ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2009Transformationsprozess: Alte Strukturen als Erblast

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Transformationsprozess: Alte Strukturen als Erblast

Merten, Martina

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Fotos: laif
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Die osteuropäischen und zentralasiatischen Reformländer haben seit 1990 Kran­ken­ver­siche­rungen eingeführt und die medizinische Versorgung neu geordnet. Doch zwischen Wunsch und Wirklichkeit klaffen Lücken.

Als der Eiserne Vorhang vor etwa 20 Jahren fiel und der Transformationsprozess in den Ländern Mittel- und Osteuropas sowie Zentralasiens begann, waren viele voll der Hoffnung: Es waren Hoffnungen auf mehr durch den Übergang vom Kommunismus zu parlamentarischen Demokratien, es waren Hoffnungen auf endlich weniger Staat und mehr Markt. Auch im Gesundheitswesen, das bis zum Umbruch komplett der Lenkung und Finanzierung durch den Staat unterlegen war, gingen die Wendejahre mit großen Erwartungen einher.

Ärzte hofften auf endlich mehr Gehalt, Internationalität und größeren Einfluss, Gesundheitspolitiker auf Geldsegen durch Privatisierungsprozesse, Patienten auf eine Versorgung „wie im Westen“. Es sollte sich allerdings herausstellen, dass sich jahrzehntelanges Denken nicht einfach verändern lässt, wie Prof. Dr. med. László Pávic von der Medizinischen Fakultät der Universität in Szeged, Ungarn, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt vor einigen Jahren unterstrich.

Rückblickend haben alle zehn mittel- und osteuropäischen EU-Mitgliedstaaten den richtigen Weg eingeschlagen, auch die Länder Zentralasiens. Die Regierungen führten Volks- beziehungsweise Bürgerversicherungen mit Pflichtmitgliedschaft für die Gesamtbevölkerung ein, zum Teil ( in Tschechien und der Slowakei) konnten sich mehrere Krankenkassen etablieren, zum Teil (in Polen, Ungarn, Slowenien, dem Baltikum, Rumänien und Bulgarien) entstanden nationale Einheitskassen mit regionalen Ablegern.

Bettenabbau und Schließungen
Die Krankenkasse, so wurde festgelegt, schließt mit den Leistungserbringern Verträge ab; meist steht sie unter der Aufsicht des jeweiligen Ge­sund­heits­mi­nis­teriums. Private Kran­ken­ver­siche­rungen entstanden nur schrittweise, noch haben sie angesichts fehlender Klientel nicht den Stellenwert wie in Deutschland. Die meisten dieser Kran­ken­ver­siche­rungssysteme werden über Beiträge von Arbeitnehmern und -gebern finanziert, zum Teil auch überwiegend über Steuern oder über eine Mischfinanzierung.

In nahezu allen Ländern wurde im Zuge der Transformation die Krankenhauslandschaft umstrukturiert, es kam zu Bettenabbau, Schließungen und zum Teil zur Einführung einer Vergütung nach Fallpauschalen. Ehemals in Polikliniken angestellte Ärzte machten sich schrittweise selbstständig, es entstanden Einzel- und Gemeinschaftspraxen, Regierungen setzten auf Primärarztsysteme. Zudem führten sie, wenngleich unter großem Protest, in einigen Ländern Zuzahlungen zu Arzneimitteln, zu zahnärztlichen und ärztlichen Leistungen ein. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt wurde größer.

Trotz dieser Reformen – und zum Teil gerade deshalb – ging der Transformationsprozess in nahezu allen Ländern Mittel- und Osteuropas sowie Zentralasiens mit massiven Problemen und einer Unzufriedenheit aller am Gesundheitswesen beteiligten Akteure einher. Die strauchelnden Volkswirtschaften lassen bislang äußert wenig Investitionen zu, die vor allem in den Krankenhäusern notwendig sind. Der chronische Geldmangel manifestiert sich in Wartelisten, veralteten medizinischen Geräten und zu niedrigen Gehältern der Ärzte.

Im ambulanten Bereich klagen Ärzte über eine zu hohe Arbeitsbelastung, die Zuzahlungen seien noch immer nicht ausreichend. Da viele Kran­ken­ver­siche­rungen nach nur wenigen Tagen eines neuen Monats nicht mehr zahlen können, sind Klinikkapazitäten bisweilen nur zu 50 Prozent ausgelastet. Ärzte müssen neben ihren Tätigkeiten an staatlichen Kliniken privat hinzuverdienen.

Allen voran wird das Anspruchsdenken der Patienten kritisiert, ein Überbleibsel aus sozialistischen Zeiten. „Die Patienten verlangen immer nur das Beste, weil sie es aus sowjetischen Zeiten gewohnt sind, alles bezahlt zu bekommen“, stellte die Leiterin der Public-Relations-Abteilung des Universitätskrankenhauses in Wilna, Litauen, Ausrine Lisauskiene, 2006 fest. Doch auch die Patienten haben es nicht leicht: Über Jahrzehnte an Korruption und Misswirtschaft gewöhnt, geben viele dem Arzt lieber etwas Geld in die Hand oder bringen Naturalien mit, als dass sie bereit wären, einen höheren Kran­ken­ver­siche­rungsbeitrag zu zahlen.

Nicht zuletzt mangelt es in vielen Transformationsländern an Kontinuität in der Politik. Zum Teil kam es innerhalb weniger Jahre zu vielfachen Wechseln der Ge­sund­heits­mi­nis­ter, die jeweiligen Minister selbst erfreuten sich vor dem Hintergrund großer Herausforderungen und Umbrüche wenig Beliebtheit. Kurzum: In allen Ländern braucht der Fortschritt seine Zeit.

Deutliche Umbrüche
Der Transformationsprozess veränderte auch die Krankenversorgung tief greifend. Besonders deutlich werden diese Umbrüche auf dem Gebiet der Tuberkulosekontrolle, die in Russland mithilfe von Screeningmaßnahmen betrieben wurde. Da mit dem Ende der Sowjetunion und der Aufspaltung in die Russische Föderation sowie weitere unabhängige Staaten auch das sowjetische Gesundheitssystem und seine flächendeckende, zentral organisierte Krankenversorgung in ihren bisherigen Formen zusammenbrachen, fanden sich die Medikamentenvorräte plötzlich in unterschiedlichen Staaten wieder. Eine zentral gesteuerte Versorgung war nicht mehr möglich. Die von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) empfohlene Kombinationstherapie (first line drugs) ließ sich nicht mehr flächendeckend durchführen. Ärzte vernachlässigten die Kontrolle der Medikamenteneinnahme, das wiederum trug dazu bei, dass Resistenzen beim Mycobacterium tuberculosis entstanden.

In Russland wird die Bevölkerung regelmäßig durch Röntgenreihenuntersuchungen auf latente oder offene Formen der Tuberkulose hin untersucht.
In Russland wird die Bevölkerung regelmäßig durch Röntgenreihenuntersuchungen auf latente oder offene Formen der Tuberkulose hin untersucht.
Bestehende Kontrollsysteme
Vom Anfang der 90er-Jahre bis zur Jahrtausendwende stieg die Zahl neuer Fälle von Tuberkulose (Tb) in diesen Ländern von circa 97 000 (1991) auf rund 250 000. Seitdem haben sich die Zahlen auf hohem Niveau stabilisiert. Die steigenden Raten resistenter und multiresistenter Tuberkulosefälle verkomplizieren die Situation. In den 90er-Jahren wurde auch in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion damit begonnen, das von der WHO entwickelte Modell zur Tuberkulosekontrolle, „DOT“ (directly observed therapy) einzuführen.

Die internationale Strategie stieß dabei auf Gesundheits- und Kontrollsysteme, die ihre Wurzeln im sowjetischen System hatten. Reformen fanden seitdem kaum statt. Russland, das größte der Sowjet-Nachfolgeländer, liegt nach Angaben der WHO gegenwärtig auf Rang elf der 22 der „high burden countries“ weltweit. Im Jahr 2006 wurden in Russland etwa 125 000 Tuberkulosefälle und 28 000 Sterbefälle registriert, auch aufgrund zunehmender HIV-Tb-Koinfektionen. Das konventionelle System der Tuberkulosekontrolle aus (post-)sowjetischer Zeit zeichnete sich durch folgende Charakteristika aus:

1. Diagnostik und Therapie der Tuberkulose werden in krankheitsspezifischen Zentren und Netzwerken organisiert. Dazu gehören sogenannte Tuberkulose-Dispensaires und spezialisierte Krankenhäuser mit zum Teil sehr langen Liegezeiten der Patienten. Solche Netzwerke in dieser schwierigen epidemiologischen Situation zu unterhalten, lässt die Kosten für die Tb-Bekämpfung explodieren.

2. Die Diagnose erfolgt vor allem klinisch und auf der Grundlage radiologischer Befunde. Die mikrobiologische Diagnostik hat zuweilen nicht die Bedeutung, die sie aufgrund ihrer Aussagekraft hinsichtlich Erregeridentifizierung und der Resistenzsituation haben müsste.

3. Die Therapie erfolgt zumeist individuell und nicht nach Resistenzmuster oder nach den WHO-Empfehlungen zur Kombinationstherapie. Dies führt, gepaart mit fehlenden mikrobiologischen Informationen, dazu, dass sich resistente Stämme weiter ausbreiten.

4. Die Bevölkerung wird regelmäßig durch Röntgenreihenuntersuchungen auf latente oder offene Formen der Tuberkulose hin untersucht (active case finding). Die WHO empfiehlt zwar ein „passive case find-ing“. Ein aktives Screening kann aber in Hochprävelanzländern wie Russland durchaus sinnvoll sein.

Die aktuelle Situation erfordert ein schnelles Handeln. Wichtig wäre es nach Angaben von Dr. med. Timo Ulrichs vom Koch-Metschnikow-Forum (Berlin), eine qualitätskontrollierte mikrobiologische Diagnostik inklusive einer flächendeckenden Resistenztestung auszubauen. Dar-über hinaus gilt es, auf der Grundlage der vorhandenen Strukturen präventiv tätig zu werden, Tb-HIV-Koinfektionen abzuwenden und überkommene Maßnahmen wie das aktive Bevölkerungsscreening in manchen Regionen gezielt zu integrieren. Einfach das DOT-System nach dem Vorbild afrikanischer Staaten einzuführen, wäre weniger sinnvoll.
Martina Merten
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