THEMEN DER ZEIT

Megastädte: Neue Risiken für die Gesundheit

Dtsch Arztebl 2009; 106(39): A-1877 / B-1609 / C-1577

Bork, Tabea; Butsch, Carsten; Kraas, Frauke; Kroll, Mareike

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Foto: Frauke Kraas
Foto: Frauke Kraas
In den Entwicklungs- und Schwellenländern leben die Menschen zunehmend in den Städten. Durch das starke Wachstum der Bevölkerung entstehen dort neue Gesundheitsprobleme und Versorgungsdefizite.

Durch den weltweit stattfindenden Urbanisierungsprozess werden Megastädte als Knotenpunkte und als Steuerzentralen der Globalisierung immer wichtiger. Bis zum Zweiten Weltkrieg konzentrierte sich die Verstädterung vor allem auf industralisierte Staaten. Bedingt durch ein starkes Bevölkerungswachstum, eine intensivierte Industrialisierung und Globalisierungsprozesse sowie die Anziehungskraft von ökonomisch prosperierenden Städten und Landflucht wachsen seitdem auch in den Schwellen- und Entwicklungsländern die Städte rasant. Dies verändert die betroffenen Gesellschaften tief greifend, auch weil urbane Ökonomien zunehmend in Globalisierungsprozesse, internationale Arbeitsteilungen und internationale Wirtschaftsverflechtungen eingebunden werden. Besonders in Asien haben – unter anderem durch die Entfaltung der Marktwirtschaft in Staaten wie China, Indien oder Vietnam – rapide Verstädterungsprozesse eingesetzt. Dadurch benötigen Millionen von Menschen eine Unterkunft, eine Infrastruktur und einen sicheren Zugang zu Nahrung, Wasser und Energie.

Weltweit stieg der Anteil der in Städten lebenden Bevölkerung an der Gesamtbevölkerung zwischen 1950 und 2000 von 30 auf 47 Prozent. Im Jahr 2010 werden es voraussichtlich 57 Prozent sein. In den Industrieländern lebten 1990 schon fast drei Viertel der Bevölkerung – circa 880 Millionen Menschen – in Städten. Der Anteil ist in den Entwicklungs- und Schwellenländern mit 37 Prozent zwar deutlich geringer, jedoch sind dies annähernd 1,4 Milliarden Menschen. Hochrechnungen gehen davon aus, dass in den nächsten 15 Jahren die Urbanisierungsquote in den Industrieländern nur wenig zunehmen wird. In den Entwicklungs- und Schwellenländern erwartet man hingegen einen enormen Anstieg: Geschätzte 57 Prozent der Gesamtbevölkerung werden dort 2025 in Städten leben – mehr als 3,8 Milliarden Menschen. Die Städte der Entwicklungs- und Schwellenländer müssen zwischen 2000 und 2030 fast das gesamte Wachstum der Weltbevölkerung aufnehmen, das heißt zusätzlich rund zwei Milliarden Menschen.

Mehr als die Hälfte der Weltbevölkerung konzentriert sich in Städten mit weniger als 500 000 Einwohnern. Am augenfälligsten ist jedoch die steigende Zahl der Megastädte. Als Megastadt bezeichnet man eine Metropole, in der – je nach Definition – mehr als fünf, acht oder zehn Millionen Menschen leben. Dies kann eine einzelne Stadt sein, aber auch eine sogenannte polyzentrische Agglomeration, wie das Rhein-Ruhr-Gebiet oder das Perlflussdelta in Südchina. In den 1950er-Jahren hatten in den Ländern des Südens nur vier Städte mehr als fünf Millionen Einwohner. 1985 waren es bereits 28 und 1990 sogar 35 Städte. Für das Jahr 2010 geht man von weltweit 53 Megastädten mit mehr als fünf Millionen Einwohnern aus. Zwei Drittel davon befinden sich zurzeit in Entwicklungs- und Schwellenländern, die meisten in Ost- und Südasien (1). In einigen Megastädten – zum Beispiel Mexiko-Stadt, São Paulo, Seoul, Mumbai (Bombay), Jakarta und Teheran – verdreifachte sich die Bevölkerungszahl zwischen 1970 und 2000; Dhaka in Bangladesch wuchs zum Beispiel von 1,5 Millionen Einwohnern im Jahr 1970 auf circa 13 Millionen im Jahr 2008.

Megastädte unterliegen einerseits vielfältigen globalen ökologischen und sozioökonomisch-politischen Prozessen. Andererseits beeinflussen sie den globalen Wandel durch ihre rasante Entwicklung massiv mit (2): Dazu zählen der globale Klimawandel ebenso wie die wirtschaftliche Globalisierung oder soziale Segregationsprozesse. In diesem Zusammenhang werden Megastädte meist als Risikogebiete betrachtet: Durch Umweltverschmutzung, Überlastungserscheinungen, Ressourcenverbrauch, Naturgefahren oder durch Risiken, die Menschen (mit-)verursachen, wie Wasserknappheit, Wirtschaftskrisen, ethnisch-religiöse Auseinandersetzungen et cetera, bedrohen sie megaurbane wie nationale Ökonomien und Gesellschaften. Doch auch die Entwicklungschancen als globale Knotenpunkte sollten beachtet werden: Das große Finanz- kapital und die vielen Arbeitskräfte sowie breit vernetzte und interagierende Akteure bieten ein erhebliches Potenzial. Einerseits nehmen Megastädte eine Vorreiterrolle in der Entwicklung nachhaltiger Lösungen ein: Zum Beispiel können durch den geringeren Flächenverbrauch Ressourcen effizienter genutzt werden und durch eine Verbesserung der Bildungs- und Gesundheitsfürsorge mehr Menschen erreicht werden. Darüber hinaus lassen sich technische Innovationen in Megastädten rentabler verwirklichen und effizienter in vorhandene Strukturen integrieren (zum Beispiel Transportsysteme, Leitungsnetze, Prozessinnovationen).

Privates Krankenhaus in Pune, Indien: Private Leistungserbringer, teilweise auf inter nationalem Niveau, werden für die Versorgung in Indien immer wichtiger. Foto: Carsten Butsch
Privates Krankenhaus in Pune, Indien: Private Leistungserbringer, teilweise auf inter nationalem Niveau, werden für die Versorgung in Indien immer wichtiger. Foto: Carsten Butsch
Folgen der Urbanisierung für die Gesundheit
Bereits während der frühen Industrialisierung mit ihren rasanten Urbanisierungsprozessen entwickelten sich in Europa und den USA erhebliche gesundheitliche Ungleichheiten zwischen ländlichen und städtischen Lebensräumen. So wiesen die Städte des Deutschen Reiches Ende des 19. Jahrhunderts eine weitaus höhere Kindersterblichkeit auf als die ländlichen Gebiete Preußens (3). Zudem förderten die industrielle Luft- und Wasserverschmutzung und vor allem die unzureichende Hygiene Epidemien in den boomenden Städten. Beispiel hierfür sind die zahlreichen Choleraausbrüche in europäischen Großstädten in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts. Dies zeigt, wie anfällig städtische Räume für Gesundheitsprobleme sind. Dem „urbanen Fluch“ (urban penalty) begegnete man in den Industrieländern zu Beginn des letzten Jahrhunderts vor allem, indem die sanitären und hygienischen Verhältnisse verbessert wurden, aber auch mit Verwaltungsvorschriften, Aufklärungs- und Bildungskampagnen (3).

Aus drei Gründen interessiert sich die Forschung heute erneut für die (mega-)urbane Gesundheit:

● Die räumlichen und zeitlichen Dimensionen und Reichweiten der weltweiten Urbanisierung verändern sich. Vor allem in Asien werden urbane Räume zunehmend zur gesundheitsbestimmenden Lebensumwelt (4, 5). Immer mehr Menschen leben in immer größeren und sich immer schneller verändernden Städten. Diese beeinflussen das Umland mit ihrer komplexer werdenden Ressourcensicherung und ihren immer größeren Reichweiten. Städtische Umwelten sind zwar nicht per se gesundheitsfördernd oder -schädigend (6), aber es wirken doch besonders in Megastädten der Entwicklungs- und Schwellenländer tief greifende physische und anthropogene Stressfaktoren. Dazu zählen Luft-, Wasser- und Bodenverschmutzung, Lärmbelastung, aber auch sozioökonomische Unterschiede und Konflikte, Armut, Anonymität und soziale Vernachlässigung. Sie können infektiöse und chronische sowie psychosomatische und mentale Krankheiten verursachen oder verstärken.

● Innerhalb des Sozialgefüges der Städte kann es zu sehr kurzfristigen, lokalen und teilweise auf einzelne soziale Gruppen begrenzte Veränderungen kommen. Diese betreffen die Strukturen, Rahmenbedingungen und Akteure der weltweiten Urbanisierungsprozesse und deren Einfluss auf unterschiedliche Bevölkerungsgruppen. So entstehen komplexe, kleinräumige und vielfältige Wechselwirkungen zwischen Stadtstrukturen und -funktionen mit physischen und sozialen Umweltfaktoren und urbanen Landnutzungsmustern. Wohn- und Industrieflächen befinden sich dadurch oft mosaikartig in direkter Nachbarschaft, unterschiedliche Einkommens- und ethnische Gruppen – teils global arbeitend, teils nur lokal vernetzt – leben auf engstem Raum zusammen. Auch gesundheitsbestimmende Faktoren, wie Nahrungsversorgung, Wohn- und Umweltqualität sowie Arbeitsbedingungen, werden heterogener. In den Megastädten bilden sich so durch Fragmentierung der Gesellschaft zahlreiche parallel existierende epidemiologische Profile einzelner Bevölkerungsgruppen aus.

● Vor dem Hintergrund der Dynamik und Diversifizierung der urbanen Expansion wird es immer komplexer, Gesundheitsdienstleistungen bereitzustellen oder in Anspruch zu nehmen. Die angebotenen Gesundheitsdienstleistungen sind aufgrund der hohen Konzentration von Bevölkerung, Bildungs- und Ausbildungseinrichtungen zwar besser als in kleineren Städten oder im ländlichen Raum, dies garantiert aber nicht jedem Einwohner einen adäquaten Zugang hierzu. Dieser wird vielmehr durch gesundheitssystemische Rahmenbedingungen bestimmt: Auf staatlicher Ebene wird geregelt, wie Gesundheitsversorgung finanziert wird, welcher Zugang besteht, wer welche Ressourcen bereitstellt und welche Aufgabenteilung zwischen verschiedenen Leistungserbringern erfolgt (6). In Megastädten der Entwicklungs- und Schwellenländer entstehen dabei häufig parallel öffentliche und private Gesundheitssektoren. Vielfach sind bei privaten Anbietern der rechtliche Status unklar sowie Ausbildungs- und Qualitätsstandards oder aufgrund fehlender Rahmenregelungen, Finanzmittel und Kontrollroutinen zumindest zweifelhaft (8). Auch erschweren Klientel- und Korruptionsbeziehungen sowie mangelnde öffentliche Information und Partizipation, dass sich sozialverträgliche und leistungsgerechte Steuerungsstrukturen entwickeln.

Bei der Megaurbanisierung in den verschiedenen Entwicklungs- und Schwellenländern beobachtet man neben ähnlichen Trends auch wesentliche Unterschiede. Diese entstehen vor allem durch unterschiedliche sozioökonomische und politische (gesundheitspolitische, umweltpolitische und andere) Rahmenbedingungen. Im Folgenden soll dies anhand von Fallstudien zweier Megastädte, Guangzhou in China und Pune in Indien, verdeutlicht werden.

Guangzhou, China: Reformen mit unklarem Ergebnis
Durch den rasanten wirtschaftlichen und sozialen Wandel seit der ökonomischen Öffnung Chinas im Jahr 1978 brachen die Finanzierungs- und Versorgungsstrukturen des dortigen Gesundheitssystems zusammen. Deshalb wurde seither eine Vielzahl nationaler, regionaler und lokaler Reformen und Reformexperimente mit dem Hauptziel eines kostendeckenden Betriebs der Gesundheitseinrichtungen eingeleitet (8).

Das Gesundheitssystem von Guangzhou, der „Fabrik der Welt“, weist heute ein unreglementiertes und fragmentiertes Nebeneinander von Anbietern verschiedenster Qualität auf. Eine effiziente Kontrolle und ein stringentes Management gibt es nicht. Gründe dafür sind vor allem eine Dezentralisierung bei gleichzeitigem Personalmangel, fehlendes Know-how auf den unteren Verwaltungsebenen und die weitverbreitete Korruption. Infolge von Privatisierung (10) entwickelte sich ein breites Spektrum von Anbietern medizinischer Dienste, darunter zahlreiche private und öffentlich-private Hybridformen. Gleichzeitig deckt eine zunehmende Anzahl informeller und illegaler Anbieter den Bedarf vor allem der nicht versicherten Bevölkerung.

Nationale Reformen führten zu einer inflationären Verteuerung von Medikamenten und medizinischen Diensten. Um dem abzuhelfen, führte man ein zweigleisiges Preissystem ein: festgesetzte Preise für Basisdienste und -medikamente, Marktpreise für neu eingeführte Leistungen und Pharmazeutika. Die Folgen waren jedoch zum einen ein Überangebot an hochtechnischen Diagnosemethoden, mit denen höhere Einnahmen erzielt werden können, und zum anderen eine weitverbreitete Überverschreibung von Medikamenten (11). Dieses Phänomen findet man aufgrund der größeren Nachfrage und der höheren Einkommen vor allem in den Boomstädten der Ostküste Chinas. Die kurative und präventive Basisversorgung der Bevölkerungsmehrheit – mit der sich kein Profit erwirtschaften lässt – wird seit diesen Reformen vernachlässigt (12).

Zu den nicht abgesicherten und daher im Zugang zu Gesundheitsdiensten benachteiligten Gruppen gehören die im informellen Sektor Tätigen, Arbeitslose, im Geschlechtervergleich zu einem größeren Anteil Frauen sowie insbesondere die massiv angewachsene Anzahl von Land-Stadt-Wanderern. Letztere sind von den nach Land und Stadt getrennten Finanzierungssystemen nicht abgedeckt, weshalb sie häufig auf informelle Gesundheitsdienstleistungen zurückgreifen müssen beziehungsweise den Arztbesuch hinauszögern oder unterlassen (13). Erste Forschungsergebnisse lassen vermuten, dass eine krankheitsbedingte Rückkehr in die Heimatregionen aufgrund des mangelnden Zugangs und der hohen Kosten von Gesundheitsdienstleistungen in den Städten existieren könnte. Die offiziellen Statistiken und Berichtssysteme versagen bisher jedoch dabei, die Gesundheit der wandernden Bevölkerung zu erfassen (14). Auch der im Januar 2009 vorgestellte, umfassende nationale Reformplan des Gesundheitssystems vernachlässigt weiterhin die Versorgung der Land-Stadt-Wanderer sowie eine stärkere Kontrolle des privaten Gesundheitssektors (15).

Dass der Gesundheitssektor sich seit dem Jahr 1978 so entwickelte, hat das Neuauftreten und Wiederauftauchen von Infektionskrankheiten begünstigt. Dieses als „double burden of disease“ (16) angesprochene Phänomen führt zu hohen Prävalenzraten, etwa von sexuell übertragbaren Krankheiten oder Tuberkulose. Gleichzeitig sind in den letzten Jahren Epidemien von 35 „neuen“ Infektionskrankheiten aufgetreten (wie HIV/Aids, SARS, Vogelgrippe). Daneben sind aufgrund epidemiologischer Veränderungen – bedingt durch die wirtschaftliche Entwicklung, das beschleunigte Altern der Bevölkerung und die zunehmend ungesunden Lebensstile – Zivilisationskrankheiten immer bedeutsamer (12, 17).

Vor allem soziale Randgruppen sind in Guangzhou doppelt belastet. Gesundheitsrisiken treten vermehrt in den vormals ländlichen Dörfern auf, die sich im Zuge der urbanen Expansion zu hoch verdichteten Marginalsiedlungen entwickelt haben – sogenannte chengzhongcun („Dörfer in der Stadt“) –, die einen Großteil der Land-Stadt-Wanderer der Region beherbergen. Außerdem führt der unterschiedliche Zugang zur Gesundheitsversorgung zu deutlichen Disparitäten im Gesundheitsstatus von armen und reichen Bevölkerungsgruppen (18). Die „Fabrik der Welt“ krankt an den Folgen der unausgegorenen Reformen sowie einem größer werdenden Anteil informeller und illegaler medizinischer Dienstleistungen. Es fehlt der politische Wille, notwendige Investitionen in den Gesundheitssektor zu tätigen, um den Zugang für marginalisierte Bevölkerungsgruppen zu verbessern.

Pune, Indien: Zugang und Gesundheitsstatus
Auch in Pune vollzogen sich seit 1991, bedingt und verstärkt durch die Liberalisierungs- und Deregulierungspolitik, tief greifende Transformationsprozesse. Diese führten zusammen mit dem Aufkommen einer neuen Mittelschicht einerseits zu einer Diversifikation der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen. Andererseits begünstigte dies, dass sich unterschiedliche Versorgungsstrukturen parallel entwickelten. Ungleichheiten im Gesundheitsstatus und im Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen sind in Pune allerdings nicht primär auf fehlende Dienstleister, sondern vielmehr auf ungleiche Lebensbedingungen und Zugangsbarrieren zurückzuführen.

Indiens Gesundheitssektor weist heute eine zweigeteilte Versorgungsstruktur auf: Einem gut strukturierten, aber unterfinanzierten öffentlichen Gesundheitssektor steht ein unregulierter privater gegenüber, der im städtischen Raum quantitativ stärker vertreten ist. Dieser private Sektor ist zumindest im Bereich der sekundären und tertiären Versorgung besser ausgestattet und versorgt den Großteil der Bevölkerung. Bei langfristigen Behandlungen mit einer dauerhaften finanziellen Belastung scheint jedoch der öffentliche Gesundheitssektor in Anspruch genommen zu werden. Dafür spricht, dass im Rahmen einer Haushaltsbefragung lediglich vier Prozent der Befragten im Falle einer akuten Erkrankung (zum Bespiel schwere Diarrhö) eine öffentliche Gesundheitseinrichtung aufzusuchen würden; für behandlungsbedürftige chronisch Kranke (beispielsweise bei Diabetes) lag dieser Anteil bei immerhin neun Prozent (19).

Als Standort mehrerer öffentlicher und privater Universitäten verfügt Pune zwar über akademische Lehrkrankenhäuser und ein hohe Zahl gut ausgebildeter Ärzte. Trotzdem haben große Teile der Bevölkerung kaum Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung. Denn im privaten Gesundheitssektor verhindern finanzielle, im öffentlichen Sektor räumliche und soziale Barrieren (Akzeptanz, Vertrauen, Organisation et cetera), dass Gesundheitsdienstleistungen in gerechter und gesicherter Form für jeden verfügbar sind. Trotz zunehmender Überlastung der vorhandenen Strukturen und einer rasant steigenden Bevölkerungszahl bleibt der Ressourceneinsatz gleich, sodass sich die Barrieren im öffentlichen Sektor noch verstärken. Als Alternative weichen die Menschen auf den privaten Sektor aus, mit der Folge, dass sie sich im Krankheitsfall häufig hoch verschulden: Eine Hospitalisierung würde beispielsweise – allein durch die direkten Kosten – knapp ein Viertel der Haushalte im Bundesstaat Maharashtra in eine finanzielle Notlage führen (20).

Der Zugang zu kurativer Behandlung ist in Pune für verschiedenen Gruppen höchst unterschiedlich, was sich direkt in einer ungleichen Krankheitslast dieser Gruppen niederschlägt. In der präventiven Versorgung konnten in Indien zwar durch konzertierte zentralstaatliche Gesundheitsprogramme seit der Unabhängigkeit zahlreiche „alte“ und tödliche Erkrankungen, wie Pocken, Lepra oder Poliomyelitis, erfolgreich bekämpft werden (21), weiterhin aber leiden in Indiens Städten viele Menschen aufgrund schlechter sanitärer Bedingungen, weitverbreiteter Armut und soziokultureller Faktoren (zum Beispiel die Benachteiligung von Frauen) nach wie vor an infektiösen Erkrankungen, wie Diarrhö oder Geschlechtskrankheiten (22). Hiervon sind vor allem die Bewohner von Marginalsiedlungen betroffen, die im Falle Punes circa 40 Prozent der Gesamtbevölkerung ausmachen.

Zugleich kommt es durch die spezifische Kombination krankheitsökologischer Faktoren in den Megastädten zur Ausbreitung „neuer“ Infektionskrankheiten, wie multiresistenter Tuberkulose, unter anderem auch durch eine steigende Aidsprävalenz (21). Entsprechend stellen übertragbare Krankheiten weiterhin eine ernst zu nehmende Gefahr der öffentlichen Gesundheit dar. Während jedoch die Mortalität durch infektiöse Erkrankungen insgesamt stärker als die Morbidität zurückgeht, nehmen Morbidität und Mortalität durch nicht übertragbare Krankheiten, wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes, Atemwegserkrankungen und Krebs, stark zu (23). Von diesen sogenannten Zivilisationskrankheiten sind dabei nicht nur die urbane Mittel- und Oberschicht mit ihren sich verändernden Lebensstilen, sondern auch urbane Armutsgruppen betroffen. Punes Bevölkerung leidet somit ebenfalls unter der „double burden of disease“.

Dorf in der Stadt in Guangzhou, China: Die Bevölkerung ist hier besonderen Gesundheitsrisiken und -belastungen ausgesetzt. Foto: Frauke Kraas
Dorf in der Stadt in Guangzhou, China: Die Bevölkerung ist hier besonderen Gesundheitsrisiken und -belastungen ausgesetzt. Foto: Frauke Kraas
„Gesundheit für alle“ als megaurbane Herausforderung
Die beiden Fallbeispiele Guang-zhou und Pune weisen trotz erheblicher Unterschiede der sozioökonomischen und politischen Rahmenbedingungen zahlreiche Parallelen auf. Auch wenn in beiden Ländern die Gesundheitssysteme ursprünglich dem Gedanken der Alma-Ata-Deklaration verpflichtet waren, ist von dem darin geforderten Prinzip „Gesundheit für alle“, wenig zu erkennen. Während in China angesichts prioritärer Wirtschaftsreformen eine adäquate Anpassung des Gesundheitswesens unter staatlicher Führung vernachlässigt wurde, verhinderte in Indien ein zum Teil mit antikolonialen Reflexen zu erklärender, traditioneller Fokus auf die ländliche Bevölkerung, dass eine leistungsfähigere öffentliche Gesundheitsinfrastruktur in den Städten entsteht. In beiden Fällen führt das rapide Wachstum zu unreglementierten, informellen Strukturen: Private, teils informelle Anbieter tragen erheblich dazu bei, Versorgungsdefizite in der öffentlichen Gesundheitsversorgung zu überbrücken. Der Steuerungsverlust der öffentlichen Verwaltungen verstärkt Gesundheitsungleichheiten und, angesichts mangelnder sozialer Gerechtigkeit, auch die Zugangsbarrieren zu öffentlichen wie privaten Gesundheitsdienstleistungen. Dies wiederum führt in beiden Städten zu einer höheren Krankheitslast, insbesondere vulnerabler Bevölkerungsgruppen, wie Arme, Kranke, Frauen, Kinder oder Behinderte. Die zunehmende Diversifizierung der Gesundheitsprofile unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen, die Ausbreitung alter sowie das Auftreten neuer Infektionskrankheiten bringt jedoch nicht nur für die einzelnen Megastädte neue Gesundheitsrisiken. Da sie als Knotenpunkte globaler Städte- und Verkehrsnetzwerke fungieren, birgt die Kombination aus vulnerabler Bevölkerung und einem zunehmenden Verlust staatlicher Steuerung die Gefahr, sich zur globalen Bedrohung auszuwachsen, wie die SARS-Epidemie 2003 gezeigt hat.

Megastädte brauchen nicht zuletzt eine leistungsfähige Gesundheitsberichterstattung, um die Gesundheitsprobleme unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen identifizieren und auf diese reagieren zu können. Auch sind angemessene Steuerungsinstrumente mithilfe interdisziplinärer internationaler Forschungskooperationen zu entwickeln. Zudem müssen sich die öffentlichen Verwaltungen im Gesundheitsbereich langfristig engagieren. Um düsteren Prognosen, die vor einer Zukunft der Metropolen und Megastädte als pestilente Nekropolen warnen (24), zu begegnen, sollten vor allem auch alle Entscheidungsträger – von Regierung und Verwaltung über den Privatsektor bis zur Zivilgesellschaft – an der Entwicklung von lokal angepassten Lösungen beteiligt werden.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(39): A 1877–81

Anschrift für die Verfasser
Tabea Bork, Carsten Butsch, Prof. Dr. Frauke Kraas, Mareike Kroll
Geographisches Institut
Universität zu Köln
Albertus-Magnus-Platz, 50923 Köln
@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3909
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