Der alte Patient in der Herzchirurgie: Schlusswort

zu dem Beitrag von PD Dr. med. Ivar Friedrich, PD Dr. med. Andreas Simm, Joachim Kötting, Dr. med. Frank Thölen, Burkhard Fischer, Prof. Dr. med. Rolf-Edgar Silber in Heft 25/2009

Als Zielparameter der klassischen Scoring-Systeme für einen erfolgreichen Eingriff steht bisher die postoperative Letalität im Vordergrund. Scoring-Systeme zur Abschätzung der postoperativen Letalität zielen dabei zunächst nicht auf das Risiko für Morbidität und Minderung der Lebensqualität nach herzchirurgischen Eingriffen im hohen Lebensalter. Dabei hängt das postoperative Ergebnis wesentlich vom biologischen Alter des Pateinten ab. Das Ausmaß der Gebrechlichkeit (Frailty) erstreckt sich auf verschiedene Felder wie unter anderem muskuläre Schwäche, Kognition oder Depression, die individuell verschiedentlich stark ausgeprägt sein können (1). Aus diesem Grund bedarf es zur postoperativen Abschätzung der Risiken einer Erweiterung, denn spezifisch geriatrische Risikofaktoren scheinen einen erheblichen Einfluss auf die postoperative Morbidität nach herzchirurgischen Eingriffen zu haben. Die Studie von Frilling et al. zeigt dies auf überzeugende Weise. Bestechend an dieser Studie ist die wenig aufwendige Erfassung der Risikokonstellationen durch Messung der muskulären Reserve (Handcraft) und durch Testung des mentalen und kognitiven Status. Wünschenswert wäre ein Scoring-System speziell für alte Patienten, das die genannten spezifisch geriatrischen Einflussfaktoren quantifiziert und damit eine genauere Abschätzung des Operationsrisikos erlaubt. Die Parameter sollten mit einfachen Mitteln in der klinischen Routine erfasst werden können. Neben der fundierten Risikoabschätzung ist dann eine individuelle Beratung über geeignete Therapieverfahren möglich. Zudem könnte möglicherweise durch eine gezielte präoperative Konditionierung eine Verminderung des Operationsrisikos erreicht werden (2).

Neben der Betrachtung der postoperativen Letalität muss für die Chirurgie im hohen Lebensalter der Aspekt Lebensqualität stehen. Auch bei vollständiger Wiederherstellung der körperlichen Integrität und einer deutlich verbesserten kardialen Leistungsfähigkeit durch die Operation kann die Lebensqualität dauerhaft eingeschränkt sein. Hier kommen kognitive Schädigungen zum Tragen, die in diesem Zusammenhang zu Recht von Heusinger von Waldegg und Klement in die Diskussion eingebracht werden. Die Aussage: „Nach der Herzoperation ist Vater nicht mehr der, der er einmal war“ ist vielen Hausärzten wohlbekannt. Bereits vorbestehende Einschränkungen, die im täglichen Leben nur wenig symptomatisch sind, können durch den operativen Eingriff verstärkt werden (3). Bei einer hohen Risikokonstellation sollte geprüft werden, ob gezielt auf eine weniger invasive Methode wie zum Beispiel OPCAB-Chirurgie (Bypassoperation ohne Herz-Lungenmaschine), minimalinvasive Aortenklappenimplantation oder ein Hybrideingriff zurückgegriffen werden sollte, um ein gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen. Für die Indikationsstellung zur Herzoperation bei Patienten im hohen Lebensalter ist es unerlässlich die postoperative Lebensqualität stärker zu gewichten und dies kann nur durch eine gemeinsame Forschung mit der Geriatrie erreicht werden.
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0694


PD Dr. med. Ivar Friedrich
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie
Universitätsklinikum Halle
Ernst-Grube-Straße 40
06108 Halle
E-Mail: [e-mail]

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Literatur

1. Afilalo J, Karunananthan S, Eisenberg MJ, Alexander KP, Bergmann H: Role of frailty in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2009; 103: 1616–21.

2. Daniels R, van Rossum E, de Witte L, Kempen GI, van den Heuvel W: Interventions to prevent disability in frail community-dwelling elderly: a systematic review. BMC Health Serv Res 2008; 8: 278.

3. Stroobant N, Vingerhoets G: Pre-existing cognitive impairment in candidates for cardiac surgery: an overview. Heart 2009; (Epub ahead of print).

4. Friedrich I, Simm A, Kötting J, Thölen F, Fischer B, Silber RE: Cardiac surgery in the elderly patient [Der alte Patient in der Herzchirurgie]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 416–22.