ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2009Pay for Performance: Wege zur qualitätsorientierten Vergütung

THEMEN DER ZEIT

Pay for Performance: Wege zur qualitätsorientierten Vergütung

Burgdorf, Friederike; Kleudgen, Susanne; Diel, Franziska

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LNSLNS Um die Qualitätsentwicklung gezielter zu fördern, sollte die Qualität der erbrachten Leistungen als ein Kriterium in die Vergütung medizinischer Leistungen einbezogen werden.

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Das deutsche Gesundheitssystem schneidet im internationalen Vergleich insgesamt gut ab. Dies belegen Analysen des Commonwealth Fund (1, 2) sowie der OECD (3), beispielsweise zum Thema „Behandlungsfehler“ oder „Zugang zu Gesundheitsleistungen“. In puncto Vertrauen/Qualität beurteilen die Bundesbürger das deutsche Gesundheitssystem jedoch überdurchschnittlich kritisch. 78 Prozent der Befragten geben an, das Gesundheitssystem müsse fundamental reformiert oder komplett erneuert werden. Vor dem Hintergrund heterogener Bewertungen nimmt das Bestreben nach Transparenz stetig zu und wird auch im Sondergutachten 2009 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hervorgehoben (4). Qualitätsindikatoren können als Instrument genutzt werden, um einzelne Aspekte der Versorgungsqualität anhand messbarer und wissenschaftlich fundierter Kriterien abzubilden. Dies ist – auch im Sinne der Patienten – angesichts vermehrt veröffentlichter, subjektiver Arzt-Patienten-Bewertungen von hoher Bedeutung. Weitere Einsatzgebiete, neben der öffentlichen Darstellung von Qualität, sind Rückmelde- und Benchmarkingsysteme, die Einbindung in das praxisinterne Qualitätsmanagement und die qualitätsorientierte Vergütung („Pay for Performance“, kurz: „P4P“). Im Qualitätsmanagement etwa können Indikatoren praxisintern dafür genutzt werden, individuelle Qualitätsziele zu konkretisieren und deren Erfüllungsgrad zu objektivieren. Im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programmen) wurden Qualitätsindikatoren beispielsweise zu Evaluationszwecken implementiert. In Form von Feedbackberichten erhalten die teilnehmenden Ärzte eine Rückmeldung über Teilbereiche ihrer Behandlungsqualität und können sich anhand der Daten der entsprechenden Kassenärztlichen Vereinigung vergleichen (Benchmarking) (5). In einigen Regionen werden auf dieser Grundlage für die Zielerfüllung der Qualitätsindikatoren bereits Qualitätszuschläge vereinbart.

Pay for Performance – internationale Erfahrungen
Während man in Deutschland noch ganz am Anfang der Entwicklung hin zu variablen, qualitätsorientierten Vergütungsanteilen steht, kann man international bereits auf unterschiedliche Referenzprojekte blicken. Insbesondere in den USA werden – angesichts einer hohen Heterogenität medizinischer Versorgung – seit mehr als 20 Jahren erfolgsorientierte Prämien auf der Basis entsprechender Qualitätsindikatoren als Anreiz eingesetzt, um die Behandlungsqualität zu erheben und zu verbessern. Das derzeit umfangreichste europäische Referenzprojekt wurde 2004 in Großbritannien eingeführt. Das erklärte Ziel des britischen P4P-Programms ist es, die hausärztliche Qualität mithilfe finanzieller Anreize zu verbessern. Dafür hat die britische Regierung zusätzliche Gelder in Höhe von 2,5 Milliarden Euro zur Verfügung gestellt. Obwohl die Teilnahme freiwillig ist, sind 99,8 Prozent der britischen Praxen in das Programm eingeschrieben. Seit der Einführung des P4P-Programms erzielen niedergelassene Hausärzte durchschnittlich 25 Prozent ihres Einkommens (rund 27 000 Euro pro Jahr) in Abhängigkeit von der Erfüllung circa 150 festgelegter Qualitätsindikatoren (6). Schwerpunktmäßig handelt es sich um Indikatoren zu chronischen Volkskrankheiten (unter anderem Asthma, koronarer Herzerkrankung, Diabetes, Depression), ergänzt um Indikatoren zu Prävention, Patientenzufriedenheit und Praxismanagement. Die Grundlage für das umfangreiche P4P-Programm in Großbritannien war die Einführung der elektronischen Patientenakte, die eine für die Indikatoren erforderliche Datenerfassung ermöglicht. Um den Anreiz zur Risikoselektion zu minimieren und dem durch patientenseitige Faktoren limitierten ärztlichen Einfluss auf die Prozess- und vor allem die Ergebnisqualität medizinischer Behandlung Rechnung zu tragen, beinhaltet das britische P4P-Modell die Möglichkeit, Patienten aus besonderen Gründen ärztlicherseits aus dem Programm auszuschließen („exception reporting“).

Grundlage für die erfolgreiche Einführung von Qualitätsindikatoren zur Bemessung eines variablen Vergütungsanteils ist die enge Korrelation zwischen dem Erfüllungsgrad der Indikatoren und dem tatsächlichen Behandlungsergebnis. Dieser Zusammenhang wird international jedoch noch immer kontrovers diskutiert (7). Ein stringenter Nachweis signifikanter Qualitätsverbesserungen als Resultat von P4P-Programmen ist insbesondere im ambulanten Bereich deswegen schwierig zu erbringen, weil die Behandlungsergebnisse (Morbidität, Komplikationen) vor allem im Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen schwer zu operationalisieren sind. Neben der ärztlichen Behandlung gibt es zahlreiche patientenseitige Einflussvariablen auf das Behandlungsergebnis, wie etwa Komorbidität, Alter, Geschlecht, psychische und sozioökonomische Faktoren (8). Vor allem bei chronisch kranken Patienten ist die Therapietreue (Compliance und Adherence) eine wichtige Voraussetzung für einen anhaltenden Behandlungserfolg, der gegebenenfalls erst langfristig sichtbar wird.

Abbildung und Bewertung von Prozessen als indirekte Maße für die Qualität einer medizinischen Behandlung sind weniger komplex als diejenigen von Ergebnissen. Dies gilt insbesondere für die Zuschreibbarkeit der Erfolgsquote: Die Einhaltung bestimmter Behandlungsschritte, zum Beispiel die Messung des Blutdruckwerts in regelmäßigen Abständen, ist in wesentlich höherem Maß der Kontrolle des Arztes unterlegen als etwa die Ausprägung des Blutdruckwerts.

Da die Auswahl relevanter Qualitätsindikatoren und deren Verknüpfung mit einem variablen Vergütungsanteil auch immer zu einer Fokussierung eben dieser Gebiete führen, sollten die Bewertungskriterien stetig verändert und weiterentwickelt werden. Sobald bestimmte Qualitätskriterien stabil erfüllt werden, sollte durch eine Anpassung der Indikatoren der Fokus auf weitere Versorgungsaspekte gerichtet werden, um deren potenzielle Vernachlässigung zu vermeiden.

Generell stellen Qualitätsindikatoren immer nur ein Instrument der Qualitätsförderung dar und müssen durch weitere Maßnahmen ergänzt werden. Oberste Prämisse sollte außerdem das Prinzip der Datensparsamkeit sein. Es sind nur solche Daten zu dokumentieren, aus denen sich handlungsrelevante Erkenntnisse im Sinne einer stetigen Qualitätsverbesserung ableiten lassen. Eine flächendeckende Realisierung setzt entsprechend innovative EDV-Lösungen zur Datenerfassung und -auswertung voraus.

Pay for Transparency
Ein erster Schritt in die Richtung qualitätsorientierter Vergütungsanteile könnte „Pay for Transparency“ sein. Da sowohl das bestehende nationale als auch das regionale Qualitätsniveau (Iststand) nicht bekannt sind, sollte der Einführung von P4P-Konzepten eine Erhebungsphase vorausgehen, um das Ausgangsniveau bemessen und Referenzbereiche festlegen zu können. In einem solchen Kontext werden etwa Blutdruckwerte von Hypertonikern zunächst erfasst, ohne dass bereits ein definierter Referenzbereich (Erfüllungsquote) an einen finanziellen Anreiz geknüpft wird. In diesem Rahmen können auch Feedbacksysteme implementiert werden, um teilnehmenden Ärzten die Möglichkeit zu eröffnen, über vergleichende Informationen gegebenenfalls individuelle Verbesserungspotenziale zu identifizieren. Im Rahmen von Qualitätszirkeln können dann praktische Handlungsansätze entwickelt werden.

Im ambulanten Vertragswettbewerb spielt der Nachweis von Qualität eine zunehmende Rolle. Mit den Indikatoren des AQUIK®-Sets der KBV* stehen nunmehr strukturiert entwickelte und konsentierte Qualitätsindikatoren, vor allem für konservative Fachgebiete, zur Verfügung. Erste Beispiele qualitätsorientierter Vergütung findet man hierzulande insbesondere im Rahmen von Selektivverträgen und regionalen Strukturverträgen.

Eines der ersten Modelle ergebnisorientierter Vergütung in Deutschland ist der Vertrag zur Reproduktionsmedizin, den Betriebskrankenkassen mit Reproduktionsmedizinern in Bayern abgeschlossen haben. Bei durchschnittlichen Kosten für den Versuch einer künstlichen Befruchtung von 1 000 Euro erhalten die niedergelassenen Ärzte nur noch eine Pauschale von 720 Euro. Führt der Versuch zu einer Schwangerschaft, zahlt die Kasse einen Zuschuss von 2 159 Euro. Sobald mehr als 18 Prozent der Befruchtungsversuche erfolgreich sind, lohnt sich das Modell für die Ärzteschaft.

Ein weiteres Konzept zur ergebnisorientierten Vergütung haben die Techniker-Krankenkasse und die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie entwickelt. Teams aus Ärzten, Physiotherapeuten und Psychologen gewährleisten in den angeschlossenen Schmerzzentren eine intensive Behandlung der Patienten nach definierten Qualitätsstandards. Wenn die Patienten nach vier Wochen wieder arbeitsfähig sind und dies auch mindestens sechs Monate bleiben, erhalten sie einen Bonus von zehn Prozent. Sollte das Behandlungsziel nach acht Wochen nicht erreicht sein, wird das Honorar um fünf Prozent gekürzt.

Auch heute schon wird der Faktor Qualität in ausgewählten Bereichen mittelbar in die ambulante Vergütung einbezogen. Hierzu gehört insbesondere der Erlaubnisvorbehalt für circa 40 Prozent aller Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Damit unterliegt die Vergütung ambulanter Leistungen eher dem Alles-oder-nichts-Prinzip, denn wer die geforderten Qualitätsanforderungen nicht erbringt, ist von der spezifischen Versorgung (zum Beispiel Koloskopiescreening, Dialyse oder ambulantes Operieren) generell ausgeschlossen. Dies garantiert insgesamt eine flächendeckend hohe Qualität und Sicherheit für die Patienten. Zudem werden seit Jahren Leistungen in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen, die die Erfüllung bestimmter Strukturkriterien voraussetzen. Beispiele hierfür findet man in der Onkologie-Vereinbarung, der Schmerztherapie-Vereinbarung oder bei der spezialisierten Versorgung von HIV-/Aidskranken.

Qualitätszuschläge im EBM
Die Implementierung des Prinzips leistungsorientierter Vergütung in den EBM kann in einem 3-Schritte-Modell erfolgen:

1. Unter der Prämisse Datensparsamkeit und Handlungsrelevanz im Sinne einer stetigen Qualitätsverbesserung werden die für die Qualitätsmessung erforderlichen Daten dokumentiert und übermittelt. Für einen Patienten mit arterieller Hypertonie erfordert Stufe eins die Übermittlung des Blutdruckwerts, wohingegen für einen Patienten mit rheumatoider Arthritis beispielsweise ein Score zur Krankheitsaktivität (DAS-28-Wert) übermittelt wird. Die Übermittlung der Werte kann bereits an einen finanziellen Anreiz gekoppelt sein. Obwohl es sich um einen ersten Schritt in Richtung Transparenz handelt, bieten die übermittelten Messwerte lediglich die Grundlage für die Bemessung und Darstellung des Behandlungserfolgs anhand von Indikatoren.

2. Im nächsten Schritt werden die übermittelten Daten aller Behandlungsfälle für einen definierten Zeitraum als ratenbasierte Indikatoren mit Zähler und Nenner zusammengefasst. So lässt sich darstellen, bei welchem Anteil der Patienten ein definierter Behandlungsschritt (Prozess) vorgenommen wurde. Für den „Qualitätszuschlag Hypertonie“ wird beispielsweise der Anteil der Patienten mit arterieller Hypertonie berechnet, deren Blutdruckwerte innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums regelmäßig gemessen und übermittelt wurden. Entsprechend wird für Patienten mit der Diagnose rheumatoide Arthritis der Anteil der Patienten mit übermitteltem DAS-Wert berechnet. Liegt der Anteil der Werte innerhalb eines festgelegten Referenzbereichs (zum Beispiel Werte für ≥ 90 Prozent der Behandlungsfälle übermittelt), wird der entsprechende Qualitätszuschlag fällig. Anhand dieser Messwerte werden Teilaspekte der Versorgungsqualität fallübergreifend transparent gemacht. Verbesserungen der Versorgung können abgebildet und mithilfe variabler, qualitätsorientierter Vergütungsanteile gefördert werden.

3. Davon ausgehend können schließlich Aspekte der Ergebnisqualität der Behandlung gemessen werden. Eingeschlossen sind hierbei insbesondere Zwischenergebnisse (intermediäre Ergebnisse). Analog zur Stufe zwei werden für diese Gruppe von Qualitätszuschlägen Anteile berechnet und Leistungen in Abhängigkeit der Zielerreichung eines definierten Referenzbereiches vergütet. Der entsprechende intermediäre Ergebnisindikator für arterielle Hypertonie lautet: „Anteil der Patienten mit arterieller Hypertonie, deren Blutdruckwert innerhalb eines Jahres ≤ 140/90 mmHg lag.“ Für Patienten mit rheumatoider Arthritis wird der Anteil der Patienten, deren DAS-Wert ≤ 3,2 liegt, berechnet.

Da die Ausprägung der (Zwischen-)Ergebnisse nicht ausschließlich dem ärztlichen Einfluss unterliegt, wird der Referenzbereich hier weiter gefasst (zum Beispiel ≥60 Prozent) und damit patientenseitigen Einflüssen wie Therapietreue, Komorbidität, Alter, Geschlecht, psychischen und sozioökonomischen Einflussfaktoren Rechnung getragen.

Erste skizzierte Ansätze könnten bereits mit dem EBM 2010 realisiert werden. Grundsätzlich ist der Einsatz von Qualitätsindikatoren für alle Fachbereiche denkbar. Mit dem Instrument der qualitätsorientierten, indikatorenbasierten Vergütung („P4P“) steht neben den klassischen wie neueren Instrumenten der Qualitätssicherung und -entwicklung ein weiteres Instrument zur Förderung der hohen medizinischen Qualität innerhalb des Kollektivvertrags zur Verfügung. Dabei handelt es sich um ein dynamisches Prinzip mit dem Fokus auf Prozess- und Ergebnisqualität. Ziel des vorgestellten Systems ist es, definierte Prozesse und Ergebnisse in Abhängigkeit von der Zielerreichung durch finanzielle Anreize zu fördern. Hiermit verfolgt die KBV einen Paradigmenwechsel hin zu größerer Transparenz und expliziter Patientenorientierung.

Da innovative Konzepte jedoch Behandlungs- und Verwaltungskosten generieren, ist in diesem konkreten Zusammenhang auch die Vergütung zu klären. Grundsätzlich ist eine Umverteilung (Bonus/Malus) oder eine Zusatzvergütung außerhalb des Regelleistungsvolumens möglich. Durch qualitative Verbesserungen ergeben sich mittelfristig Einsparpotenziale für die Kostenträger. Vor diesem Hintergrund sollte daher auch eine Finanzierung der qualitätsorientierten Zusatzvergütung außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung diskutiert werden.

Dr. med. Friederike Burgdorf
Dr. med. Susanne Kleudgen
Dr. med. Franziska Diel
Dezernat „Sektorenübergreifende Qualitätsförderung und -darstellung“ der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung

* KBV (2009): KBV entwickelt Starter-Sets ambulanter Qualitätsindikatoren. Projektbericht: www.aquik.de und Deutsches Ärzteblatt, Heft 25/2009
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1.
Commonwealth Fund (2008 ): International Health Policy Survey of Sicker Adults. http://www.commonwealthfund.org/Surveys/View-All.aspx (zuletzt aufgerufen 08/2009)
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4.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009): Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens, Sondergutachten 2009
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3. OECD Health Data (2009): www.irdes.fr/EcoSante/DownLoad/ OECDHealthData_FrequentlyRequestedData.xls
4. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009): Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens, Sondergutachten 2009
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7. Amelung V (2009): Prämie für den Heilerfolg. Gesundheit und Gesellschaft, Ausgabe 4/09 12. Jahrgang
8. Iezzoni LI (1994): The Annals of Thoracic Surgery. 58(6): 1822–6

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