ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2009Ambulante Qualitätsindikatoren: Kritik am Konzept der KBV

POLITIK

Ambulante Qualitätsindikatoren: Kritik am Konzept der KBV

Rieser, Sabine

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LNSLNS Die KBV plant, die Bezahlung der Ärzte teilweise von der Qualität ihrer Leistungen abhängig zu machen. Kritiker meinen, dass ihr Konzept „AQUIK“ zu wenig mit der Versorgungsrealität zu tun habe.

Das ärztliche Honorar wird sich immer mehr an der erbrachten Qualität orientieren.“ Diese Überzeugung hatte Dr. med. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Ende Juli öffentlich vertreten, als er über den Stand des Projekts „AQUIK“ berichtete. AQUIK steht für Ambulante Qua-litätsindikatoren und Kennzahlen (siehe Kasten).

Doch Ansätze zur qualitätsorientierten Vergütung wie dieser sind umstritten. So haben vor Kurzem rund 60 Hausärztinnen und Hausärzte, zum Teil aus der AQUIK-Arbeitsgruppe (AG), das Vorhaben in der jetzigen Form kritisiert. Qualitätsindikatoren steuerten nicht nur Honorare, sondern auch die Versorgung, gibt der Bremer Allgemeinmediziner Dr. med. Günther Egidi zu bedenken. Er ist einer der Initiatoren der Stellungnahme und in die AG eingebunden. Deshalb müssten Indikatoren nicht allein medizinisch definiert werden, sondern auf der Basis klar formulierter, priorisierter und gesellschaftlich legitimierter Vorgaben.

Die KBV hatte in umfangreichen Vorarbeiten zu AQUIK eine Fülle internationaler Studien ausgewertet. Doch die Ergebnisse, meint die kritische Hausarzt-Gruppe, seien nicht eins zu eins auf Deutschland übertragbar. Das liege vor allem daran, dass in anderen Ländern abgestufte Versorgungssysteme dominierten, in denen Hausärzte „gatekeeper“ für den fachärztlichen Bereich seien. Daher verteilten sich dort Patienten ganz anders auf Haus- und Fachärzte als hierzulande. Aus diesem Grund ließen sich Leitlinien, aber auch Indikatoren für eine qualitätsorientierte Vergütung nicht einfach übernehmen, sagt der hessische Allgemeinmediziner Dr. med. Uwe Popert, Mitunterzeichner der Stellungnahme.

Ein Hindernis: andere Länder, andere Versorgungsebenen
„In unserem Versorgungssystem ist es unmöglich, Indikatoren über alle Fachgruppen zu entwickeln“, ergänzt Egidi. Besser sei es, eigene Indikatoren für den haus- wie für den fachärztlichen Bereich herauszufiltern. Der Allgemeinarzt begründet dies auch damit, dass Hausärzte oft eine andere Behandlungsperspektive als Fachärzte hätten. Dazu kommen weitere Herausforderungen. Ein Beispiel von Egidi: Wer wird für eine bestimmte Qualität bei der Behandlung eines Epileptikers belohnt, wenn dieser wechselt? Der Hausarzt oder der Nervenarzt? Als eine Variante des Hausarzt-Facharzt-Konflikts will er seine Kritik nicht verstanden wissen: „Manchen Fachärzten in der Arbeitsgruppe ging es ähnlich.“

Die Einwände reichen aber noch weiter. „Bestimmte Interventionen sind in der Praxis zwar machbar, dies ist aber nicht gleichbedeutend damit, dass mit der Dokumentation auch Qualität nachgewiesen wäre“, heißt es in der Stellungnahme. Exemplarisch führt Egidi das Bestreben an, bei einem bestimmten Prozentsatz der Patienten einen normalen Blutdruck zu erzielen. „Das ist beliebt, auch weil der Blutdruck einfach zu messen ist“, sagt er. „Nur ist die Fixierung allein darauf oft falsch. Besser ist es, das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten einzuschätzen.“

Die Kritiker von AQUIK fürchten zudem, dass Qualitätsindikatoren ausufern: Erst würden gut erreichbare Ziele gesetzt, dann die Latte immer höher gelegt. Am Ende sei möglicherweise das Arzt-Patienten-Verhältnis gefährdet, weil der Arzt mit Blick auf sein Honorar Druck ausübe. Verschiedene unerwünschte Effekte kenne man aus dem Ausland, sagt Egidi. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin hat sich deshalb gerade dafür ausgesprochen, Qualitätsindikatoren nur nach Versuchen in Testregionen einzuführen. Anders könne man nicht ergründen, ob sie mehr schadeten als nützten.

Dr. med. Franziska Diel und Dr. med. Susanne Kleudgen vom Dezernat Sektorenübergreifende Qualitätsförderung und -darstellung bei der KBV kennen die Kritik. Sie sind jedoch der Auffassung, dass sowohl auf Stärken und Schwächen des gesamten Ansatzes als auch auf spezifische Probleme bei der Anwendung von AQUIK in der AG ausreichend eingegangen wurde.

Die Auswahl der Themengebiete wie Bluthochdruck, Raucherberatung oder Demenz spiegelt ihrer Meinung nach klar priorisierte und gesellschaftlich legitimierte Bereiche wider. Auch die Unterschiede in den Versorgungssystemen anderer Länder habe man bei der Indikatorenauswahl berücksichtigt. Das gelte auch für weitere kritische Punkte wie Einflussfaktoren auf der Patientenseite.
Sabine Rieser
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