ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2009Gesundheitswesen: Widerspruch
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Schon die in der Überschrift enthaltene Prämisse darf nicht unwidersprochen bleiben: Auch unter Wettbewerbsbedingungen muss kein Patient aus ökonomischen Gründen abgewiesen werden. Unter Wettbewerbsbedingungen rechnet sich definitionsgemäß alles; es ist nur eine Sache des Preises. In einem – politisch gewollten – „Festpreissystem“ wie dem unseren kann es allerdings in der Akutversorgung wie in der Reha kaum Wettbewerb geben – schon gar nicht, wenn auch die Kehrseite der Medaille, hier also die Qualität der Behandlung – wie heute nahezu unbekannt bleibt.

Da die „Festpreise“ zumindest in der stationären Akutversorgung auf gemittelten Istkosten (einer Mehrzahl von Kalkulationshäusern) beruhen, sollten sie normalerweise überall auskömmlich sein. (Eine Ausnahme könnten kleine Landkrankenhäuser sein, die nicht auf ein auskömmliches Mengengerüst an Fällen kommen). Dass es einer Reihe von Krankenhäusern trotzdem gelingt, für die gleiche G-DRG höhere Kosten zu verursachen, kann im Regelfall nicht als Begründung dafür herhalten, entsprechend mehr Geld zu fordern. So tickt „Wettbewerb“ schon gar nicht!

Der Autor, ein Rehabilitationsmediziner, spricht neben „positiven“ auch von „schädlichen Nebenfolgen von Privatisierung und Wettbewerb“. Als „Kehrseite des Wettbewerbs“ glaubt er erkannt zu haben: „Alle Anbieter konzentrieren sich auf die einträglichen Felder, und diese ziehen weitere Investoren an, die Renditen erzielen wollen. Was sich nicht rechnet, findet nicht statt“ . . . Das ist – mit Verlaub – ökonomischer Unfug, auch wenn man es immer wieder hört! Wo auch immer in der Welt einigermaßen offener Wettbewerb herrscht, ist das Gegenteil der Fall: Es gibt nicht, was es nicht gibt! Erst Eingriffe in den Wettbewerb – und sei es durch fehlende „Waffengleichheit“ bei der Information – führen zu Wettbewerbsverzerrungen. Bei kostendeckend festen „Fallpreisen“ wie bei den G-DRGs kann es keine mehr oder weniger auskömmlichen Fälle geben. Die reflexartige Gegenbehauptung eines angeblich „unterschiedlichen Patientenguts“ im eigenen Hause konnte schon früher nie belegt werden, als es noch ein Kostendeckungsprinzip und Tagessätze gab, die schon damals manchem trotzdem nicht ausreichten . . .

Jeder – ob nun öffentlicher, freigemeinnütziger oder privater – Krankenhausträger sollte es sich zweimal überlegen, mit einer minderen Qualität, also suboptimalen Behandlungsergebnissen und/oder unzufriedenen Patienten, wissentlich seine langfristige Geschäftsgrundlage zu gefährden. Das wäre extrem unklug. Wenn er gar das seiner Klinik von den Krankenkassen in gewisser Weise zweckgebunden überlassene Geld in die eigenen Taschen steckte, statt es zur Wiederherstellung der Gesundheit und Genesung der Patienten einzusetzen, machte er sich sogar strafbar.

Also verbleibt der potenzielle (oder oft durchaus reale) Konflikt zwischen Krankenhausträger und dessen Geschäftsführung und dem leitendem Arzt. Dazu ist zunächst einmal festzuhalten: Nicht der Arzt – wie auch immer dessen Innenverhältnis vertraglich im Einzelnen geregelt sein mag –, sondern das Krankenhaus hat einen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Das Krankenhaus erfüllt einen Vertrag mit der Krankenkasse des Patienten. Der Autor irrt gewaltig, wenn er schreibt: „In der Klinik wird die Balance dadurch gestört, dass die Leistung zwischen Arzt und Patient erbracht und die Gegenleistung zwischen der Verwaltung und der Kran­ken­ver­siche­rung geregelt wird.“ Die Klinik bedient sich dabei des Sachverstands und der Leistungen ihrer Beschäftigten, also allen voran der Ärzte! Eine kluge Geschäftsführung wird sich allerdings hüten, dabei auch nur den Eindruck zu erwecken, an der ärztlichen Autonomie zu kratzen . . .
Prof. Dr. Rolf Hildebrand, Nestorstraße 11, 10709 Berlin
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