ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2009ICF in der Ärztlichen Arbeit: Mehr als eine neue Klassifikation

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ICF in der Ärztlichen Arbeit: Mehr als eine neue Klassifikation

Deventer, Angela; Ewert, Thomas

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Wie kommt der Patient im Alltag zurecht? Diese Frage ist bei Multimorbiden viel entscheidender als der Blick auf einzelne Diagnosen. Foto: Becker & Bredel
Wie kommt der Patient im Alltag zurecht? Diese Frage ist bei Multimorbiden viel entscheidender als der Blick auf einzelne Diagnosen. Foto: Becker & Bredel
Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ist kein Diagnosenkatalog. Vielmehr spiegelt sich in ihr eine ganzheitliche Sicht auf Erkrankungen wider.

Weiten Teilen der deutschen Ärzteschaft ist die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) noch unbekannt. Doch in den Alltag vieler niedergelassener Vertragsärzte sowie der Ärzte in Rehabilitationseinrichtungen und beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen hat sie bereits Einzug gehalten. Die seit 2006 gültige Regelung zur Verordnung von Rehabilitationsleistungen zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) mit dem Formular Muster 61 beruht vollständig auf den Prinzipien der ICF. Sie erfordert eine teilhabeorientierte, bio-psycho-soziale Beurteilung durch den Arzt, um einen Patienten in seiner konkreten Lebenswirklichkeit so gut wie möglich zu erfassen. Dies betrifft die körperlichen Schädigungen sowie die Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe genauso wie die Lebensumstände.

So haben zum Beispiel die Behandlung und die Rehabilitation einer 74-jährigen Patientin mit Polyarthrose und schon vorhandenen Endoprothesen nicht das Ziel, ihre Arthrose zu verringern. Vielmehr soll die Therapie es der Patientin ermöglichen, sich so lange wie möglich selbstständig in ihrer eigenen Wohnung mit ihrem 81-jährigen Ehemann zu versorgen. Pflegebedürftigkeit soll, solange es geht, vermieden werden. Um diese Ziele zu erreichen, werden unter anderem Physiotherapie, Schmerztherapie, Sporttherapie, Sozialberatung, psychologische Interventionen und Ergotherapie im Rahmen einer multimodalen Rehabilitation eingesetzt.

Die niedergelassenen Ärzte, vor allem die Hausärzte, erleben in ihrer Arbeit den demografischen Wandel und die Zunahme chronischer Erkrankungen hautnah. Da in einer alternden Gesellschaft nicht mehr die Heilung alleiniges Ziel medizinischen Handelns ist, verlagert sich die Behandlung mehr und mehr auf Reintegration, Kompensation, Adaptation und die Erhaltung der Teilhabe. Teilhabe fördern kann auch bedeuten, dass bestimmte Aktivitäten mit technischer oder personeller Hilfe, zum Beispiel Rollstuhl oder Pflegekraft, möglich sind.

Nach langjähriger internationaler Vorarbeit verabschiedete die Generalversammlung der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) im Mai 2001 die ICF. Seit Oktober 2005 liegt eine deutschsprachige Version vor, die man auf der Website des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) kostenlos herunterladen kann (www.dimdi.de). Die ICF bezeichnet jede Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit als Behinderung. Dieser Begriff ist sehr umfassend und unterscheidet sich deutlich von den bisherigen Definitionen von Behinderung in Deutschland. Er kann somit den Problemen von Menschen mit körperlichen, seelischen und geistigen Behinderungen besser gerecht werden.

Die ICF setzt mit ihrem bio-psycho-sozialen Modell von Gesundheit und Behinderung folgende Komponenten zueinander in Beziehung:
Körperfunktionen
Körperstrukturen
Aktivitäten und Teilhabe
Kontextfaktoren.

Eine Aktivität ist nach ICF die Durchführung einer Aufgabe oder einer Handlung. Teilhabe ist definiert als das Einbezogensein in eine Lebenssituation. Die Teilhabe ist beeinträchtigt, wenn Menschen im Hinblick auf Fortbewegung, interpersonelles Verhalten, Kommunikation, Haushaltsführung, Bewältigung von psychischen und sozialen Belastungen oder Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben eingeschränkt sind. Im Unterschied zur Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) kennt die ICF Schweregrade in der Ausprägung eines Problems: von null für unerheblich bis vier für komplett.

Wie relevant diese Beeinträchtigungen sind, entscheidet sich aber erst in der konkreten Lebenssituation des Betroffenen, die durch die Kontextfaktoren geprägt ist. Es gibt personenbezogene Kontextfaktoren, das sind Eigenschaften wie etwa das Alter, und es gibt umweltbezogene Faktoren.

Faktoren können fördernd sein, aber auch als Barriere wirken. Fördernd kann zum Beispiel die Unterstützung durch Eltern oder Ehepartner sein oder die Bereitschaft des Arbeitgebers zu einer stufenweisen Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit an einem angepassten Arbeitsplatz. Als Barriere kommen eine schlechte Anbindung an den öffentlichen Nahverkehr oder das Wohnen im dritten Stock eines Hauses ohne Fahrstuhl infrage.

Erhaltene Fähigkeiten und Teilhabe im Fokus
Erfahrungen aus Rehabilitationskliniken, der Behindertenhilfe und aus der vertragsärztlichen Praxis zeigen, dass relevante Informationen über die körperlichen, geistigen, psychischen und sozialen Probleme, die im Zusammenhang mit einer Krankheit oder Behinderung stehen, mithilfe der ICF gut abgebildet werden können.

Der Schwerpunkt der Umsetzung der ICF liegt aber derzeit nicht in der Anwendung als Klassifikation, sondern in ihrer Bedeutung als Konzeption und Modell. In Deutschland hat schon ein beachtlicher Teil der niedergelassenen Ärzte einen Qualifikationskurs nach der Rehabilitationsrichtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses absolviert und eine Einführung in die ICF erhalten. Das liegt sicherlich unter anderem daran, dass Vertragsärzte ohne eine entsprechende Qualifikation keine Rehabilitation zulasten der GKV mit dem Muster 61 verordnen dürfen. Bei aller Kritik an dem Verordnungsprozess und an der Vergütung, die der Arzt für das Ausfüllens des vierseitigen Formulars erhält, muss man sagen: In der ICF-basierten Verordnung von Rehabilitation liegt auch eine Chance. Für den Patienten ermöglicht sie eine individuelle Gewichtung der Behandlungsziele. Im Verbund mit anderen Ärzten und Therapeuten kann man auf Ziele besser hinarbeiten und so die Teilhabe des Patienten fördern.
Nicht nur in Kliniken und Praxen wird die ICF in der praktischen Arbeit genutzt, sondern auch in anderen Zusammenhängen, zum Beispiel von Wohlfahrtsverbänden wie dem Diakonischen Werk oder der Caritas, in der Suchtkrankenhilfe und bei vielen anderen Trägern sozialer Arbeit. Die Anwendungsgebiete sind vielfältig. Dazu zählen unter anderem die neurologische Frühförderung von Kindern, Mutter/Vater-Kind-Rehabilitation und die berufliche Teilhabe von körperlich oder geistig behinderten Menschen. Eine Übersicht über alle laufenden ICF-Projekte befindet sich auf der Homepage des DIMDI.

Die ICF ist mehr als ein dickes Buch, vergleichbar dem internationale Diagnosenkatalog ICD. Die ICF folgt einem anderen Grundsatz, denn in ihr werden keine Diagnosen beschrieben, sondern Funktionsstörungen. Es handelt sich nicht um eine weitere Pflichtverschlüsselung, sondern die ICF kann eine Arbeitserleichterung darstellen. Der Niedergelassene oder der Arzt in einer Rehabilitationsabteilung kann sich die für seinen Bereich relevanten Teile heraussuchen. So kann er sich ein einfaches, aber recht genaues individuelles Bild von den Behinderungen des Patienten machen, die zu Einschränkungen in der Teilhabe geführt haben. Solche Kurzlisten kann sich jeder individuell erstellen. Man kann aber ebenfalls auf bestehende Listen zurückgreifen. Häufig genutzt werden die ICF Core Sets, die von der ICF Research Branch Deutschland in Kooperation mit der Welt­gesund­heits­organi­sation entwickelt wurden. Solche Sets sind bereits zu verschiedenen Erkrankungen verfügbar, wie etwa zur koronaren Herzerkrankung, zu lumbalen Rückenschmerzen, Diabetes, Arthrose und Depression. Darüber hinaus gibt es auch ICF Core Sets für die Frührehabilitation.

Behandlungsziele festlegen, Erfolge überprüfen
Ein Beispiel: Das ICF Core Set „Lumbale Rückenschmerzen“ erfasst weit mehr Aspekte als ein rein orthopädischer Untersuchungsbefund. Es geht um Aktivitäten, die im Alltag über Arbeitsfähigkeit und Teilhabe entscheiden. Der Arzt dokumentiert die Angaben des Patienten dazu, wie lange er sitzen, stehen oder Auto fahren kann. Erfragt wird darüber hinaus, ob der Schmerz die Nachtruhe stört und ob sich der Patient bücken oder Haushaltsarbeiten erledigen kann.

Dazu folgendes Fallbeispiel: Herr M., 61 Jahre alt, ehemaliger Ingenieur eines Baukonzerns, seit eineinhalb Jahren im Ruhestand, körperlich eigentlich fit, keine internistischen Begleiterkrankungen, wurde vor einem Jahr wegen eines Bandscheibenvorfalls operiert. Bis auf eine leichte Gefühlsminderung im Großzehbereich bestehen keine Ausfälle. Drei Monate nach der OP treten diffuse tiefe Kreuzschmerzen auf, eine Bildgebung zeigte dafür kein infrage kommendes Korrelat. Bis zur Operation joggte er regelmäßig, reiste gerne und hatte gerade seinen ersten Auslandseinsatz ehrenamtlich für den Senior-Experten-Service in Kenia zum Aufbau einer einheimischen Baufirma hinter sich. Seine Frau sorgt sich sehr um ihn und meint, dass er sich ständig überfordere und mehr ruhen müsse. Herr M. ist auch ehrenamtlich für die Handwerkskammer tätig und berät Firmengründer sowohl theoretisch als auch praktisch vor Ort. Er ist nun nicht mehr ausreichend mobil, weil er wegen der Schmerzen nicht länger als eine halbe Stunde im Auto sitzen kann. Er hat zunehmende Ängste, dass er seine Pläne als Rentner nicht mehr verwirklichen kann und vom praktischen Leben abgeschnitten wird. Krankengymnastik hat ihm bislang nicht geholfen. Er grübelt viel und schläft schlecht. Sein Hausarzt hat ihm zu einer stationären Rehabilitation geraten und eine orthopädische Rehabilitation beantragt.

In der Rehaklinik wird unter Zuhilfenahme des ICF Core Sets „lumbale Rückenschmerzen“ individuell ein Profil von ICF-Kategorien für ihn erstellt. Es gibt einen Befund bei der Aufnahme und einen drei Wochen später (Tabelle). Schwerpunktmäßig wurden im vorliegenden Fall die Folgen einer angstgesteuerten Fehlschonhaltung durch eine intensive Bewegungstherapie behandelt, ergänzt durch psychologische Beratung. Der Hausarzt hatte erkannt, dass der Patient außerhalb des Einflussbereichs seiner überfürsorglichen und ängstlichen Ehefrau behandelt werden muss. Ziele sind die Wiederherstellung des Vertrauens in die eigenen Fähigkeiten und die psychische Überwindung des Schocks durch den schicksalhaft erlebten Bandscheibenvorfall und die Operation.

Der Vorteil einer solchen Darstellung liegt in der universellen Sprache der ICF. Mit zunehmender Verbreitung können die Informationen künftig zwischen verschiedenen Leistungserbringern übermittelt werden. Der Hausarzt ist mit einem Blick in der Lage, den Erfolg der Rehabilitation zu erfassen. Darüber hinaus sieht er, an welchen Punkten seine Nachbehandlung ansetzen kann: Bei Herrn M. würde der Arzt zum Beispiel Rehabilitationssport verordnen oder ein gutes, wohnortnahes Fitnessstudio sowie einen ergonomischen Autositz empfehlen. Zudem sollte er Herrn M. darin bestärken, sein ehrenamtliches Engagement fortzusetzen, und gegebenenfalls die Ehefrau beruhigen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(38): A 1832–5

Anschrift für die Verfasser
Angela Deventer
Niedergelassene Fachärztin für Physikalische
und Rehabilitative Medizin
Lerchenfeld 14, 22081 Hamburg
E-Mail: k.deventer@web.de
@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3809

Praxiszentrum Rehabilitation Hamburg, Vorsitzende des Berufsverbandes der Rehabilitationsärzte Deutschlands: Deventer
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinik und Poliklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation: Dr. rer. biol. hum. Ewert
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1.
Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/endfassung/
2.
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR): ICF-Praxisleitfaden, Trägerübergreifender Leitfaden für die praktische Anwendung der ICF beim Zugang zur Rehabilitation.
http://www.bar-frankfurt.de/upload/ICF1.72dpi_422.pdf
3.
Sozialmedizinische Expertengruppe „Leistungsbeurteilung – Teilhabe“ der MDK-Gemeinschaft beim MDK Niedersachsen: Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation des medizinischen Dienstes der der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) 2005. 2).pdf">
http://www.mds-ev.de/media/pdf/RL_VorsorgeReha_2005(2).pdf
4.
Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Richtlinien des gemeinsamen Bundes­aus­schusses über Leistungen zur Rehabilitation nach § 92 SGB V (Rehabilitationsrichtlinie).
http://www.g-ba.de/downloads/62–492–340/RL-Reha-2009– 01–22.pdf
5.
Leistner K, Beyer HM: Rehabilitation in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV).Antragsverfahren unter besonderer Berücksichtigung der ICF. Landsberg, Lech: Ecomed Verlag Medizin 2005.
6.
Schuntermann, MF: Einführung in die ICF.Grundkurs – Übungen – Offene Fragen. Landsberg, Lech: Ecomed Verlag Medizin 2005.
7.
Meyer, AH: Kodieren mit der ICF: Klassifizieren oder Abklassifizieren? Potenzen und Probleme der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Heidelberg: Universitätsverlag Winter 2004.
8.
Rentsch, HP, Bucher, PO: ICF in der Rehabilitation. Die praktische Anwendung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit im Rehabilitationsalltag. Idstein: Schulz-Kirchner Verlag 2005.
9.
ICF Research Branch of WHO Collaborating Center for the Family of International Classifications at the German Institute of Medical Documentation and Information (DIMDI), Ludwig-Maximilian-University Muenchen, www.icf-research-branch.org
10.
Ewert T, Freudenstein R, Stucki G: Die ICF in der Sozialmedizin. Gesundheitswesen. 2008; 70: 600–16. MEDLINE
11.
Ewert T, Stucki G: Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Einsatzmöglichkeiten in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 2007; 50: 953–961. MEDLINE
12.
Cieza A. Stucki G: The International Classification of Functioning Disability and Health: its development process and content validity. Eur J Phys Med Rehabil 2008; 44: 303–13. MEDLINE
13.
Rauch A. Cieza A. Stucki G: How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. Eur J Phys Med Rehabil 2008; 44: 329–42. MEDLINE
14.
Stucki G, Kostanjsek N, Ustun B, Cieza A: ICF-based classification and measurement of functioning. Eur J Phys Med Rehabil 2008; 44: 315–28. MEDLINE
15.
Beauftragte der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen; Definition Behinderung
http://www.behindertenbeauftragte.de/cln_091/nn_1040644/ DE/Soziales/RehabilitationundTeilhabe/Behinderung/Behinderung__node. html?__nnn=true
16.
Beispiele aus dem praktischen Anwenderkreis:
http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icf/icf-projekte.html
1. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/endfassung/
2. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR): ICF-Praxisleitfaden, Trägerübergreifender Leitfaden für die praktische Anwendung der ICF beim Zugang zur Rehabilitation.
http://www.bar-frankfurt.de/upload/ICF1.72dpi_422.pdf
3. Sozialmedizinische Expertengruppe „Leistungsbeurteilung – Teilhabe“ der MDK-Gemeinschaft beim MDK Niedersachsen: Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation des medizinischen Dienstes der der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) 2005.
http://www.mds-ev.de/media/pdf/RL_VorsorgeReha_2005(2).pdf
4. Gemeinsamer Bundes­aus­schuss: Richtlinien des gemeinsamen Bundes­aus­schusses über Leistungen zur Rehabilitation nach § 92 SGB V (Rehabilitationsrichtlinie).
http://www.g-ba.de/downloads/62–492–340/RL-Reha-2009– 01–22.pdf
5. Leistner K, Beyer HM: Rehabilitation in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV).Antragsverfahren unter besonderer Berücksichtigung der ICF. Landsberg, Lech: Ecomed Verlag Medizin 2005.
6. Schuntermann, MF: Einführung in die ICF.Grundkurs – Übungen – Offene Fragen. Landsberg, Lech: Ecomed Verlag Medizin 2005.
7. Meyer, AH: Kodieren mit der ICF: Klassifizieren oder Abklassifizieren? Potenzen und Probleme der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Heidelberg: Universitätsverlag Winter 2004.
8. Rentsch, HP, Bucher, PO: ICF in der Rehabilitation. Die praktische Anwendung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit im Rehabilitationsalltag. Idstein: Schulz-Kirchner Verlag 2005.
9. ICF Research Branch of WHO Collaborating Center for the Family of International Classifications at the German Institute of Medical Documentation and Information (DIMDI), Ludwig-Maximilian-University Muenchen, www.icf-research-branch.org
10. Ewert T, Freudenstein R, Stucki G: Die ICF in der Sozialmedizin. Gesundheitswesen. 2008; 70: 600–16. MEDLINE
11. Ewert T, Stucki G: Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Einsatzmöglichkeiten in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 2007; 50: 953–961. MEDLINE
12. Cieza A. Stucki G: The International Classification of Functioning Disability and Health: its development process and content validity. Eur J Phys Med Rehabil 2008; 44: 303–13. MEDLINE
13. Rauch A. Cieza A. Stucki G: How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. Eur J Phys Med Rehabil 2008; 44: 329–42. MEDLINE
14. Stucki G, Kostanjsek N, Ustun B, Cieza A: ICF-based classification and measurement of functioning. Eur J Phys Med Rehabil 2008; 44: 315–28. MEDLINE
15. Beauftragte der Bundesregierung für die Belange behinderter Menschen; Definition Behinderung
http://www.behindertenbeauftragte.de/cln_091/nn_1040644/ DE/Soziales/RehabilitationundTeilhabe/Behinderung/Behinderung__node. html?__nnn=true
16. Beispiele aus dem praktischen Anwenderkreis:
http://www.dimdi.de/static/de/klassi/icf/icf-projekte.html

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