ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2009Helicobacter-Pylori-Infektion: Eradikation – wann und womit?

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Helicobacter-Pylori-Infektion: Eradikation – wann und womit?

Bischoff, Angelika

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LNSLNSLNSLNS Neue Leitlinien schaffen Klarheit: Bei asymptomatischer Gastritis kann eine Antibiotikatherapie indiziert sein, der Keim muss dann aber vollständig eliminiert werden.

Die Eradikation von Helicobacter pylori (HP) muss möglichst in der Erstlinientherapie gelingen – sonst sind Resistenzen vorprogrammiert. Die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten enthält Angaben, wann in der Praxis eine Eradikationstherapie durchgeführt werden muss, kann oder nicht sollte und welche Substanzen unter welchen Bedingungen anzuwenden sind.

Remission im Tumorstadium I durch Eradikation möglich
Den Leitlinien zufolge ist die Eradikation bei HP-positiven Patienten mit einem Ulcus duodeni oder ventriculi ein „Muss“, erläuterte Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach (Aschaffenburg). Ein MALT-Lymphom (MALT = mucosa associated lymphoid tissue) ist die zweite zwingende Indikation für eine HP-Eradikation. Fast alle MALT-Lymphome werden durch Helicobacter verursacht. Im Tumorstadium I lässt sich allein mit der Eradikation des Bakteriums bei 70 bis 80 Prozent der Fälle eine Langzeitremission erzielen.


Vor Beginn einer Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) kann HP bei Risikopatienten (Alter über 60 Jahre, Ulkusanamnese, Komorbidität, Begleittherapie mit Steroiden oder Antikoagulanzien) eradiziert werden, dies ist jedoch nicht grundsätzlich notwendig. Risikopatienten sollten jedoch gleichzeitig mit den NSAR einen Protonenpumpenhemmer (PPI) erhalten. Tritt unter der NSAR-Dauermedikation eine obere gastrointestinale Blutung auf, gehört eine PPI-Dauermedikation immer dazu, falls diese Therapieform unbedingt fortgesetzt werden muss. Gleichzeitig erscheinen in diesen Fällen eine HP-Testung und – falls positiv – eine Eradikation sinnvoll.

Bei Dyspepsie führt eine Eradikation nur bei fünf bis zehn Prozent der Patienten zur Besserung der Symptome. Eine „Treat-and-Test“-Strategie wird bei Patienten mit nicht untersuchter Dyspepsie in Deutschland nicht als adäquates Vorgehen betrachtet, da die HP-Prävalenz hierzulande generell niedrig, und die Wahrscheinlichkeit dafür, dass die Beschwerden durch eine HP-Läsion verursacht sind, eher gering ist. Als weiteres Argument dagegen führte Fischbach an, dass die Endoskopie in Deutschland breit und kostengünstig verfügbar sei.

Eine asymptomatische HP-Gastritis kann ein Grund für eine Eradikation sein unter dem Aspekt einer Karzinomprävention oder um eine künftig notwendige NSAR-Therapie zu erleichtern, insbesondere bei Risikopatienten. Das Risiko für potenzielle Nebenwirkungen muss dabei allerdings sorgfältig abgewogen werden. Reflux ist keine Indikation für eine Keim-Eradikation.

Eine HP-Infektion gilt als nachgewiesen, wenn zwei Untersuchungen (zum Beispiel Urease-Schnelltest und Histologie) ein positives Ergebnis gebracht haben. Im Falle eines Ulcus duodeni genüge bereits ein positives Resultat, erklärte Priv.-Doz. Dr. med. Michael Vieth ( Bayreuth). Biopsiert werden muss im Antrum und Corpus, am besten jeweils an der großen und kleinen Kurvatur.

Die Standard-Erstlinientherapie besteht aus einem PPI, Amoxicillin und Clarithromycin (französische Tripletherapie) oder einem PPI, Metronidazol und Clarithromycin (italienische Tripletherapie) für jeweils mindestens sieben, maximal 14 Tage, wobei die längere Gabe Wirksamkeitsvorteile besitzt. Beide kommen in Betracht, wenn die lokale Clarithromycin-Resistenzquote unter 15 bis 20 Prozent liegt.

Empfehlungen richten sich nach der Resistenzlage
Liegt die Resistenz gegenüber Metronidazol unter 40 Prozent, ist die italienische Tripletherapie die Behandlung erster Wahl. Eine simultane oder sequenzielle Quadruple-Therapie, zum Beispiel aus PPI, Amoxicillin, Clarithromycin und Tinidazol muss gewählt werden, wenn sowohl die Resistenz gegen Clarithromycin als auch die gegen Metronidazol über den angegebenen Limits liegt – in Deutschland kaum der Fall. „Die Resistenzsituation ist derzeit in Deutschland noch beruhigend“, sagte Prof. Dr. med. Peter Malfertheiner (Magdeburg). In jedem Fall muss der Eradikationserfolg mithilfe des 13C-Harnstoff-Atemtests oder einem immunologischen Test auf HP-Antigene im Stuhl (monoklonaler Antikörper) überprüft werden.
Dr. med. Angelika Bischoff


Satellitensymposium „Die neuen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zur H.-pylori-Infektion – Eradikation im Praxisalltag“, gemeinsames Symposium von Nycomed und Abbott bei Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden
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