ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2009Fehler bei der parenteralen Medikamentenverabreichung auf Intensivstationen – Eine prospektive, multinationale Studie: Offene Fragen

MEDIZIN: Diskussion

Fehler bei der parenteralen Medikamentenverabreichung auf Intensivstationen – Eine prospektive, multinationale Studie: Offene Fragen

Dtsch Arztebl 2009; 106(45): A-2251

Frontini, Roberto

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LNSLNS Einige Fragen aus der vorliegenden Publikation sind zu relativieren:

• Untersucht wurden nur „einfache Medikationen“, das heißt keine komplexen oder gefährlichen Zubereitungen wie TPN oder Zytostatika, bei denen ein Dosierungsfehler schon in der Zubereitung fatal sein kann.

• Wenn die Autoren von Dosierungsfehlern berichten, ist unklar, ob der Fehler in der Zubereitung (zum Beispiel 10 statt 100 mg) oder in der Verschreibung (zum Beispiel zweimal statt dreimal täglich) liegt. Anders ausgedrückt: Wie haben die Autoren sichergestellt, dass eine 10-mg-Spritze auch 10 mg enthielt?

• Leider differenziert die Studie zu wenig, mit welchen Fehlern die „Zubereitung durch den Pharmazeuten“ korreliert war. Zum Beispiel ist eine Korrelation mit „ausgelassenen Dosen“ etwas anderes als eine Korrelation mit „falschem Arzneimittel“.

• In der Studie wird auf eine Kontrolle der Gabe durch das Scannen von Barcode kaum eingegangen.

• Das Kriterium „Zubereitung durch den Pharmazeuten” war bei interventionsbedürftigen Fehlern nicht relevant.

Die Studie enthält für mich aber Aspekte, die wir als Apotheker im Sinne der Patientensicherheit berücksichtigen müssten. Wenn wir versuchen, kritische Prozesse weit entfernt vom Patienten zu gestalten, gefährden wir ihn. Eine weit reichende klinische Zusammenarbeit von Ärzten, Pflegekräften und Pharmazeuten mit gegenseitiger Anerkennung der Stärken und Schwächen könnte zur Verbesserung der Patientensicherheit beitragen.

Dr. rer. nat. Roberto Frontini
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
E-Mail: roberto.frontini@medizin.uni-leipzig.de

Interessenkonflikt
Die Ehefrau des Autors ist Angestellte der Bayer AG.

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