Volkskrankheiten: Die schöne neue Welt der Prävention

Die Lebenserwartung steigt kontinuierlich. Gleichwohl hat Deutschland in der Prävention Nachholbedarf. Epidemiologen mahnen staatliches Handeln an. Wer aber die Menschen zu ihrem Glück zwingen will, sollte vorher ins Grundgesetz schauen.

Was sind Volkskrankheiten? Sind es die häufigsten Krankheiten? Die mit der höchsten Mortalität? Der Blick auf die häufigsten Todesursachen in Deutschland zeigt, dass die chronische ischämische Herzkrankheit an der Spitze steht, gefolgt vom akuten Myokardinfarkt, der Herzinsuffizienz und bösartigen Neubildungen der Bronchien und der Lunge. Präzise definiert ist der Begriff „Volkskrankheiten“ nicht. Früher waren ohne Zweifel Infektionskrankheiten wie Tuberkulose, Syphilis, Virushepatitis A und B im weltweiten und nationalen Maßstab bedrohliche Volkskrankheiten.

Gesund bis 95? Viel Bewegung ist keine Garantie, aber eine gute Voraussetzung. Foto Caro

Heute steht das Gesundheitswesen vor der Herausforderung, dass sich die Zahl der Demenzkranken bis zum Jahr 2050 auf 2,3 Millionen verdoppeln könnte. Vor diesem Hintergrund schauen Ökonomen nicht nur auf die Inzidenz, sondern auf die Kosten. So präsentierte Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke vom Zentrum für innovative Gesundheitstechnologie an der Technischen Universität Berlin bei den 7. Cadenabbia-Gesprächen Medizin – Ethik – Recht eine Rangfolge der teuersten Krankheitsbilder. Erkrankungen des Kreislaufsystems verursachten demzufolge 2006 mit mehr als 35 Milliarden Euro die höchsten Krankheitskosten. In ähnlicher Größenordnung bewegen sich die Kosten, die für die Behandlung von Erkrankungen des Verdauungssystems anfallen. Kostenmäßig mit 26,6 Milliarden Euro fast gleich ins Gewicht fallen auf Rang drei und vier psychische Verhaltensstörungen und Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems. Wohlgemerkt: Dies sind nur die direkten Behandlungskosten. Vollständig ist die Rechnung erst, wenn die durch Krankheiten verursachte Arbeitsunfähigkeit und Invalidität sowie die vermeidbare Mortalität einbezogen werden. Bei diesen indirekten Kosten, die Ökonomen in verlorenen Jahren der Erwerbstätigkeit messen, rangieren Unfälle auf Platz eins, gefolgt von psychischen Verhaltensstörungen und Krebs. Wenn es gelinge, die Volkskrankheiten zurückzudrängen, könne ein enormes Produktivitätspotenzial für die Volkswirtschaft erschlossen werden, sagte Henke. „Gesund sein bis ins hohe Alter – das ist es, was wir volkswirtschaftlich angesichts des demografischen Wandels benötigen.“ Durch Prävention könnten Lebensjahre gewonnen werden, die positive Wachstumseffekte und zusätzliche Beiträge für die Sozialversicherungen zur Folge hätten.

Zahlt sich also verstärkte Prävention in Euro und Cent aus? Der Wirtschaftswissenschaftler wird vorsichtig: Das sei nicht auf allen Gebieten belegbar. Ohnehin musste sich Henke von Ärzten anhören: „Wir wollen den Menschen mehr gesunde Lebensjahre geben, ob sich das nun rechnet oder nicht.“ So denkt auch Prof. Dr. med. Ulrich Keil, Direktor des Instituts für Epidemiologie und Sozialmedizin an der Universität Münster: „Wir Präventivmediziner träumen davon, dass die Menschen wie in Aldous Huxleys Roman ,Brave New World‘ 95 Jahre alt werden und dann plötzlich sterben.“ Legt man den Trend der vergangenen Jahrzehnte zugrunde, lässt sich ausrechnen, wann es so weit ist. Denn seit Beginn der industriellen Revolution ist die Lebenserwartung in den Ländern mit den jeweils besten Bedingungen pro Jahrzehnt um 2,3 Jahre gestiegen. Eine Zunahme von mehr als zwei Lebensjahren pro Jahrzehnt wurde zuletzt auch in Deutschland erreicht. Die durchschnittliche Lebenserwartung zum Zeitpunkt der Geburt stieg in den westlichen Bundesländern zwischen 1980 und 2002 bei Männern von 69,9 auf 75,6 Jahre und bei Frauen von 76,6 auf 81,3 Jahre. Die Epidemiologen Stephan K. Weiland, Kilian Rapp (Ulm) und Keil haben 2006 im Deutschen Ärzteblatt beschrieben, dass die größten Beiträge zum Anstieg der Lebenserwartung auf die altersspezifische Abnahme der Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückging: 2,6 von 5,8 Jahren Lebensverlängerung bei Männern und 2,2 von 4,6 Jahren bei Frauen (Dtsch Arztebl 2006; 103[16]: A 1072-7). Diese Erfolge seien sowohl durch Verbesserung der medizinischen Versorgung im Krankenhaus als auch durch primäre und sekundäre Prävention erreicht worden. Vermutlich trete bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine schnellere Reaktion auf gesellschaftliche Veränderungen ein, sagte Keil in Cadenabbia. Er unterstrich, dass die Versorgung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit dringend verbessert und die Prävention verstärkt werden müsse.

Die Lebenserwartung in Deutschland liegt unter dem Durchschnitt der westeuropäischen Staaten. Dass in Deutschland 18,4 Prozent der Männer und 9,6 Prozent der Frauen (Stand: 2002) vor Erreichen des 65. Lebensjahres sterben, hält Keil für einen Skandal. Für den Epidemiologen gibt es drei Säulen der Prävention:
– gesunde Ernährung
– Nichtrauchen und
– körperliche Aktivität.
Prävention sei eine gesellschaftliche Aufgabe. Es sei möglich, die Anzahl der Schlaganfälle um 70 Prozent zu senken. „Wir müssen Strategien entwickeln, die der Staat dann auch durchzusetzen hat.“

An dieser Stelle setzen Juristen dicke Fragezeichen. Der ehemalige Bundesverfassungsrichter Prof. Dr. Paul Kirchhof von der Universität Heidelberg spitzte seine Bedenken in dem Satz zu: „Sie können nicht einen Staatskommissar zu den Menschen schicken, der jeden fragt: Hast du dich genug bewegt?“ Kirchhof wies auf die Grundprinzipien einer freiheitlichen Gesellschaft hin, in der es neben dem „Hauptsache gesund“ gleichwertige oder sogar höherwertige Rechtsgüter gebe. Das Grundrecht auf körperliche Unversehrtheit sei ein Abwehrrecht (gegenüber dem Staat) und beinhalte das Recht der Teilhabe an den Segnungen der Medizin, ohne dass der Einzelne das Recht habe, das einzuklagen. Das Axiom der Menschenwürde in Artikel 1 Grundgesetz, der Kern der freiheitlichen Rechtsordnung, bedeutet nach Kirchhofs Worten, dass jeder Mensch in der Gesellschaft willkommen ist. Jeder habe den gleichen Anspruch auf medizinische Grundversorgung. Dabei kann es, wie Kirchhof verdeutlichte, auch bei riskantem oder gesundheitsschädlichem Fehlverhalten keine Differenzierung geben. „Wenn jemand ohne Helm Motorrad fährt und verunglückt, darf das beim Anspruch auf Behandlung keine Rolle spielen.“ Das Grundgesetz gehe von einem auf Freiheit und Selbstbestimmung beruhenden Menschenbild aus, hob auch Prof. Herbert Landau, Richter am Bundesverfassungsgericht, hervor. „Nach dem Grundgesetz trägt daher in erster Linie der Einzelne die Verantwortung für Chancen und Risiken seines Lebensentwurfs.“ Diese Eigenverantwortung gelte es auch im Gesundheitswesen zu stärken.

Um ihre Freiheitsrechte wahrnehmen zu können, benötigten die Menschen gute Informationen, wandte Prof. Dr. med. Peter T. Sawicki ein, der Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Die aber hätten sie nicht und die Ärzte auch nicht. Auch Epidemiologe Keil sieht die Selbstbestimmung nicht so weit, wie es wünschenswert wäre. Gegenkräfte, wie zum Beispiel die Tabakwarenindustrie, verhindern seiner Ansicht nach die richtigen Entscheidungen des Einzelnen. Kirchhof gestand zu, dass eine freiheitliche Rechtsordnung Werbe- und auch Produktionsverbote verhängen könne. „Aber eine Politik der Prävention muss die Menschen in Freiheit gewinnen, nicht durch Zwang.“
Heinz Stüwe

Volker Schumpelick, Bernhard Vogel (Hrsg.): Volkskrankheiten. Gesundheitliche Herausforderungen in der Wohlstandsgesellschaft. Verlag Herder, Freiburg i. Br. 2009, 19 Euro

wo Adenauer Nachdachte
Durch den Urlauber Konrad Adenauer ist die Villa Collina, hoch über dem Comer See, berühmt geworden. Der erste Bundeskanzler widmete sich an seinem Urlaubsdomizil keineswegs nur dem Bocciaspiel, sondern nutzte den Abstand zum Politikbetrieb in Bonn, um Probleme zu durchdenken und mit Beratern und Gästen zu besprechen. Diese Tradition lebt in der heutigen Tagungsstätte der Konrad-Adenauer-Stiftung fort, zum Beispiel in den Cadenabbia-Gesprächen Medizin – Ethik – Recht. Prof. Dr. med. Volker Schumpelick, Direktor der Chirurgischen Klinik der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen, hat dieses Symposium zusammen mit dem Vorsitzenden der Konrad-Adenauer-Stifung, Prof. Bernhard Vogel, ins Leben gerufen. Ihnen gelingt es, Ärzte und Ökonomen, Juristen und Philosophen, Sozialwissenschaftler und Unternehmer, Krankenkassenvorstände und Politiker zu einem mehrtägigen interdisziplinären Diskurs an einen Tisch zu holen, nun schon zum achten Mal. „Innovation in Medizin und Gesundheitswesen“ lautet Ende September das Thema. „Es geht um die ethische und rechtliche Verantwortung der Medizin in der Gesellschaft“, sagt Schumpelick. Im Vorjahr wurde diskutiert, wie das Gesundheitswesen für die Volkskrankheiten in einer alternden Gesellschaft gerüstet ist. Der Tagungsband dieses 7. Cade-nabbia-Gesprächs ist jetzt erschienen:

Volker Schumpelick, Bernhard Vogel (Hrsg.): Volkskrankheiten. Gesundheitliche Herausforderungen in der Wohlstandsgesellschaft. Verlag Herder, Freiburg i. Br. 2009, 19 Euro