ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2009Fehler durch Kostendruck: Keine rechtlichen Konsequenzen bei „Managerpfusch“

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Fehler durch Kostendruck: Keine rechtlichen Konsequenzen bei „Managerpfusch“

Schulte-Sasse, Uwe

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Hektik kann Patientenleben gefährden. Dann muss sich der Arzt verantworten, auch wenn nicht er, sondern patientenferne Vorgesetzte Druck gemacht haben. Foto: Mauritius Images
Hektik kann Patientenleben gefährden. Dann muss sich der Arzt verantworten, auch wenn nicht er, sondern patientenferne Vorgesetzte Druck gemacht haben. Foto: Mauritius Images
Längst wird die Arbeit in manchen Kliniken und Praxen so organisiert, dass die Abläufe die Patientensicherheit gefährden. Geht etwas schief, stehen die betroffenen Ärzte im Rampenlicht – nicht die Organisationsverantwortlichen.

Uwe Schulte-Sasse
Krankenhäuser, Tageskliniken und Arztpraxen stehen heute unter einem teilweise unerträglichen, im Steigen begriffenen Druck, Kosten im Gesundheitswesen einzusparen. Das hat eine erschreckende Konsequenz (1): Wiederholt kollidieren diese Anstrengungen, die eigene Einrichtung zu erhalten, mit den Anstrengungen im Kampf um das Überleben der Patienten, die dort versorgt werden. Immer wieder kommt es zu schwersten Patientenschädigungen und zu Todesfällen – infolge kostensparender, aber lebensgefährdender Organisationsstrukturen.

Zu den jüngst vor Gericht verhandelten und von den Medien breit dargestellten Beispielen für kostensparende, aber im Ergebnis tödliche Organisationsstrukturen zählen durch Pflegepersonal übernommene, genuin ärztliche Aufgaben bei der Durchführung von Anästhesien (2, 3) Propofol-Sedierungen bei Endoskopien (4, 5) die Übertragung pflegerischer Aufgaben auf Angehörige, zum Beispiel die Überwachung des aus einer Narkose erwachenden Kindes durch seine Mutter (6, 7) die erlössteigernde Erhöhung der Operationszahl pro Zeiteinheit bei gleichzeitiger Verminderung des Qualifikationsniveaus beteiligter Ärzte (8).

Die aufgeführten Fälle belegen, was der auf das Arzthaftungsrecht spezialisierte Rechtsanwalt Dr. Wolfgang Bruns vor Kurzem anmerkte (9): „Behandlungsfehler sind häufig das Ergebnis von Systemfehlern im Krankenhaus oder in der Praxis, die in ihren gefährlichen Auswirkungen zwar bekannt, aber aufgrund wirtschaftlichen Drucks beibehalten oder sogar neu eingeführt werden.“

Immer wieder wird es bei gefahrengeneigter Tätigkeit zu Unglücksfällen kommen. Denn Irren ist menschlich (10). Gehören die beispielhaft vorgestellten Katastrophen infolge von kostensparenden, aber im Ergebnis tödlichen Organisationsstrukturen ebenfalls in die Kategorie „Irren ist menschlich“? Keinesfalls, aber vor ökonomischen Zwängen kapitulieren inzwischen auch erfahrene Kliniker. Sie scheinen Unglücksfälle infolge von billiger, aber lebensgefährdender Organisation als schwer bis kaum vermeidbar einzuschätzen, nach dem Motto: „Wo gehobelt wird, da fallen Späne“. Gehören aber Unglücksfälle infolge der Übertragung ärztlicher Aufgaben auf Pflege- beziehungsweise Praxispersonal oder der Tod von Kindern infolge der Übertragung von Fachpflegeaufgaben auf Laien (11) in die Kategorie „Hobelspäne“? Sind Katastrophen schicksalhaft, wenn OP-Programme unter Produktionsdruck (12, 13) „durchgezogen“ werden?

Zwischen menschlichen Fehlern und diesen Vorfällen gibt es einen Unterschied, und zwar einen offensichtlichen: Anders als im Fall einer Krankenschwester, die Medikamente verwechselt hat, haben die für die Organisation verantwortlichen Akteure in der Zahnarztpraxis, im Zentral-OP, im Endoskopieraum sehenden Auges gehandelt.

Es ist bekannt, dass genuin ärztliche Aufgaben nicht vom Pflegepersonal auf „Facharztstandard“ erbracht werden können, der dem Patienten geschuldet wird. Es ist bekannt, dass aus der Narkose erwachende Kinder auch nach zahnärztlichen Eingriffen kompetent überwacht werden müssen; Eltern damit zu betrauen ist absurd. Es ist bekannt, dass OP-Programme, bei denen die Saalauslastung und die Wechselzeit zwischen den Eingriffen die Patientensicherheit dominieren, zu Katastrophen führen können und werden. Dann passiert kein Unglück. Dann handelt es sich um Fehler in der Organisation. Der Druck, Kosten zu sparen, überlagert Sicherheitserwägungen.

Gerichte, die sich mit den Folgen des Sparens auf Kosten der Patientensicherheit im Operationssaal zu befassen hatten, werteten das Verhalten der dem Produktionsdruck nachgebenden Ärzten als „grob fehlerhaftes, krasses Versagen“, ja als „unärztliches Verhalten“. Das Verhalten derer, die den Druck ausübten, haben Gerichte – bislang – nicht bewertet. Die Analyse entsprechender Gerichtsentscheidungen deckt in diesem Zusammenhang einen Mangel auf: Die oft „patientenfernen“ Entscheider, die verantwortlich sind für eine zum Unglücksfall führende Organisationsstruktur, bleiben bei „Arztpfusch“-Prozessen persönlich ungeschoren, obwohl es sich auch um „Managerpfusch“ handelte. Sie finden lediglich als „Träger“ der Gesundheitseinrichtung unter den haftenden Gesamtschuldnern Erwähnung. Strafrechtlich werden sie persönlich bislang nicht belangt. Die Chance, mit vollem Namen verurteilt zu werden, nimmt mit der Entfernung zum geschädigten Patienten ab: Den Arzt, der einen Patienten versorgt hat, trifft es immer, patientenferne ärztliche und nicht ärztliche Entscheider bisher nie.

Die juristischen Spielregeln, nach denen Arzthaftpflichtprozesse oder Strafverfahren ablaufen, verhinderten bisher häufig, dass die Verantwortlichkeit von patientenfernen Managern erkannt und gewürdigt wird. Bruns fordert: „Die ärztlichen Gutachter sind aufgerufen, auch die Organisationsstruktur eines Krankenhauses zu untersuchen und die übergeordnete Verantwortlichkeit, zum Beispiel des Krankenhausgeschäftsführers, zu verdeutlichen.“ Unterbleibt dies, und das ist bislang eher die Regel denn die Ausnahme, begünstigt ein solcher Mangel Urteile, zu denen Bruns anmerkt: „Das Ziel einer generalpräventiven Wirkung des Zivil- und Strafrechts wird gegenwärtig klar verfehlt. Für die wirtschaftlich Verantwortlichen besteht ein Anreiz, kostengünstige, aber potenziell gefährliche Organisationsstrukturen aufrechtzuerhalten oder sogar neu einzuführen, ohne dass diese persönlich dafür einzustehen hätten.“

Dem beschriebenen Mangel an präventiver Wirkung bisheriger Gerichtsentscheidungen ist in Großbritannien mit einem Gesetz begegnet worden (1416): Nun können mit dem „corporate manslaughter act“ auch patientenfern entscheidende ärztliche und nicht ärztliche Manager von Gesundheitseinrichtungen vor Gericht zur Verantwortung gezogen werden, wenn eine von ihnen eingeführte oder tolerierte und damit zu verantwortende Organisationsstruktur zu einer Patientenschädigung geführt hat.

Die persönliche Haftung von Organisationsverantwortlichen, der „Täter hinter dem Täter“, ist aber auch deutschen Gerichten nicht unbekannt. Dies sei mit einer Entscheidung des Landgerichts Nürnberg-Fürth aus dem Jahr 2006 verdeutlicht (17). Ein erheblich übermüdeter Lkw-Fahrer war nach rund 30-stündiger Fahrt auf der Autobahn bei Erlangen eingeschlafen und ungebremst auf ein Fahrzeug aufgefahren, das wegen einer Reifenpanne liegen geblieben war. Dessen Fahrer hatten ihr Auto über das vorgeschriebene Maß hinaus mit Warndreieck und Warnblinker, Licht und Pylonen abgesichert. Sie trugen orangerote Sicherheitswesten, als sie einen Reifen wechselten. Dennoch raste der Sattelzug in das Pannenfahrzeug und schleuderte die Männer bis zu 30 Meter weit durch die Luft. Sie waren sofort tot.

Der Lkw-Fahrer wurde zu einer Freiheitsstrafe von zwölf Monaten auf Bewährung sowie 18 Monaten Führerscheinentzug verurteilt. In dem Verfahren hatte er seine beiden Chefs schwer belastet. Er sagte aus, dass des Öfteren Lenkzeiten systematisch überschritten worden seien.

Knapp zwei Jahre nach dem tödlichen Lastwagenunfall hat das Landgericht Nürnberg-Fürth zwei Spediteure wegen fahrlässiger Tötung sowie der Anstiftung zum gefährlichen Eingriff in den Straßenverkehr verurteilt. Die Transportunternehmer hatten ihre Fahrer nach Überzeugung des Gerichts zu Lenkzeitüberschreitungen genötigt. Der 59-jährige Seniorchef musste für zwei Jahre und drei Monate ins Gefängnis. Das Gericht sah es als erwiesen an, dass die beiden Spediteure ihren Angestellten zu der 33-stündigen Tour durch Deutschland gezwungen hatten, die mit zwei Toten endete.

Solche „durchorganisierten Systeme“ (18), die fast zwangsläufig zum Unglücksfall führen, sind inzwischen auch bei der Versorgung von Patienten unter den Bedingungen des Kostensparens Ursache für vermeidbare Katastrophen. Es wird in Zukunft interessant zu beobachten sein, ob auch im Gesundheitswesen „die Täter hinter den Tätern“ zur Rechenschaft gezogen werden.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(42): A 2061–2

Prof. Dr. med. Uwe Schulte-Sasse
SLK-Kliniken Heilbronn
Klinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin
Am Gesundbrunnen 20–26
74078 Heilbronn
E-Mail: uwe.schulte-sasse@slk-kliniken.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4209
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Sparen - bis es weh tut. Patienten schlagen Alarm. www.planetopia.de/archiv/2007/p_reportage/08_05/14_text.html
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Dämmerschlaf endet im Koma. Süddeutsche Zeitung 30.1.2009
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Tod nach Zahn-OP – ambulante Narkose mit fatalen Folgen. www.planetopia.de/archiv/2008/planetopia/11_30/22.html
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7. Tod nach Zahn-OP – ambulante Narkose mit fatalen Folgen. www.planetopia.de/archiv/2008/planetopia/11_30/22.html
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