ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2009Osteoporose: Wie man Frakturen verhindern kann

MEDIZINREPORT

Osteoporose: Wie man Frakturen verhindern kann

Felsenberg, Dieter; Dietzel, Roswitha

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LNSLNS Physio- und Bewegungstherapie zur Prävention von osteoporosebedingten Knochenbrüchen – aktueller Stand der Wissenschaft

Die osteoporosebedingte Fraktur zählt im Alter zu den Hauptursachen für funktionelle Einschränkungen, chronische Schmerzsyndrome, Behinderung, erhöhte Morbidität und Mortalität. Neben ossären Faktoren zählen vor allem auch extraossäre Faktoren – wie Stürze und verminderte neuromuskuläre Kapazität – zu den entscheidenden Risikofaktoren für eine osteoporosebedingte Fraktur. Die Potenziale der Prävention durch gezielte neuromuskuläre Diagnostik sowie die daraus resultierenden Bewegungsprogramme werden jedoch in der Praxis bisher noch nicht flächendeckend umgesetzt.

Strukturdefekte eines osteoporotischen Knochens sind besonders gut mithilfe der 3-DElektronenmikroskopie zu erkennen. Foto: Steve Gschmeissner/SPL/Agentur Focus
Strukturdefekte eines osteoporotischen Knochens sind besonders gut mithilfe der 3-DElektronenmikroskopie zu erkennen. Foto: Steve Gschmeissner/SPL/Agentur Focus
Unter Absprache mit der Leitlinien-Kommission des Dachverbands Osteologie hat daher das Zentrum für Muskel- und Knochenforschung der Charité – Universitätsmedizin Berlin in Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten, Sportwissenschaftlern und Medizinern eine deutschsprachige Leitlinie zur „Physiotherapie und Bewegungstherapie bei Osteoporose“ erarbeitet, die den aktuellen Stand der Wissenschaft widerspiegelt. Gegenstand der Leitlinie ist die begleitende, nicht pharmakologische Therapie der Osteoporose zur Verminderung des Sturz- und Frakturrisikos.

Multimodale Programme sind Erfolg versprechend
Die Empfehlungen richten sich an postmenopausale Frauen ab 45 Jahren mit normaler Knochenmasse, bestehender Osteopenie beziehungsweise Osteoporose und/oder erhöhtem Sturzrisiko sowie an Männer ab 45 Jahren mit bestehender Osteopenie beziehungsweise Osteoporose und/oder erhöhtem Sturzrisiko. Die Leitlinie gilt weder für prä- oder perimenopausale Frauen noch für Kinder und Jugendliche. Ausgeschlossen wurden Studien, die sich explizit mit vestibulären Störungen, neurologischen Erkrankungen oder dementen Patienten beschäftigen.

Die primäre Fragestellung ist, inwieweit durch eine gezielte Bewegungstherapie die Frakturinzidenz reduziert werden kann. Zusätzlich wurde der Effekt von bewegungstherapeutischen Trainingsregimen auf Surrogatendpunkte, wie die Knochenfestigkeit, sowie auf die Sturzinzidenz untersucht. In den letzten Jahren hat die Frage nach bestehender Sturzangst beim älteren Menschen zunehmend an Bedeutung gewonnen. Da Sturzangst sich auf das allgemeine Aktivitätslevel, sowohl bei bereits gestürzten als auch Nichtgestürzten auswirken und damit auch indirekt einen Einfluss auf die Knochenfestigkeit und die Sturzhäufigkeit haben kann, wurde dieser Endpunkt den Surrogatparametern mit zugeordnet.

In einer systematischen Literaturrecherche wurden die Datenbanken Medline, CINAHL und Embase entsprechend festgelegter Ein- und Ausschlusskriterien nach randomisierten kontrollierten Studien durchsucht. Die Synthetisierung der Evidenz in Handlungsempfehlungen erfolgte anhand einer Qualitätsbewertung mit der speziell für die Physiotherapie entwickelten PEDro-Skala (1), einer Beurteilung der klinischen Relevanz der Studienergebnisse in Anlehnung an die Qualitätskriterien des Philadelphia Panels (2) sowie über Konsens durch das Leitlinienteam.

Insgesamt entsprachen 109 Studien den festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien. Unzureichende Evidenz gibt es bisher zum Thema Frakturreduktion durch Bewegungsprogramme, wobei die wenigen bisher durchgeführten Studien mit zu kleinen Fallzahlen arbeiten. Mit einem mittleren bis hohen Evidenzgrad ist die Wirksamkeit gezielter Bewegungstherapie zum Erhalt der Knochenmasse nachgewiesen (Tabelle).

Vor allem Krafttraining und multimodale Programme mit Kraft-, Ausdauer, Gleichgewichts- und Koordinationskomponenten können empfohlen werden. Das Training sollte bei 60 bis 80 Prozent der Kraft erfolgen, die der Patient nur einmal wiederholt aufbringt. Die Ausdauerkomponenten enthalten idealerweise Medium/-High-impact-Komponenten (zum Beispiel Geh- oder Sprungübungen) mit einer Intensität vom 1,5- bis Fünffachen des Körpergewichts. Empfohlen wird eine Trainingsfrequenz von zwei- bis dreimal pro Woche. Das Training sollte dauerhaft durchgeführt werden, da der hinzugewonnene Effekt nach Abbruch des Trainings wieder rückläufig ist.

Mit einem mittleren bis hohen Evidenzgrad sind die Verringerung der Sturzinzidenz sowie die Verminderung der Sturzangst durch gezielte Bewegungsprogramme bei selbstständig zu Hause lebenden älteren Menschen nachgewiesen. An monofaktoriellen Ansätzen, das heißt dem Einsatz ausschließlicher Bewegungsprogramme ist die Wirksamkeit beispielsweise von Tai-Chi gut belegt.

Auch multimodale Trainingsprogramme, in denen funktionelle Kraft-, Ausdauer- und Gleichgewichtsübungen kombiniert werden, können empfohlen werden. Multifaktorielle Ansätze, also Programme, die auch andere Sturzrisikofaktoren wie Visuseinschränkungen oder fehlende Wohnraumanpassungen berücksichtigen, sind in ihrer Wirksamkeit belegt. In den meisten Studien wird mit einer Frequenz von zwei- bis dreimal pro Woche trainiert. Für Patienten in einer Versorgungseinrichtung liegt bisher keine oder nur unzureichende Evidenz vor.

Die Wirksamkeit gezielter Bewegungstherapie auf entscheidende Risikofaktoren der osteoporosebedingten Fraktur ist belegt. Physio- und Sporttherapeuten sollten die Prinzipien in adäquate Programme der primären und vor allem auch der sekundären und tertiären Prävention umsetzen. Für die Zukunft ist eine bessere Vernetzung zwischen Medizinern, stationären und ambulanten Rehabilitationseinrichtungen, Physiotherapiepraxen und Sportanbietern anzustreben, um somit zur Qualitätssicherung für Osteoporosepatienten beizutragen. Diese Leitlinie kann hier eine Grundlage schaffen.

Die vollständige Leitlinie inklusive Vorschlägen für ein neuromuskuläres Assessment ist online einsehbar über die Homepage des Dachverbandes Osteologie unter www.dv-osteologie.de.
Prof. Dr. med. Dieter Felsenberg
Roswitha Dietzel

Anschrift der Verfasser
Prof. Dr. med. Dieter Felsenberg
Roswitha Dietzel PT, M. Pthy.
Zentrum für Muskel- und Knochenforschung
Charité – Campus Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 30, 12200 Berlin
E-Mail: dieter.felsenberg@charite.de,
roswitha.dietzel@charite.de
1.
PEDro – Physiotherapy evidence database. 2008 update. Australian Physiotherapy Association, Cochrane Collaboration Rehabilitation and Related Field, School of Physiotherapy of the University of Sydney. http://www.pedro.org.au/.
2.
Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions: overview and methodology. Phys Ther, 2001. 81(10): p. 1629–40. MEDLINE
1. PEDro – Physiotherapy evidence database. 2008 update. Australian Physiotherapy Association, Cochrane Collaboration Rehabilitation and Related Field, School of Physiotherapy of the University of Sydney. http://www.pedro.org.au/.
2. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions: overview and methodology. Phys Ther, 2001. 81(10): p. 1629–40. MEDLINE

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