ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2009Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie: Schlusswort
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LNSLNSLNSLNS Ich danke den Kollegen für Ihre anregenden Zuschriften. Die chronische Obstipation ist ja ein sehr „altes“ Thema, das mit vielen unbewiesenen, einigen bewiesenen und zahlreichen widerlegten (1) Hypothesen besetzt ist. Ein CME-Artikel im Deutschen Ärzteblatt muss sich – schon aus Platzgründen – auf die Punkte 2 und 3 beschränken. Unüberprüfte Verfahren, mit denen der Autor zudem nie in Berührung kam, müssen zwangsläufig unerwähnt bleiben. So weist Herr Prof. Uhlemann auf die Fußreflexzonenmassage hin, für die es offensichtlich keinen klinischen Wirksamkeitsnachweis gibt.

Herr Dr. Schmiedel schreibt zu Recht, dass Obstipierte, die die Vorzüge einer Laxanzientherapie genossen haben, nach Absetzen der Medikation kein normales Stuhlverhalten entwickeln. Er schließt daraus auf ein Abhängigkeitspotenzial der Laxanzien. Da Laxanzien aber eine symptomatische und keine kausale Therapie der Obstipation darstellen, ist ein Verschwinden der Obstipation nach längerer Laxanzieneinnahme gar nicht zu erwarten, genauso wenig wie eine chronische Herzinsuffizienz nach medikamentöser Therapie geheilt ist. Dennoch misst wohl niemand zum Beispiel den ACE-Hemmern ein Abhängigkeitspotenzial zu, oder? Im Plasma ist die Kalium-Konzentration grundsätzlich etwas niedriger als im Serum. Das hat aber nichts mit Obstipation oder Laxanzien zu tun. Magnesium ist ein schlecht resorbierbares Ion, das bekanntermaßen als salinisches Laxans eingesetzt werden kann (s. Tabelle 2 des Artikels). Es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass dies vom Blutspiegel des Magnesiums abhängig wäre. Ob Magnesium „die einfachste Methode zur Obstipationsbehandlung“ ist, sei dahin gestellt, beziehungsweise dem Patienten zur Entscheidung überlassen.

Herr Dr. Wirz bemerkt zu Recht, dass die Rom-Kriterien nicht perfekt sind. Derzeit ist meines Wissens aber kein besseres Instrument verfügbar. Die Bemerkung zur Obstipation unter SSRI kann ich weder nachvollziehen noch in der zitierten Quelle finden. Dem Serotonin wird via 5-HT4-Rezeptoren ein prokinetischer Effekt zugesprochen, Blockade der 5-HT3-Rezeptoren kann zur schweren Obstipation führen. Die Hemmung der Wiederaufnahme des Serotonins aus dem synaptischen Spalt sollte daher allenfalls zu einer Besserung der Obstipation führen, klinisch ist ein solcher Effekt aber nicht relevant. Die durch Opiate induzierte Obstipation ist in der Schmerztherapie zweifellos ein relevantes Thema, das aber nur einen Teil aller Obstipierten betrifft und deshalb nicht breiter dargestellt werden konnte.

Dies wird durch die Zuschrift von Herrn Dr. Zerbe unterstrichen. Mit der Reihenfolge in der Aufzählung der möglichen Maßnahmen bei Obstipation durch Opiate ist meinerseits keine Wertung verbunden. Ein Vergleich zwischen ihnen steht aus, desgleichen fehlen meines Wissens Daten zu Tilidin/Naloxon. Dass die Opiatantagonisten als Therapieprinzip in den Lehrbüchern nicht erwähnt werden, dürfte daran liegen, dass die entsprechenden Studien erst im Jahre 2008 publiziert wurden (2, 3).

Frau Dr. Holsteg weist auf die Defäkografie mithilfe des MRT hin, zu der es bereits einige Literatur gibt. Unter den sechs in PubMed gelisteten Arbeiten von D. Weishaupt konnte ich den genannten Methodenvergleich allerdings nicht finden. Bei einem Vergleich zwischen der konventionellen Defäkografie und derjenigen mit einem offenen – also nicht im Liegen, sondern im Sitzen angefertigten! – MRT kommen die Autoren zu dem Schluss „In der Diagnostik des inneren Rektumprolaps ist die Defäkografie nach wie vor die Methode der Wahl“ (4).
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0767

Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner
Park-Klinik Weissensee
Schönstraße 80
13086 Berlin
E-Mail: mueli@park-klinik.com

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A: Myths and misconceptions about chronic constipation. Amer J Gastroenterol 2005; 100: 232–42. MEDLINE
2.
Thomas J, Karver S, Cooney GA, Chamberlain BH, Watt CK, Slatkin NE, Stambler N, Kremer AB, Israel RJ: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332–43. MEDLINE
3.
Simpson K, Leyendecker P, Hopp M, et al.: Fixed-ratio combination oxycodone/naloxone compared with oxycodone alone for the relief of opioid-induced constipation in moderate to severe noncancer pain. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3503–12. MEDLINE
4.
Dvorkin LS, Hetzer F, Scott SM, Williams NS, Gedroyc W, Lunniss PJ: Open-magnet MR defaecography compared with evacuation proctography in the diagnosis and management of patients with rectal intussusception. Colorectal Dis 2004; 6: 45–53. MEDLINE
5.
Müller-Lissner S: The pathophysiology, diagnosis and treatment of constipation [Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32. MEDLINE
1. Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A: Myths and misconceptions about chronic constipation. Amer J Gastroenterol 2005; 100: 232–42. MEDLINE
2. Thomas J, Karver S, Cooney GA, Chamberlain BH, Watt CK, Slatkin NE, Stambler N, Kremer AB, Israel RJ: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332–43. MEDLINE
3. Simpson K, Leyendecker P, Hopp M, et al.: Fixed-ratio combination oxycodone/naloxone compared with oxycodone alone for the relief of opioid-induced constipation in moderate to severe noncancer pain. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3503–12. MEDLINE
4. Dvorkin LS, Hetzer F, Scott SM, Williams NS, Gedroyc W, Lunniss PJ: Open-magnet MR defaecography compared with evacuation proctography in the diagnosis and management of patients with rectal intussusception. Colorectal Dis 2004; 6: 45–53. MEDLINE
5. Müller-Lissner S: The pathophysiology, diagnosis and treatment of constipation [Obstipation – Pathophysiologie, Diagnose und Therapie]. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 424–32. MEDLINE

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