ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2009Bekanntgaben: Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 in Verbindung mit Abs. 8 SGB V

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Bekanntgaben: Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 in Verbindung mit Abs. 8 SGB V

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LNSLNS für das Jahr 2010
Heilmittel
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung – nachstehend Vereinbarungspartner genannt – vereinbaren für das Jahr 2010 folgende Vorgaben für den Abschluss von regionalen Heilmittel-Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V.

1. Ausgangsbasis
Die Vereinbarungspartner erwarten, dass die regionalen Heilmittel-Vereinbarungen auf der Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen auf der Grundlage dieser Rahmenvorgaben unter Berücksichtigung der regionalen Versorgungsbedingungen inhaltlich fortentwickelt werden. Von den Rahmenvorgaben dürfen die Vertragspartner der regionalen Heilmittel-Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V nur abweichen, soweit dies durch die regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist.

2. Anpassung gemäß § 84 Abs. 2 SGB V für das Jahr 2009
Die Vereinbarungspartner hatten sich mit den Rahmenvorgaben für das Jahr 2009 darauf verständigt, Abweichungen gegenüber den zu Grunde gelegten Annahmen in den Verhandlungen über die Rahmenvorgaben für das Folgejahr zu berücksichtigen.

Nach einer Neubewertung der bundesweit vereinbarten Anpassungsfaktoren nach § 84 Abs. 2 Nr. 3, 4, 5 und 7 SGB V stellen sie für das Jahr 2009 eine weitere Anpassung um 3,5 Prozentpunkte fest. Davon umfasst ist eine rückwirkende Basisanpassung bis einschließlich dem Jahr 2008.

Diese Neubewertung ist bei der Festlegung der regionalen Ausgabenvolumina für das Jahr 2010 zu berücksichtigen. Hiervon kann nur im beiderseitigen Einvernehmen zwischen den vertragsschließenden Parteien abgewichen werden, soweit dies durch die regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist. Sie hat keine Rückwirkung auf die für das Jahr 2009 vereinbarten Richtgrößen-Vereinbarungen nach § 84 Abs. 6 i. V. m. Abs. 8 SGB V.

3. Anpassung gemäß § 84 Abs. 2 SGB V für das Jahr 2010
KV-bezogene Ausgabenvolumina werden von den Vereinbarungspartnern für das Jahr 2010 nicht festgesetzt.

(1) Die Vereinbarungspartner verständigen sich darauf, dass die Anpassungs- faktoren nach § 84 Abs. 2 SGB V, Nummern
1. Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2. Veränderungen der Preise,
6. Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Heilmittelversorgung aufgrund von getroffenen Zielvereinbarungen und
8. Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen
von den regionalen Vertragspartnern selbst zu bestimmen sind.
(2) Die Vereinbarungspartner bewerten die Anpassungsfaktoren nach § 84 Abs. 2 SGB V, Nummern 3, 4, 5 und 7 wie folgt:
3. Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht: 0,0 %
4. Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses: 0,0 %
5. wirtschaftlicher und qualitätsgesicherter Einsatz innovativer Heilmittel: 0,3 %
7. Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen: 0,6 %.
Die Bewertung der Faktoren ist in den Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V auf der Landesebene zu berücksichtigen.
(3) Weitergehende Anpassungen, z. B. über vertragliche Versorgungsformen (strukturierte Versorgungsprogramme, hausärztliche Versorgungsmodelle, Integrierte Versorgung, u.a.) können – abhängig von der jeweiligen Vertragslage – von den regionalen Vertragspartnern berücksichtigt werden.

4. Maßnahmen zur Ausgabensteuerung
(1) Für die Ausgabensteuerung stellt der GKV-Spitzenverband den Kassenärztlichen Vereinigungen Auswertungen aus dem GKV-HIS (GKV-Heilmittel-Informations-System) als Frühinformation nach § 84 Abs. 5 SGB V quartalsweise jeweils grundsätzlich 15 Wochen nach Quartalsende zur Verfügung.1
(2) Werden den Kassenärztlichen Vereinigungen Informationen zur Ausgabensteuerung nicht rechtzeitig übermittelt, besteht die Möglichkeit, die Heilmittel-Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 SGB V zur Festlegung des KV-bezogenen Ausgabenvolumens für das Jahr 2010 neu zu verhandeln.
(3) Die regionalen Vertragspartner sind aufgerufen, die Ausgabenentwicklungen im Bereich ihrer Kassenärztlichen Vereinigung anhand der bereits zur Verfügung stehenden Daten fortlaufend zu beobachten und nach den regionalen Kriterien erforderlichenfalls mit den zur Verfügung stehenden Maßnahmen auf die Heilmittelversorgung einzuwirken.
(4) Die Vereinbarungspartner empfehlen auf KV-Ebene gemeinsame Arbeitsgruppen zur unterjährigen Steuerung der Heilmittelversorgung einzurichten.

5. Praxisbesonderheiten
Die Vereinbarungspartner empfehlen den Verhandlungspartnern nach § 84 Abs.1 SGB V im Rahmen der Vereinbarung von regionalen Richtgrößen und/oder der regionalen Prüfvereinbarungen nach § 106 SGB V zu prüfen, eine Vereinbarung über Praxisbesonderheiten, wie z. B. Indikationen und/oder Funktionsstörungen gemäß des Indikationskatalogs der Heilmittel-Richtlinien, zu schließen. Praxisbesonderheiten können Verordnungen von Heilmitteln außerhalb des Regelfalls (i. S. d. Heilmittel-Richtlinien) umfassen.

6. Weiterentwicklung der Heilmittelversorgung
Die Vereinbarungspartner verständigen sich darauf, innerhalb des Vertragszeitraumes auf der Grundlage der Daten des Heilmittel-Informationssystems (HIS) die tatsächliche Ausgabenentwicklung fortlaufend zu analysieren.

7. Salvatorische Klausel
Die mit diesen Rahmenvorgaben getroffenen Festlegungen beruhen auf den verfügbaren Rahmendaten für die Heilmittelversorgung. Die Bundesvertragspartner verständigen sich darauf, Abweichungen zu den für das Jahr 2010 zu Grunde gelegten Annahmen in den Verhandlungen für die Rahmenvorgaben des Folgejahres zu berücksichtigen.

Berlin, den 30. September 2009

Kassenärztliche Bundesvereinigung
GKV-Spitzenverband

1 Die Vereinbarungspartner verständigen sich darauf, dass die Lieferfrist bei Störungen der Datenlieferungen, die nicht vom GKV-Spitzenverband zu verantworten sind, überschritten werden kann.
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