ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2009Medizinische Versorgung in ländlichen Gebieten: Es ist Zeit, sich von alten Strukturen zu lösen

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Medizinische Versorgung in ländlichen Gebieten: Es ist Zeit, sich von alten Strukturen zu lösen

Dtsch Arztebl 2009; 106(38): A-1826 / B-1567 / C-1535

Schmitt-Sausen, Nora

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Gemeinsam aktiv: Gruppengymnastik als möglicher gesundheitsfördernder Ansatz für ältere Patienten im ländlichen Raum. Die Aktivität stärkt die Älteren körperlich und psychisch, im besten Fall wird der Hausarzt durch weniger Arztkontakte und Hausbesuche entlastet. Foto: Superbild
Gemeinsam aktiv: Gruppengymnastik als möglicher gesundheitsfördernder Ansatz für ältere Patienten im ländlichen Raum. Die Aktivität stärkt die Älteren körperlich und psychisch, im besten Fall wird der Hausarzt durch weniger Arztkontakte und Hausbesuche entlastet. Foto: Superbild
Die Versorgung auf dem Land ist eine Herausforderung. Dort sind Ärzte knapp, viele Patienten alt, Entfernungen groß. Akteure im Gesundheitswesen suchen Auswege – mal mehr, mal weniger im Konsens.

Der Luftkurort Waren in Mecklenburg-Vorpommern ist ein attraktives Urlauberziel an der Müritz. Weniger attraktiv ist die medizinische Versorgung in der ländlichen Region mit etwa 21 000 Einwohnern. Sie hat die gleichen Probleme wie viele andere Gegenden in Ostdeutschland: mehr ältere Patienten, weniger Ärzte, weite Wege im Krankheitsfall.

Die AOK Mecklenburg-Vorpommern hat daher in der Müritz-Region gemeinsam mit dem Pro-Mobil- Versorgungszentrum ein Pilotprojekt zur ambulanten, wohnortnahen Behandlung älterer Menschen gestartet. Unter der Koordination des ortsansässigen, geriatrisch geschulten Allgemeinmediziners Dr. med. Dieter Hotzelmann kümmert sich ein interdisziplinäres Behandlungsteam des Versorgungszentrums um betagte Patienten. Seit knapp einem Jahr arbeiten Arzt, Psychotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Sozialstationen und Pflegedienste Hand in Hand. Ein Fahrdienst holt die Patienten ab und bringt sie nach der Behandlung wieder nach Hause. Je nach persönlicher Belastbarkeit erhalten die Patienten an einem Therapietag zwei bis drei Heilanwendungen.

Das Netzwerk, das in einem Umkreis von 40 Kilometern um Waren agiert, kümmert sich vor allem um allein lebende Senioren und Ältere, die nach einer Krankheit oder einem Unfall erst wieder im Alltag zurechtkommen müssen. Auch gegen die zunehmende Vereinsamung der betagten Patienten richtet sich das Projekt, denn sie verschlimmert ihren Zustand oft noch. Ziel ist es, die Selbstständigkeit in der häuslichen Umgebung zu erhalten, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden und Gesundheit und Lebensqualität zu verbessern. 140 Patienten haben das Programm bis heute angenommen.

Friedrich-Wilhelm Bluschke, Vorstandsvorsitzender der AOK Mecklenburg-Vorpommern, hat die Initiative kürzlich in Berlin beim 1. Greifswalder Symposium zur medizinischen Versorgung im ländlichen Raum vorgestellt. Dort diskutierten Wissenschaftler, Vertreter von Krankenkassen sowie Entscheidungsträger von Kassenärztlichen Vereinigungen, Verbänden und aus der Politik gemeinsam neue Versorgungsansätze.

Bluschke beschrieb, dass die Auswirkungen der Arbeit in Waren nicht nur für das Lebensgefühl der Patienten immens seien: Der Medikamentenbedarf vieler Beteiligter sei zurückgegangen, einige Patienten hätten nach der Therapie „sogar ihren Rollator wieder weggestellt“. Darüber hinaus habe das Projekt einen weiteren Effekt: „Wir entlasten damit die Hausärzte in ihren Praxen.“ Die Müritz-Initiative läuft so erfolgreich, dass es seit einigen Wochen auch im Raum Stralsund ein solches Angebot der AOK gibt.

Beim Greifswalder Symposium kamen neben solch konkreten Modellprojekten nahezu alle Ansätze zur Sprache, die derzeit diskutiert werden, um Problemen bei der medizinischen Versorgung auf dem Land entgegenzutreten: mobile Dienstleister, Telemedizin, Medizinische Versorgungszentren.

Der Tenor der Veranstaltung, die auf Einladung der Lehrstühle für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement sowie Allgemeine Volkswirtschaftslehre und Finanzwissenschaft der Universität Greifswald zustande kam, war überraschend eindeutig: Nahezu alle Redner betonten, dass es an der Zeit sei, sich von alten Strukturen zu lösen, sich zu vernetzen und umzudenken.

Die Greifswalder Wissenschaftler verdeutlichten dies anhand von aussagekräftigem Datenmaterial. Distanzen zu überwinden, sehen sie als Grundproblem bei der Versorgung an. Prof. Dr. Steffen Fleßa betonte, dass es zwar „zahlreiche innovative Versorgungsoptionen“ wie etwa die Telemedizin gebe, die Frage sei allerdings, wer das Angebotschaos ordne. Fleßa forderte, es müsse eine zeitnahe, koordinierte Umsetzung von Projekten geben.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), vertreten durch ihre Vorstände, Dr. med Andreas Köhler und Dr. med. Carl-Heinz Müller, räumte ein, dass Strukturen und Rahmenbedingungen der Situation angepasst werden müssten. Ansätze wie etwa die Substitution von Ärzten durch Pflegekräfte seien allerdings die „falsche Lösung“, sagte Köhler. Vielmehr müsse dafür gesorgt werden, dass der Arzt zum Patienten komme.

„Wir könnten weiter sein“
Dr. rer. pol. Rudolf Kösters, Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), stellte sich gegen die zuweilen geäußerte Forderung, Krankenhäuser unter 400 Betten zu schließen. Dies hätte für die medizinische Versorgung gravierende negative Auswirkungen.

Die Beiträge und Forderungen der Referenten wurden überwiegend konstruktiv diskutiert, zumal es viel Selbstkritisches zu hören gab. So befand AOK-Chef Bluschke: „Wir wissen das alles schon lange. Vielleicht hätten wir schon viel, viel weiter sein können.“

Allerdings zeigte sich auch, dass noch einige Hürden genommen werden müssen, um andere Versorgungsstrukturen auf den Weg zu bringen. Das gilt insbesondere bei der Frage nach dem Einsatz von speziell ausgebildeten Krankenschwestern oder Medizinischen Fachangestellten, die in unterversorgten Regionen den Hausarzt entlasten sollen.

So stoßen neben der möglichen Substitution ärztlicher Leistungen zu hohe Anforderungen an Assistenzkräfte auf Kritik. Das gilt zum Beispiel für das vom Institut für Community Medicine der Universität Greifswald entwickelte Konzept AGnES (arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte, systemische Intervention). Das Greifswalder Modell sieht vor, dass die Medizinischen Fachangestellten vor Einsätzen ein Curriculum mit etwa 600 Stunden absolviert haben müssen.

Dies sieht vor allem die Kassenärztliche Bundesvereinigung kritisch: „Wir brauchen AGnES schon heute, und wir brauchen sie breit“, sagte KBV-Vize Müller. Die Helferinnen müssten schnell an die neuen Aufgaben herangeführt werden. Auch an anderer Stelle kritisierte Müller, die Forderung der Wissenschaftler nach Evalution: „Während uns die Ärzte weglaufen, können wir nicht evaluieren.“

Dass eine Überprüfung der Modelle grundsätzlich wichtig sei, um wirkungsvolle Lösungen für die Praxis zu erarbeiten, betonte jedoch vor allem der Greifswalder Wissenschaftler Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann: „Es wird viel vorgeschlagen, aber nicht belegt. Wir brauchen aber verlässliche Daten.“ Bislang könne noch zu wenig Versorgungsforschung betrieben werden, weil die notwendigen Daten nicht vorlägen.

Hoffmann appellierte an die Ärzteschaft, Misstrauen zu überwinden und die Forschung zu unterstützen: „Wenn Sie nicht mitmachen, machen die Konzepte andere. Und das will keiner.“ Gleichzeitig lobte der Greifswalder die Fortschritte: „Die KVen reden mit den Kassen, Wissenschaftler mit Ökonomen. Das war nicht immer so.“

Kritik: Falscher Nachwuchs
Ganz ohne Provokationen kam auch dieses Symposium nicht aus. „Sie züchten sich primär Wissenschaftler heran, aber keine Ärzte“, monierte Dr. med. Wolfgang Eckert, Vorstandsvorsitzender der KV Mecklenburg-Vorpommern. Die Zulassungsbeschränkungen zum Medizinstudium seien viel zu hoch. DKG-Chef Kösters teilte diese Ansicht. „Das Auswahlverfahren für das Studium muss endlich verändert werden“, sagte er vor dem Hintergrund des Ärztemangels in Deutschland. Auch die Reduktion der Studienkapazitäten im Jahr 2002 bezeichnete Kösters als Fehler.
Nora Schmitt-Sausen
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