ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2009PSA-Screening auf Prostatakarzinom: Noch nicht belegt oder unbelegbar?

MEDIZINREPORT

PSA-Screening auf Prostatakarzinom: Noch nicht belegt oder unbelegbar?

Dtsch Arztebl 2009; 106(42): A-2056 / B-1760 / C-1724

Leinmüller, Renate

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LNSLNS Der mögliche Wert der Prostatakrebsfrüherkennung auf Basis des PSA-Werts ist bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie diskutiert worden: Kritiker halten den Nutzen für nicht nachweisbar, die Urologen hoffen auf Studien.

Hans-Hermann Dubben, Physiker und Strahlenbiologe an der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, hat erhebliche Zweifel: Ein Nutzen der auf dem PSA-Test basierenden Früherkennung des Prostatakarzinoms (PCa) werde sich schon aus prinzipiellen Gründen kaum sicher belegen lassen – unabhängig von den Eigenschaften der Tests und der nachfolgenden Dia-gnostik und Therapie. Die methodischen Schwierigkeiten nannte er kürzlich in der Zeitschrift „Lancet Oncology“ (2009; 10: 294–8): Die PCa-spezifische Mortalität lasse sich wegen bekannter Mängel in der Todesursachenstatistik nicht genau genug feststellen, und das Lebenszeitrisiko für einen Tod durch das Karzinom sei mit circa drei Prozent gering. Deshalb seien Studien mit Millionen Teilnehmern nötig, um Vorteile eines PSA-Screenings festzustellen – im Prinzip eine Kritik an allen Früherkennungsmaßnahmen. Die Urologen haben diesen Aspekt in das Programm ihrer Jahrestagung in Dresden aufgenommen und auch den Stellenwert von Mammografie und Koloskopie beleuchtet.

Screening senkt individuelles Risiko um 0,6 Prozent
Hintergrund der Diskussion sind die beiden großen Studien zu dieser Fragestellung: die US-amerikanische PLOC-Studie1 mit 76 693 Männern zwischen 55 und 74 Jahren und die europäische ERSPC-Studie2 mit 162 243 Männern im Alter zwischen 55 und 69 Jahren. Die PSA-Bestimmung sollte in der US-amerikanischen Studie bei der Hälfte der Teilnehmer (Testgruppe) jährlich erfolgen. In der europä-ischen Studie wurden die Männer randomisiert in eine Gruppe, welcher der Test alle drei bis vier Jahre angeboten wurde; die Kontrollgruppe wurde nicht gescreent. Während in den USA keine Reduktion der PCa-spezifischen Mortalität festgestellt wurde (NEJM 2009; 360: 1310–20), senkte den Daten der europäischen Studie zufolge eine konsequente Behandlung aller durch PSA-Test entdeckten Karzinome die Sterblichkeit um 20 Prozent (NEJM 2009; 360: 1320–8). Das individuelle Risiko reduzierte sich um 0,6 Prozent, nämlich von drei auf 2,4 Prozent. Mit anderen Worten: Von 1 000 Männern sterben ohne Screening 3,7, mit Screening 3,0 im Verlauf von neun Jahren. Zugleich kamen auf einen durch Früherkennung geretteten Mann in der ERSPC-Studie 48 Patienten, die sich einer Operation oder Radiotherapie unterziehen mussten, mit häufig negativen Folgen wie Harninkontinenz oder Impotenz.

Beide Studien hätten methodische Mängel, meint der Urologe Prof. Dr. med. Michael Stöckle (Homburg/Saar): Die Auswertung der PLOC-Studie sei nach sechs Jahren zu früh erfolgt, die Daten seien „nichtssagend“. Das Gleiche gelte für die ERSPC-Studie: Auch 8,8 Jahre Beobachtungszeit seien zu kurz, da 88 Prozent der erwarteten PCa-Todesfälle noch nicht eingetreten seien. In der europäischen Studie hapere es zudem an der Compliance: Bei 18 Prozent der Teilnehmer der Testgruppe sei keine PSA-Bestimmung erfolgt, bei 14 Prozent der Männer mit erhöhten Werten keine Biopsie und bei mehr als 20 Prozent derer mit positivem Biopsiebefund keine Therapie. In Deutschland machen sich die Fachärzte für ein PSA-basiertes Screening stark, der Test wird als individuelle Gesundheitsleistung angeboten. Dennoch meint Stöckle: „Die in der europäischen Studie reduzierte Mortalität wird erkauft durch zu viele Biopsien und eine Übertherapie.“ Schließlich sterbe nur jeder zehnte Mann mit PCa an seinem Tumor. Bei der Frühdiagnostik des Kolonkarzinoms sei die Übertherapie deutlich geringer, weil eine klare Korrelation bestehe zwischen dem Stadium, in dem der Tumor entdeckt werde, der Lebenserwartung und der tumorbedingten Mortalität.

Nutzen von Screenings in der Bevölkerung überbewertet
Das Mammografie-Screening (siehe nebenstehenden Bericht) dagegen wurde in erster Linie auf Druck der Frauenverbände mit politischem Rückenwind als gesetzliche Leistung durchgesetzt. Der Nutzen des PSA-Screenings und der Mammografie werde in der Bevölkerung überbewertet, hieß es auf dem Kongress: Nur zwei Prozent der Teilnehmer einer europaweiten Befragung schätzten den Nutzen korrekt ein. Er lässt sich in Zahlen so ausdrücken: Um einen Todesfall zu verhindern, müssen 1 410 Männer mehr als neun, und 2 000 Frauen mehr als zehn Jahre gescreent werden. Bei den Frauen über 50 Jahre erfolgt in zwei von zehn Fällen eine Überdiagnostik, bei den Männern bei zehn bis 30 Prozent.

Der Nutzen des PSA-Screenings wird mindestens bis 2011 umstritten bleiben. Dann seien neue Daten der ERSPC-Studie zu erwarten, sagte Studienleiter Prof. Dr. Fritz Schröder (Rotterdam). „Ich bin optimistisch, dass dann auch die bisher viel zu hohe Zahl unnötig therapierter Männer sinken wird.“
Dr. rer. nat. Renate Leinmüller

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