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LNSLNS Zur perkutanen Koronarintervention (PCI) formulieren die Autoren etwas verklausuliert, dass das medikamentös-konservative Vorgehen bei chronischer KHK der PCI hinsichtlich des Zielkriteriums „Letalität“ nicht unterlegen ist. Hier fehlt Klartext. Alle großen Studien von RITA-2 (1997) bis COURAGE (2007) zum Vergleich von PCI mit rein konservativem Vorgehen bei stabiler KHK haben gezeigt, dass die Katheterintervention mit und ohne Stent-Implantation nicht in der Lage ist, Reinfarkte zu verhindern oder das Leben zu verlängern. Das gilt für Ein- und Mehrgefäßerkrankungen. Die PCI ist bei dieser Indikation eine rein palliative Maßnahme zur Linderung von Angina-pectoris-Beschwerden ohne Prognoseverbesserung. Eine Publikation aus der Mayoklinik (1) formuliert klipp und klar:

• Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) ist indiziert zur symptomatischen Besserung
• PTCA wirkt nicht infarktpräventiv oder lebensverlängernd
• Stents verringern die Häufigkeit wiederholter Eingriffe aufgrund von Restenosen und senken nicht die Häufigkeit von Infarkten oder Todesfällen

Zur aortokoronaren Bypassoperastion (ACB) lauten die klaren Worte aus der Mayo-Klinik (1)

• ACB ist effektiv zur Symptombesserung
• ACB wirkt nicht infarktpräventiv
• Überlebensvorteile durch ACB sind proportional dem Ausgangsrisiko des Patienten. Dementsprechend wird ACB für verschiedene Hochrisikopatienten empfohlen. Diese Deutlichkeit wird in der vorliegenden Arbeit vermisst.

Ein mutiges Expertenteam hätte im Deutschen Ärzteblatt folgende Empfehlung aussprechen können: Wir legen allen Hausärzten, Kardiologen und Kardiochirurgen nahe, ihren Patienten vor einer PCI beziehungsweise ACB bei stabiler Angina deutlich zu machen, dass diese Eingriffe gut zur Beschwerdelinderung geeignet sind, jedoch keinen Infarkt verhüten und, abgesehen von Hochrisikopatienten, nicht das Leben verlängern. Dann würde sich in Zukunft wohl weniger die Alternative „Stent oder Bypass“ stellen, sondern Änderungen des Lebensstils würden zum entscheidenden Hebel der Prognoseverbesserung. Ohne den ständigen Wink mit dem Katheter könnte auf diesem Feld auch wesentlich effektiver gearbeitet werden.

Wenn Aufweitung oder Umgehung koronarer Stenosen bei chronisch ischämischer Herzkrankheit im Wesentlichen ohne Einfluss auf Morbidität und Mortalität sind, muss der pathogenetische Stellenwert hochgradiger Koronarstenosen in Frage gestellt werden. Doch hier stößt man auf eine Tabuzone!
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0749a

Dr. med. Knut Sroka
Stellinger Weg 47
20255 Hamburg
E-Mail: knut.sroka@hamburg.de
1.
Rihal CS, et al.: Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic stable angina. Review of Evidence and Methodological Considerations. Circulation 2003; 108: 2439–45. MEDLINE
2.
Ruß M, Cremer J, Krian A, Meinertz T, Werdan K, Zerkowski HR: Different treatment options in chronic coronary artery disease— when is it the time for medical treatment, percutaneous coronary intervention or aortocoronary bypass surgery? [Differenzialtherapie der chronischen koronaren Herzkrankheit – Wann medikamentöse Therapie, wann perkutane Koronarintervention, wann aortokoronare Bypassoperation?] Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253–61. VOLLTEXT
1. Rihal CS, et al.: Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic stable angina. Review of Evidence and Methodological Considerations. Circulation 2003; 108: 2439–45. MEDLINE
2. Ruß M, Cremer J, Krian A, Meinertz T, Werdan K, Zerkowski HR: Different treatment options in chronic coronary artery disease— when is it the time for medical treatment, percutaneous coronary intervention or aortocoronary bypass surgery? [Differenzialtherapie der chronischen koronaren Herzkrankheit – Wann medikamentöse Therapie, wann perkutane Koronarintervention, wann aortokoronare Bypassoperation?] Dtsch Arztebl Int 2009; 106(15): 253–61. VOLLTEXT

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