ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2009Sucht und Trauma: Herausforderung an eine integrative Behandlung

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Sucht und Trauma: Herausforderung an eine integrative Behandlung

Goddemeier, Christof

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LNSLNS Traumatisierte, abhängigkeitskranke Patienten sprechen auf die üblichen Standardverfahren der Suchtbehandlung oft nur unzureichend an.

Eine PTBS erhöht die Wahrscheinlichkeit für einen gestörten Substanzkonsum. Foto: iStockphoto
Eine PTBS erhöht die Wahrscheinlichkeit für einen gestörten Substanzkonsum. Foto: iStockphoto
Die Psychotraumatologie hat in den letzten zwanzig Jahren große Fortschritte gemacht. In jüngerer Zeit ist die Komorbidität von Psychotrauma und Substanzabhängigkeit zunehmend in den Blick gerückt. Denn traumatisierte, abhängigkeitskranke Patienten sprechen auf die üblichen Standardverfahren der Suchtbehandlung oft nur unzureichend an und stellen einen hohen Anteil derer, die eine Behandlung vorzeitig abbrechen. Zudem ist diese Form der Komorbidität häufig: „43 Prozent der Patienten in einem Fachkrankenhaus für Suchterkrankungen weisen eine relevante Traumafolgestörung auf“, sagt Michael Hase, Chefarzt der Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie am Reha-Zentrum Berliner Tor in Hamburg. Epidemiologische Studien weisen zwar eine erhebliche Varianz auf und sind kaum miteinander vergleichbar. Alle Erhebungen hinsichtlich der Prävalenz zeigen jedoch, dass eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) die Wahrscheinlichkeit für einen gestörten Substanzkonsum deutlich erhöht. Umgekehrt weisen Menschen mit einem gestörten Substanzgebrauch eine deutlich erhöhte Rate an PTBS auf (zum Beispiel H. D. Chilcoat und N. Breslau 1998). Möglicherweise sind abhängigkeitskranke Menschen vulnerabler für die Entwicklung einer PTBS. Zudem erhöht eine Suchterkrankung das Risiko seelischer Traumatisierung, etwa durch Prostitution bei einer Opiatabhängigkeit.

Das Gedächtnis hat einen wesentlichen Anteil
Ein Psychotrauma ist eine seelische Wunde. In ihrem „Lehrbuch der Psychotraumatologie“ (1999) definieren G. Fischer und P. Riedesser das Psychotrauma als „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Welt- und Selbstverständnis bewirkt“. Zahlreiche Untersuchungen belegen, dass Art und Schwere der Traumatisierung wesentlich dazu beitragen, wie häufig sich aus einem Psychotrauma eine Traumafolgestörung entwickelt. Dabei führen sexualisierte Gewalt, fortgesetzte körperliche Misshandlung, schwere emotionale Vernachlässigung und wiederholte schwere Erfahrungen von Trennung und Verlust am häufigsten zu traumatischer Verarbeitung. Allgemein gilt, dass frühe, komplexe, intentionale Traumatisierungen schwerere Folgen haben als nicht intentionale Monotraumata im Erwachsenenalter, etwa Verkehrsunfälle und Naturkatastrophen.

Erkrankungen in der Folge eines Psychotraumas gehen mit schweren Störungen der Informationsverarbeitung im Gehirn einher. Einen wesentlichen Anteil daran hat das Gedächtnis. Informationen und Reize werden im Gehirn von zwei Systemen verarbeitet. Welches der beiden Systeme „zuständig“ ist, richtet sich nach der Intensität des Reizes. Eindrücke des normalen Alltagslebens bearbeitet der Hippocampus. Als Schaltzentrale des Gedächtnisses fasst er Informationen zusammen und steuert ihre Organisation in der Hirnrinde (Kortex). Er ist eng verbunden mit dem bewussten, logischen Denken und dem Sprachzentrum. Die hier gespeicherten Erinnerungen sind den Menschen zugänglich, und man kann von ihnen erzählen (explizites oder deklaratives Gedächtnis). Das Erinnerte ist eindeutig der Vergangenheit zugeordnet. In enger Beziehung zum Hippocampus steht die Amygdala (Mandelkern). Hier erfolgt die affektive Bewertung von Sinnesreizen, etwa als gefährlich oder freundlich. Amygdala, Hippocampus und Kortex bilden ein funktionales Dreieck. Dabei verhindert der Kortex eine überschießende Aktivität der Amygdala.

Jede bedrohliche Situation ist mit massivem Stress verbunden. Dem begegnen Menschen entweder mit Flucht oder Angriff/Verteidigung. Ist beides nicht möglich, gelangt jeder früher oder später an seine eigene Traumatisierungsschwelle. Hier wird der Hippocampus durch die Amygdala blockiert. Unter Umgehung des Großhirns speichert diese die angstauslösenden Eindrücke zersplittert und bruchstückhaft. Ist der Hippocampus als Erinnerungsspeicher einem Archiv vergleichbar, übernimmt die Amygdala die Rolle der Feuerwehr. J. Metcalfe und D. A. Jacobs sprechen vom „kühlen“ (Hippocampus) und „heißen“ (Amygdala) Gedächtnis (1996).

Bei PTBS-Patienten ist das funktionale Dreieck Hippocampus – Amygdala – Kortex häufig dauerhaft beeinträchtigt. Die Folge sind Intrusionen, Vermeidung und Hyper-arousal/Abstumpfung. „Intrusionen sind keine Erinnerungen, sondern erneutes Durchleben der traumatischen Situation. Man ist wieder ,voll drin‘, hat ,Zustände‘, nicht Reminiszenzen“, schreiben L. Reddemann und U. Sachsse (1997). Derart fragmentierte Gedächtnisspuren, die von den übrigen Lebenserfahrungen abgeschnitten sind, können nicht korrigiert und zusammenhängend erzählt werden. Die Betroffenen erleben das Gefühl ohnmächtigen Ausgeliefertseins immer wieder neu. Häufig versuchen sie, solche wiederkehrenden Überflutungen zu kontrollieren, indem sie alle auslösenden Reize meiden, etwa bestimmte Tätigkeiten, Orte, Gegenstände, Personen. Sie sind oft schreckhaft, übererregbar und leiden unter Schlafstörungen. „Emotionale Taubheit“ gewährt demgegenüber einen gewissen Schutz gegen das Wiedererleben der traumatisierenden Situation.

In den meisten Studien geht eine Traumafolgestörung dem gestörten Substanzkonsum zeitlich voraus. Komorbide Patienten schildern teilweise sehr genau, welche Droge sie bei welchen PTBS-Symptomen einsetzen. Der Konsum von zentral dämpfenden Substanzen wie Alkohol, Cannabis, Heroin und Benzodiazepinen verringert PTBS-Symptome deutlich. Weil die fragmentierten Gedächtnisspuren des traumatischen Ereignisses jedoch unverändert bestehen bleiben, kann sich aus dieser Art von Selbstbehandlung rasch eine Abhängigkeit entwickeln. Der enge Zusammenhang zwischen traumatischem Stress und Craving (Verlangen nach einer Substanz) ist durch viele Studien belegt. Zudem ähneln einige Symptome der PTBS den Entzugserscheinungen von Suchtkranken. Neurobiologische Veränderungen bei PTBS scheinen eine Substanzabhängigkeit und deren Aufrechterhaltung zu begünstigen.

Bei Suchtkranken sind die Symptome abgeschwächt
Bei süchtigen Patienten ist die Dia-gnose einer Traumafolgestörung nur dann zuverlässig möglich, wenn der letzte Substanzkonsum länger zurückliegt. Wurde bis vor Kurzem konsumiert, sind PTBS-Symptome durch den Konsum meistens abgeschwächt oder ganz unterdrückt. Derzeit gibt es kein speziell für Abhängigkeitskranke entwickeltes Instrument zur Erfassung von Traumafolgestörungen. In der Behandlung süchtiger und traumatisierter Patienten muss man gegenüber nicht traumatisierten Abhängigkeitskranken mit einer höheren Komplikationsrate rechnen. Ihr Substanzkonsum ist in der Regel schwerwiegender, es kommt häufiger zu Therapieabbrüchen und Rückfällen. Zudem leidet diese Patientengruppe signifikant häufiger zusätzlich an affektiven Erkrankungen, Angst- und Persönlichkeitsstörungen.

Neuere Studien zeigen, dass eine Kombination von Sucht- und Traumatherapie das Ergebnis verbessern kann. Eine solche Behandlung enthält neben dem kognitiv-behavioralen Rückfallprophylaxe-Training Strategien zur Bewältigung von traumatischem Stress, Expositionsverfahren zur Bearbeitung von traumatischen Erfahrungen und psychoedukative Elemente. Traumatherapeuten raten ausdrücklich von einer frühen Traumabehandlung ab. Derzeit wird empfohlen, eine Traumafolgestörung zwar frühzeitig in die Behandlung einzubeziehen, dies jedoch im Sinne stabilisierender Maßnahmen (zum Beispiel Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie). Bei nicht ausreichend stabilen Patienten ist eine Traumabearbeitung kontraindiziert (L. Reddemann 2001). D. Kunzke zufolge erscheint eine der Traumabehandlung nachgeordnete Behandlung der Sucht nicht sinnvoll, „da auf diese Weise Rückfällen Vorschub geleistet wird und verleugnende Tendenzen der Sucht gegenüber indirekt unterstützt werden könnten“. Zudem lässt eine unbehandelte Abhängigkeitserkrankung früher oder später jede Traumatherapie scheitern. Bereits der körperliche Entzug seelisch Traumatisierter stellt eine Herausforderung dar. Denn neben Entzugssymptomen leiden diese Patienten unter den wiederkehrenden Symptomen ihrer Traumafolgestörung. Diese können häufig nur durch eine vorübergehend höhere Medikamentendosis gelindert werden. Zwar kann in der Behandlung Abhängigkeitskranker mit einer Traumafolgestörung auch das Phasenmodell der Traumatherapie (Stabilisierung, Traumakonfrontation, Integration) zum Einsatz kommen. Doch kommt hier der Stabilisierung eine noch größere Bedeutung zu als in der Behandlung nicht abhängiger Traumatisierter, weil süchtige Patienten dazu neigen, bei Belastungen auf ihr bewährtes „Heilmittel“ zurückzugreifen. Daher setzt eine Traumakonfrontation in der Regel eine längerfristige Abstinenz voraus.

Man kann den Zustand „vorher“ nicht wiederherstellen
In der Psychotraumatologie gilt als Heilung, wenn die „Narben (. . .) nicht mehr schmerzen“ (K. Rau 2004). Den Zustand vor dem traumatisierenden Ereignis wiederherzustellen, ist nicht möglich. Bei der Verarbeitung helfen vor allem zwei Methoden: die traumafokussierte Verhaltenstherapie (TF–VT) und das EMDR (= Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Dieses Verfahren geht auf Francine Shapiro zurück. Mitte der 1980er-Jahre entdeckte die US-amerikanische Psychologin während eines Spazierganges, dass sie mit bestimmten Augenbewegungen unangenehme Gefühle im Rahmen einer Krebserkrankung vermindern konnte. Beim EMDR regt ein Therapeut beim Patienten beidseitige Augenbewegungen an, etwa indem er im Abstand von 50 cm vor dessen Gesicht zwei Finger hin und her führt. Die Augenbewegungen scheinen eine beschleunigte Verarbeitung von Informationen zu fördern, die der im REM-Schlaf ähnelt. Eine erhöhte und umfassendere Aktivierung des Gehirns soll helfen, Blockaden zu überwinden. So werden die mit dem Trauma verbundenen, quälenden Empfindungen vermindert und in das übrige Gefühlsleben integriert.

Eine dauerhafte Abstinenz soll ermöglicht werden
In der klinischen Behandlung suchtkranker, traumatisierter Patienten steht die stimmungsaufhellende und stabilisierende Wirkung von EMDR gegenüber der Traumabearbeitung meistens im Vordergrund. Seit einigen Jahren gibt es ein speziel-les EMDR-Behandlungsschema für Suchtkranke (S. Vogelmann-Sine et al. 1998). Ziel ist es, mithilfe von EMDR auch das „Suchtgedächtnis“ zu reprozessieren und so dauerhafte Abstinenz zu ermöglichen. Tatsächlich vermindert EMDR bei diesen Patienten Craving und Rückfallhäufigkeit.
Christof Goddemeier
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1.
Brookmann S: Traumaüberlebende als WegbereiterInnen einer Kultur des Gefühls. In: psycho-logik Bd. 2, Existenz und Gefühl. Freiburg 2007.
2.
Kunzke D: Sucht und Trauma. Gießen 2008.
3.
Reddemann L: Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Stuttgart 2001.
4.
Vogelmann-Sine S et al.: EMDR – Chemical Dependency Treatment Manual. Honolulu 1998. Deutsch: EMDRIA-Rundbrief 6 (Sonderausgabe) 2005.
1. Brookmann S: Traumaüberlebende als WegbereiterInnen einer Kultur des Gefühls. In: psycho-logik Bd. 2, Existenz und Gefühl. Freiburg 2007.
2. Kunzke D: Sucht und Trauma. Gießen 2008.
3. Reddemann L: Imagination als heilsame Kraft. Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Stuttgart 2001.
4. Vogelmann-Sine S et al.: EMDR – Chemical Dependency Treatment Manual. Honolulu 1998. Deutsch: EMDRIA-Rundbrief 6 (Sonderausgabe) 2005.

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