schmerzen bei Sonneneinstrahlung oder Wärme (Kamin, Sauna). Patienten sollten daher extreme Temperaturen meiden, da eine spezifische Therapie nicht existiert.

Ästhetische Komplikationen
Im späteren Verlauf leiden viele Patienten unter ihrem veränderten Aussehen. Vor allem Verbrennungen des Gesichts und der Hände werden als störend empfunden, da sie den Blicken der Mitmenschen kontinuierlich ausgesetzt sind (Abbildung 4). Bei der Primärversorgung sollte dies in der Operationsplanung unbedingt berücksichtigt und ausschließlich Techniken verwendet werden, die das spätere ästhetische Resultat optimal beeinflussen. So sollten zum Beispiel keine gemeshten („gegitterten“) Spalthauttransplantationen an Gesicht und Händen Verwendung finden. Die Auswahl der Entnahmestelle der zu transplantierenden Haut kann der benötigten Textur der Empfängerstelle angeglichen werden, sodass zum Ersatz weniger stark pigmentierter Haut auch ein Spenderareal mit wenigen Pigmenten geplant werden sollte. Dies verhindert störende Hyperpigmentationen (Abbildung 4).

Für die hausärztliche Nachbetreuung der Patienten ist die Narbenpflege relevant. Bei frischen (aktiven) Narben soll zunächst eine rückfettende Salbentherapie mit einfachen silikonbasierten Präparaten oder Ähnlichem erfolgen. In dieser frühen Phase ist eine kreisende Massage des Narbengewebes mehrmals täglich sinnvoll (e11), da hierdurch eine gleichmäßige Ausrichtung der Kollagenfasern erreicht wird, was zu einer weicheren und flacheren Narbe führt. Das narbige Gewebe sollte für mindestens sechs Monate nicht der Sonne ausgesetzt werden. Gegebenenfalls kann man dies durch Pflaster oder Sonnenschutzcremes mit einem Lichtschutzfaktor über 50 sicherstellen. Im Verlauf können silikonbasier-te Pflaster sinnvoll sein, die über eine okklusive Hydratation des Stratum corneum zu einer Erweichung und Abflachung der Narbe führen (e12). Andere topisch-immunmodulatorische Substanzen wie Retinoide, Calcineurininhibitoren und Imidazolaquinoline werden als Externa ebenfalls zur Behandlung hypertropher Narbenanteile verwendet, sollten aber durch einen Plastischen Chirurgen verschrieben werden (22). Darüber hinaus setzt man in der lokalen Therapie hypertropher Narben injizierbare Substanzen wie Corticosteroide, 5-Fluorouracil, Interferone und Bleomycin ein (22).

Führen diese Methoden nicht zu dem gewünschten Erfolg oder ist eine lokale Behandlung nicht indiziert, müssen chirurgische Verfahren zu Hilfe genommen werden. Die Exzision narbigen Gewebes kann durch verschiedene lokale Lappenplastiken – beispielsweise Z-Plastiken –zum Umlenken der Zugspannungen erweitert werden. Auch eine Dermabrasio und Lasertherapien können helfen, das Narbenbild nachhaltig zu verbessern, gehören aber in die Hände erfahrener Ärzte.

Schlussfolgerungen
Die Therapie verbrannter Patienten gliedert sich in fünf Abschnitte:

- Notfallversorgung
- Verbrennungsintensivstation
- Nachsorgestation
- Rehabilitation
- hausärztliche Weiterbetreuung.

Vor allem der erste und letzte Therapieschritt werden von Hausärzten gewährleistet und haben daher eine besondere Bedeutung.

Die notärztliche Primärversorgung ist gekennzeichnet durch Bergu
ng des Patienten aus der Gefahrenzone mit nachfolgendem kurzen Kühlen und sterilem Abdecken der verbrannten Haut. Über mehrere großlumige intravenöse Zugänge erfolgt die kalkulierte Flüssigkeitstherapie. Der Patient wird analgesiert, sediert und gegebenenfalls intubiert. In Abhängigkeit von den oben aufgeführten Faktoren erfolgt nun die rasche Zuweisung zu einer Spezialabteilung. Die Organisation erfolgt über die Verbrennungszentrale in Hamburg. Es existieren etwa 100 Schwerverbrennungsbetten in Deutschland, zehn davon im Schwerverbrennungszentrum der Klinik Köln-Merheim der Universität Witten/Herdecke. Ist der erstbehandelnde Arzt unsicher in der Entscheidungsfindung, ist es ratsam, sich über die Rettungsleitstelle telefonisch mit einem Verbrennungszentrum verbinden zu lassen. So kann unter Einbeziehung eines erfahrenen Verbrennungsmediziners eine fundierte, gemeinsame Entscheidung bezüglich des weiteren Procedere getroffen werden.

In der hausärztlichen Nachbetreuung spielen funktionelle und ästhetische Aspekte eine wichtige Rolle. Narbenkontrakturen mit funktionellen Einschränkungen müssen erkannt und adäquat therapiert werden. In der Regel ist eine erneute Überweisung zum erstbehandelnden Verbrennungszentrum indiziert, da Patient und Verletzungsmuster hier bekannt sind. Ästhetische Aspekte der Narben können nur in enger Zusammenarbeit der Hausärzte und der Verbrennungskliniken therapiert werden. Die oftmals schon in der Klinik begonnene Narbenbehandlung sollte fortgesetzt und – sofern dies noch nicht geschehen ist – um Silikon- und Kompressionsprodukte erweitert werden. Instabile, schmerzende oder ästhetisch störende Narben müssen unter Umständen erneut chirurgisch behandelt werden. Hierfür sollte nach vollständiger Abheilung die Wiedervorstellung in einer plastisch-chirurgischen Klinik erfolgen.

Ausführliche Leitlinien, Organigramme und aktuelle Termine sind bei der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (www.verbrennungsmedizin.de) zu finden. Einen detaillierten Überblick über Pathologie, Therapie und Nachsorge von Verbrennungspatienten ermöglichen zwei neu erschienene Lehrbücher (Spilker/ Wappler und Kamolz).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 12. 2008, revidierte Fassung angenommen: 24. 3. 2009


Anschrift für die Verfasser
Timo Alexander Spanholtz, M.D.
Klinik für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Handchirurgie, Zentrum für Schwerverbrannte Universität Witten/Herdecke, Campus Köln-Merheim
Ostmerheimer Straße 200
51109 Köln
E-Mail: timo@spanholtz.net


Summary
Severe Burn Injuries — Acute and Long-Term Treatment
Background: The physician that initially sees a patient with an extensive and deep dermal burn injury must be able to provide initial acute treatment and to make a well-founded decision whether to have the patient transported to a burn care center (BCC). Physicians from a variety of specialities will be involved in the management of long-term sequelae.
Methods: This article provides an overview of the treatment of severe burns and their commonest complications. Special attention is paid to initial emergency treatment (first aid) and to late complications, because physicians from multiple specialties are often involved in these phases of treatment. The data and guidelines that are summarized here were obtained through a selective Medline search and supplemented by the authors' experience in their own burn care center.
Results: Analgesia, careful fluid balance, and early intubation are important elements of the initial emergency treatment. Long-term complications of burns, such as disfiguring scars on exposed areas of skin and functionally significant contractures, often require surgical treatment. Early measures for scar care may improve the outcome.
Conclusions: The effective treatment of severe burns is interdisciplinary, involving general practitioners and emergency physicians as well as
plastic surgeons and physicians of other specialties. Knowledge of the basic principles of treatment enables physicians to care for patients with burns appropriately both in the acute setting and in the long term.
Key words: burns, plastic surgery, contractures, tissue transplantation

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3809
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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Klinik für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Handchirurgie, Zentrum für Schwerverbrannte, Universität Witten/Herdecke, Campus Köln-Merheim:
Dr. med. Spanholtz, Dr. med. Theodorou, Dr. med. Amini, Prof. Dr. med. Dr. habil. Spilker
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  • Schema nicht möglich
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 100; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0100a
    Krause, Hardy
  • Behandlung nach Entlassung
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 100; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0100b
    Menke, Henrik; Heeß, Regina
  • Epithetische Versorgung
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 100-1; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0100c
    Federspil, Pierre
  • Nutzen der Kühlung ungeklärt
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 101; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0101a
    Trupkovic, Tomislav; Hoppe, Uwe; Kleinschmidt, Stefan; Sefrin, Peter
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(6): 101-2; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0101b
    Spanholtz, Timo A.

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