ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2009Chronische Erkrankungen: Steigender Bedarf an begleitender Psychotherapie

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Chronische Erkrankungen: Steigender Bedarf an begleitender Psychotherapie

Dtsch Arztebl 2009; 106(42): A-2080 / B-1781 / C-1745

Sonnenmoser, Marion

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Foto: mauritius images [m]
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Ein breites Spektrum an gut untersuchten Methoden und Verfahren berücksichtigt die vielseitigen Wechselwirkungen zwischen krankem Körper und Psyche.

Chronische Erkrankungen sind in der Europäischen Region der Welt­gesund­heits­organi­sation (europäische Staaten, Nachfolgestaaten der UdSSR, Türkei, Israel) für 86 Prozent der Todesfälle und 77 Prozent der Krankheitslast verantwortlich. Sie stellen sowohl die Betroffenen und ihre Angehörigen als auch die Gesundheitssysteme vor große finanzielle Herausforderungen. Während der Betroffene möglicherweise Pflegekosten finanzieren und seinen Beruf aufgeben muss, entfallen auf die Gemeinschaft der Versicherten und auf die Gesellschaft unter anderem Kosten für Behandlung und Gesundheitsversorgung, krankheitsbedingte Fehlzeiten und Vorruhestand.

Neben finanziellen und wirtschaftlichen Aspekten sind chronische Erkrankungen auch stets mit verminderter Lebensqualität, verkürzter Lebenserwartung und individuellem Leid verbunden. Die Betroffenen müssen beispielsweise damit rechnen, jahrelang mit Einschränkungen, Behinderungen und Schmerzen zu leben. Sie verlieren phasenweise oder sogar endgültig die Kontrolle über ihr Leben und sind auf die Hilfe anderer angewiesen. Die Lebensführung muss grundlegend geändert werden, was meist nicht einfach ist.

Lebenspläne und -ziele müssen aufgegeben werden, weil sie nicht mehr durchführbar sind. Auch soziale Rollen und das soziale Umfeld sind betroffen und ändern sich, allerdings nicht immer zum Vorteil. Da chronische Erkrankungen unheilbar sind, müssen die Betroffenen sie als Begleiter für den Rest des Lebens akzeptieren, was jedoch nicht jedem gelingt. Hinzu kommen Belastungen durch Diagnose, medizinische Behandlung und Stigmatisierung. Zahlreiche Ängste und Sorgen beeinträchtigen zusätzlich, vor allem wenn das Leben unmittelbar bedroht ist (zum Beispiel durch Krebs, Mukoviszidose, Aids).

Wurden chronisch Erkrankte früher mit diesen Herausforderungen und Belastungen alleingelassen, weil sich die Behandlungen ausschließlich auf die körperlichen Symptome konzentrierten und die zahlreichen psychosozialen Auswirkungen ignoriert wurden, stehen den Patienten heute verschiedene Wege offen, um zu lernen, das Leben mit der Krankheit zu bewältigen. Psychologische und psychotherapeutische Ansätze bieten sich hierfür besonders an, weil sie flexibel sind, über ein breites Spektrum an Methoden und Verfahren verfügen, empirisch gut untersucht sind und die vielseitigen Wechselwirkungen zwischen Körper und Psyche berücksichtigen.

Die Angehörigen sollten einbezogen werden
Daher werden sie beispielsweise zur Psychoedukation eingesetzt. Diese dient dazu, die Patienten über Medikamente und Nebenwirkungen, Krankheitsursachen, Folgen und Behandlungsoptionen zu informieren. Wenn möglich, sollten auch die Angehörigen einbezogen werden, da sie einen wesentlichen Beitrag zur Motivierung des Patienten leisten können. Im Mittelpunkt zeitgemäßer Patientenschulungsprogramme steht heute nicht nur die Vermittlung von Wissen über Krankheit und Behandlung, sondern auch die Förderung der Patientenkompetenzen (Empowerment). Letztere zielt darauf ab, die Patienten zur Anwendung des Gelernten im Alltag zu motivieren, Ressourcen zu aktivieren und ihre Selbstwirksamkeitsüberzeugung zu stärken.

Ein weiterer Einsatzbereich ist die korrekte Deutung körperlicher Symptome. Patienten mit chronischen Erkrankungen (vor allem Patienten mit Asthma, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen) neigen dazu, harmlose, körperliche Symptome bereits als „Alarmsignal“ zu deuten, katastrophierende Gedanken zu entwickeln und in Panik zu geraten. Irrtümliche Deutungen und Überreaktionen führen jedoch dazu, dass sich die Betroffenen unnötig Sorgen machen, soziale und sportliche Aktivitäten meiden, sich zurückziehen und sich schlechter an ihre Erkrankung anpassen.

Begleiterkrankungen schränken Lebensqualität ein
Mithilfe psychotherapeutischer Methoden (zum Beispiel kognitives Umdeuten und Neubewerten) können Patienten lernen, ihre Selbstwahrnehmung zu verbessern, ihre Annahmen realistischer einzuschätzen und sich selbst zu beruhigen. Dazu tragen auch Entspannungstrainings und Biofeedbackverfahren bei.

Ein wichtiger Einsatzbereich ist darüber hinaus die Motivation, beispielsweise zur Behandlungscompliance. Chronisch Kranke müssen oft ein Leben lang verschiedene Medikamente einnehmen. Die regelmäßige, korrekte Einnahme erfordert einerseits ein hohes Maß an Selbstdisziplin und eine gewisse Toleranz der Nebenwirkungen, ermöglicht andererseits aber eine relativ hohe Lebensqualität und kann sogar lebensverlängernd sein (zum Beispiel bei Krebs und Aids).

Motivation zum Selbstmanagement ist ebenfalls ein wichtiger Einsatzbereich. Sie soll die Patienten dabei unterstützen, die Opferrolle und eine passive Behandlungserwartung aufzugeben und selbst aktiv zu werden. Dadurch sollen sie in die Lage versetzt werden, ihr Leben wieder in den Griff zu bekommen, mit der Krankheit zu leben und medizinische Leistungen seltener in Anspruch zu nehmen. Auch die Motivation zum gesundheitsorientierten Verhalten gehört zu den Einsatzbereichen. Die meisten chronischen Erkrankungen machen eine Verhaltensumstellung erforderlich. Es wird etwa angestrebt, dass die Patienten sich regelmäßiger bewegen, gesünder ernähren, ihr Körpergewicht reduzieren oder das Rauchen aufgeben. Anleitungen, Verhaltenstraining und entsprechende Motivation können beispielsweise Gesundheitspsychologen vermitteln.

Psychotherapeutische Verfahren kommen auch zum Einsatz, um komorbide Erkrankungen zu behandeln. Depressionen und Ängste zählen zu den häufigsten Begleiterkrankungen, aber auch posttraumatische Belastungsreaktionen und Panikattacken treten gehäuft auf. Sie schränken die Lebensqualität der Patienten noch stärker ein, als dies durch die chronische körperliche Erkrankung ohnehin schon der Fall ist. Zudem verschlechtern sie in vielen Fällen die Krankheitsprognose und tragen zu einem rascheren Fortschreiten der körperlichen Erkrankung und zu einer geringeren Lebenserwartung bei (zum Beispiel bei Herzkranken). Dennoch werden komorbide psychische Störungen häufig übersehen und nicht behandelt. Die Einbeziehung von Psychotherapeuten in die Behandlung kann dies verhindern.

Jede chronische Erkrankung geht mit spezifischen Behandlungen, Problemen und Herausforderungen einher, und jeder Patient ist anders. Psychotherapeutische Techniken und Methoden haben den Vorteil, dass sie individuell angepasst und eingesetzt werden können. So kann beispielsweise Patienten mit chronischen Schmerzen, rheumatischen Erkrankungen oder Krebs geholfen werden, Schmerzen besser zu ertragen. Diabetikern kann die Angst vor Spritzen oder Unterzuckerung genommen werden. HIV-positive Patienten können motiviert werden, Risikoverhaltensweisen aufzugeben. Herzpatienten werden angeleitet, konstruktiv mit Stress und Ärger umzugehen und ihre kommunikativen Kompetenzen zu verbessern. Schwer erkrankte Patienten können zudem bei der Sinnfindung und Annahme ihres Schicksals unterstützt werden.

Psychologische und psychotherapeutische Interventionen sollten nicht als Konkurrenz, sondern als wichtiger Beitrag zur Behandlung chronischer Erkrankungen gesehen werden. Sie tragen nicht zur Heilung bei, können aber den körperlichen und psychischen Zustand und den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. Darüber hinaus können sie chronisch kranke Patienten darin unterstützen, mit der Erkrankung adäquat umzugehen und an Lebensqualität zu gewinnen, was letztlich wiederum die Gesundheitssysteme entlastet.

Chronische körperliche Erkrankungen werden voraussichtlich weltweit weiter zunehmen. Daher wird auch der Bedarf an Disease-Management-Programmen (DMP) und an psychologisch und psychotherapeutisch ausgebildeten Fachkräften in Krankenhäusern, Fach- und Rehabilitationskliniken, Beratungsstellen und in der ambulanten Versorgung in den nächsten Jahren weiter steigen. Psychosoziale Begleitung und Psychotherapie erhält aber nach wie vor nur ein geringer Teil der chronisch Kranken.

Psychotherapeuten werden häufig nicht beteiligt
Dafür gibt es verschiedene Gründe. Beispielsweise bleiben psychosoziale Belastungen und psychische Störungen, die mit chronischen Erkrankungen einhergehen, häufig unerkannt oder werden von behandelnden Ärzten nicht als behandlungsbedürftig eingestuft. Bei der Schaffung neuer DMP wird die Beteiligung von Psychotherapeuten oft nicht eingeplant. Es liegt auch an den Patienten selbst: Viele haben ein somatisches Krankheitsmodell und weigern sich, psychische Aspekte anzuerkennen.

Darüber hinaus gibt es zu wenige ausgebildete Fachkräfte. Der Londoner Gesundheitspsychologe Prof. Dr. Claus Vögele meint dazu: „Eine ausreichende psychologische Versorgung von chronisch Kranken ist schon heute nicht mehr gewährleistet, da zu wenige Psychotherapeuten ihre Ausbildung abschließen, um den steigenden Bedarf zu decken.“
Dr. phil. Marion Sonnenmoser
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