ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2009Facharztzahlen in der Neurochirurgie: Der freie Markt reguliert den Bedarf nur unzureichend

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Facharztzahlen in der Neurochirurgie: Der freie Markt reguliert den Bedarf nur unzureichend

Reulen, Hans-J.; Kremer, Paul; Obermüller, Johann A.

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LNSLNS Die Autoren plädieren für eine vernünftige Steuerung der Zulassungszahlen im Fachgebiet Neurochirurgie, um eine Überversorgung zu vermeiden.

Analysen zum Bedarf an Fachärzten in den Fachdisziplinen kommt zunehmende Bedeutung zu. In einigen Staaten sind solche Überlegungen bereits weit fortgeschritten (16, 11, 12). Dabei hat eine Ermittlung des Bedarfs und der notwendigen Dichte an Fachärzten zum Ziel, sowohl eine Unter- als auch eine Überversorgung zu vermeiden. Eine solche Diskussion kann objektiv nur auf der Grundlage verlässlicher Daten geführt werden. Die vorliegende Arbeit entstand in Abstimmung mit dem Berufsverband Deutscher Neurochirurgen und stellt erstmals Daten über die Entwicklung der Facharztzahlen für das Fachgebiet Neurochirurgie in Deutschland vor.

Die Zahl der Neurochirurgen steigt stetig
Die Mitgliederzahlen des Berufsverbandes und der Fachgesellschaft sind wenig aussagekräftig, weil nicht alle Fachärztinnen und Fachärzte dort Mitglieder sind. Da jeweils nur etwa 60 bis 70 Prozent der angeschriebenen Kliniken und Ärzte geantwortet haben, waren frühere schriftliche Umfragen zudem recht ungenau (7). Die jetzt ausgewerteten Zahlen beruhen auf der Statistik der Bundes­ärzte­kammer (BÄK). Diese Zahlen sind verlässlich, weil den Lan­des­ärz­te­kam­mern kraft Gesetz alle Ärzte angehören, die im Bezirk einer Kammer ihren Beruf ausüben oder dort ihren Wohnsitz haben. Die Daten werden zentral gesammelt und jährlich online publiziert unter www.bundesärztekammer.de* („Ärztestatistik“, 8).

Für unsere Fragestellung von Bedeutung ist die Anzahl der berufstätigen Neurochirurgen. Dabei handelt es sich um eine Nettogröße, bei der die Zugänge (durch abgeschlossene Weiterbildung oder durch Zuwanderung) und die Abgänge (durch Ruhestand, Auswanderung, Krankheit oder Tod) für das jeweilige Jahr berücksichtigt werden. Die jährliche Zunahme der „Berufstätigen“ liegt seit 2001 im Mittel bei 61. Ende 2008 waren 1 464 berufstätige Neurochirurgen gemeldet, davon waren 211 weiblich. Die grafische Darstellung zeigt einen initial langsamen und dann stetig schnelleren Zuwachs während der vergangenen 45 Jahre.

Von den berufstätigen Neurochirurgen stellen die in Krankenhäusern beschäftigten Fachärzte den größten Anteil, gefolgt von der Gruppe der im niedergelassenen Bereich tätigen Fachärzte. Weitere Neurochirurgen sind bei Behörden, Körperschaften, Sozialversicherungsträgern, Versorgungsämtern, der Bundeswehr und in der Forschung tätig. In den Jahren 1960 bis 1990 erhöhte sich vor allem die Zahl der stationär tätigen Ärzte – Ausdruck der wachsenden Anzahl neurochirurgischer Fachabteilungen in den Krankenhäusern. Seit 1990 verlangsamt sich der Zuwachs dort stetig, während die Zahl der niedergelassenen Neurochirurgen immer schneller steigt.

Der BÄK-Statistik zufolge übersteigt der Zuwachs im Fachgebiet Neurochirurgie seit einigen Jahren mit fünf bis sechs Prozent jährlich die durchschnittliche Zunahme aller Ärzte (1,4 bis zwei Prozent) und auch die der meisten anderen chirurgischen Fachgebiete. Bei der Altersverteilung der berufstätigen Neurochirurgen ist die Altersgruppe „30 bis 39 Jahre“ unterrepräsentiert, weil die Mehrzahl der Assistenten ihre Weiterbildung erst mit 32 bis 34 Altersjahren abschließen. Auffällig ist die hohe Zahl von Neurochirurgen in der Altersgruppe „40 bis 49 Jahre“ und auch die in der Gruppe „50 bis 59 Jahre“. Eine kleine Gruppe ist jenseits von 65 Jahren noch berufstätig. Aus der Altersverteilung lässt sich eine grobe Schätzung der jährlichen Ausscheiderate ableiten. In den kommenden fünf Jahren werden jährlich circa 20 Neurochirurgen aus dem Beruf ausscheiden, ab 2013 etwa 34 bis 37 Ärzte. Danach wird die Ausscheiderate weiter zunehmen, wenn die größere Gruppe der heute 40- bis 49-Jährigen nachrückt.

Der Vergleich mit anderen Ländern
Die Zahl der Facharzt-Anerkennungen ist seit den 60er-Jahren ständig gestiegen, hat sich aber seit 1998 stabilisiert und liegt seither bei einem Mittel von 92 pro Jahr. Auch im Fachgebiet Neurochirurgie nimmt der Anteil der Ärztinnen zu und liegt jetzt bei 25 Prozent aller Neuanerkennungen.

Eine Aussage über die Anzahl der ins Ausland abgewanderten Neurochirurgen und die Zuwanderung von ausländischen Neurochirurgen lassen die Zahlen der BÄK nur indirekt zu. Vergleicht man die Zahl neuer Facharzt-Anerkennungen abzüglich der Ausscheiderate und dem Wechsel in nicht kurative Bereiche einerseits und die Zunahme der „Berufstätigen“ im jeweiligen Jahr andererseits, so ergibt sich für die vergangenen acht Jahre ein „Verlust“ von 30 Fachärzten, dies entspricht 3,7 Fachärzten pro Jahr (0,003 Prozent jährlich). Zum Vergleich: Im Jahr 2007 sind insgesamt 2 439 der im Bundesgebiet 314 912 tätigen Ärzte ins Ausland abgewandert (0,008 Prozent).

Doch sind nun zu viele, ausreichend oder zu wenige Neurochirurgen in Deutschland tätig? Der Vergleich mit anderen Ländern hilft, die Zahlen einzuordnen.

In den Jahren 2005 und 2006 wurde ermittelt, wie viele Einwohner in den europäischen Ländern auf einen Neurochirurgen kommen (9). Demnach bestehen große Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern; der Mittelwert liegt bei einem Neurochirurgen auf 99 000 Einwohner und der Median bei 1 : 84 000. Viele Jahre galt die Regel, dass ein Neurochirurg für eine Bevölkerung von rund 100 000 Menschen benötigt würde. Zwar stimmt der Mittelwert in den europäischen Ländern mit 1 : 99 000 mit dieser Richtzahl überein, aber der Median liegt mit 1 : 84 000 bereits etwas niedriger. Deutschland wies 2006 mit einer Relation von 1 : 64 000 (2008 bereits 1 : 56 000) eine der höchsten Facharztdichten in Europa auf, mit weiter steigender Tendenz. Eine ähnliche Relation von 1 : 62 000 weisen die USA auf (10), während Kanada bei 1 : 130 000 liegt (11, 12).

Auch die Zahl der jährlich in Deutschland neu weitergebildeten Fachärzte liegt im europäischen Vergleich sehr hoch und übertrifft signifikant die jährliche Ausscheidungsrate (9). In den USA werden etwa 150 neue Neurochirurgen je 300 Millionen Einwohner jährlich ausgebildet (10, 13). In Deutschland werden circa 92 neue Neurochirurgen pro Jahr bei einer Einwohnerzahl von 82,5 Millionen ausgebildet. Es werden also jährlich mehr als doppelt so viele Fachärzte für Neurochirurgie weitergebildet wie in den USA, wo übrigens eine Steuerung der Neuaufnahmen über die Qualität der Weiterbildung erfolgt.

Die Entwicklung der Zahlen bis zum Jahr 2014
Die vorliegenden Zahlen über die Entwicklung der berufstätigen Neurochirurgen und der jährlichen Facharzt-Anerkennungen erlauben eine Projektion der Entwicklung bis zum Jahr 2014. Für diese Zeitspanne dürfte die Hochrechnung relativ verlässlich sein, weil die Assistenten sich bereits in Weiterbildung befinden, das heißt, sie wurden zwischen 2003 und 2008 zur Weiterbildung aufgenommen.

Die jährliche Zunahme der „Berufstätigen“ beträgt durchschnittlich 61 Ärzte. Somit dürfte die Zahl der Neurochirurgen im Jahr 2014 bei 1 800 liegen. Davon werden sehr viele im niedergelassenen Bereich tätig sein. Ohne eine Änderung der Zahl jährlicher Neuaufnahmen für die Weiterbildung wird es spätestens im Jahr 2018 mehr als 2 000 Neurochirurgen in Deutschland geben. Bei der dann vermutlich niedrigeren Bevölkerungszahl wird die Facharztdichte bei einer Relation von circa 1 : 40 000 liegen.

Es gibt zwei Argumente, mit denen die hohe Facharztdichte in der Neurochirurgie in Deutschland gerechtfertigt wird:

• Die Neurochirurgie ist in vielen europäischen Ländern (Niederlande, Frankreich, Spanien, Schweden, Polen, Tschechien) an großen Kliniken konzentriert, wohingegen Deutschland zu den Ländern zählt, in denen ein wachsender Anteil von Neurochirurgen zusätzlich im niedergelassenen Bereich tätig ist.

• In der europäischen Umfrage hatte sich gezeigt, dass einige Länder mit einer höheren Dichte an Neurochirurgen auch eine höhere Zahl an neurochirurgischen Operationen je Einwohner aufweisen (9), wobei vermutlich eine stärkere Beteiligung bei der Versorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen, von Schmerzpatienten, Wirbelsäulen-/Rückenmarksläsionen oder von Bewegungsstörungen eine Rolle spielt. Deshalb sollte der nächste Schritt sein, die jährliche Zahl der neurochirurgischen Operationen im stationären sowie niedergelassenen Bereich zu erfassen, um die Frage nach dem realen Bedarf besser beantworten zu können.

Auch wenn man diese Argumente gelten lässt, steigt die Zahl der Neurochirurgen in Deutschland zu schnell. Insbesondere ist fraglich, ob die Zahl der neurochirurgischen Operationen in gleichem Maß wie die Zahl der Fachärzte zunehmen wird. Ist dies nicht der Fall, wird die Zahl der Operationen je Neurochirurg pro Jahr abnehmen.

Der künftige Bedarf an Neurochirurgen
Bei der Beantwortung der Frage, ob eine weitere Vermehrung der Neurochirurgen in Deutschland sinnvoll ist, sollten folgende Aspekte beachtet werden:

• Die Einwohnerzahl in Deutschland wird aufgrund der niedrigeren Geburtenrate abnehmen. Gleichzeitig wird wegen der höheren Lebenserwartung der Anteil der Bevölkerung über 60 Jahre bis zum Jahr 2050 auf das Dreifache steigen (14). Entsprechend nehmen altersspezifische Erkrankungen relativ zu.

• Innovationen in Diagnostik und Therapie sind ebenso zu erwarten wie neue Indikationen – wenn auch die Auswirkungen dieser Entwicklung kaum abzuschätzen sind.

• Das neue Arbeitszeitgesetz, das seit Anfang 2007 in Kraft ist, könnte die Einstellung von zusätzlichen Klinikärzten notwendig machen. Ein solcher Effekt lässt sich in der BÄK-Statistik jedoch bisher nicht nachweisen: Die Zahl der in neurochirurgischen Fachabteilungen beschäftigten Ärztinnen und Ärzte ist 2008 gegenüber 2006 nicht signifikant gestiegen.

• Die Tendenz zur Subspezialisierung erlaubt es unter Umständen, neue Stellen zu schaffen, vermutlich zunächst an größeren Kliniken und Abteilungen. Wegen des Kostendrucks dürften aber eher bestehende Oberarztstellen aufgewertet als neue Stellen geschaffen werden. Unter der vorsichtigen Schätzung, dass 50 Prozent der existierenden 148 neurochirurgischen Kliniken/Abteilungen in den kommenden zehn Jahren je ein bis zwei neue Stellen für Subspezialisten schaffen, würden insgesamt zwischen 70 und 140 neue Stellen geschaffen.

• Aktuell ist mit einem Nettoverlust von vier Neurochirurgen pro Jahr durch Abwanderung ins Ausland zu rechnen. Demgegenüber steht eine Zuwanderung von Ärzten aus den osteuropäischen Ländern.

• Der Zuwachs von Neurochirurgen in freier Praxis ist aktuell auffallend. Hier besteht offenbar ein realer Bedarf, den es zu befriedigen gilt, aber auch gleichzeitig die Gefahr einer „Übersättigung“ über die zu rasche „Produktion“ an Fachärzten, welche in den Kliniken keine adäquaten Stellen finden.

• Wie sich die aktuellen Trends hin zu einer stärkeren Freizeitorientierung der Ärzte und zu mehr Teilzeitarbeit beziehungsweise andererseits zu einer längeren Lebensarbeitszeit auswirken, ist noch nicht abzuschätzen. Das Gleiche gilt für die zunehmende administrative Belastung sowie die vermehrten Dokumentationspflichten.

• Daneben wird der politische Wille zur Reduzierung der Bettenzahl in den Kliniken und dem weiteren Aufbau von Medizinischen Versorgungszentren eine Rolle spielen.

Die Zulassungszahlen sollten gesteuert werden
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass ein erhöhter Bedarf an Neurochirurgen in den kommenden Jahren objektiv nicht zu erkennen ist. Mit einer jährlichen Steigerung der Arztzahlen in diesem Fachgebiet um moderate 1,5 bis drei Prozent (anstelle der aktuell fünf bis sechs Prozent) bleiben alle Möglichkeiten für künftige Entwicklungen offen.

Daraus ergibt sich die Frage, ob man die Entwicklung der Arztzahlen im Fachgebiet Neurochirurgie auch in Zukunft den Kräften des Marktes überlassen sollte oder ob eine verantwortungsvolle, vorsichtige Steuerung der Zulassungszahlen eine bessere Alternative ist.

Die Kräfte des freien Marktes können zum Aufbau erheblicher Überkapazitäten in einzelnen Fachgebieten führen und orientieren sich stark an den aktuell vorherrschenden (politischen) Interessen, wie auch entsprechende Studien aus den USA zeigen (14, 15).

Eine vernünftige Steuerung der Weiterbildungszahlen sollte nicht über eine bloße Mengenbegrenzung erfolgen, sondern könnte zum Beispiel über eine bessere Qualität und Strukturierung der Weiterbildung angestrebt werden. Das aktuelle Projekt „Evaluation der Weiterbildung“ der Bundes­ärzte­kammer und der Lan­des­ärz­te­kam­mern könnte hier eine wertvolle Unterstützung bieten (16). Informativ mag sein, dass es nach der europäischen Umfrage in 13 von 26 Ländern einen Numerus clausus für die neurochirurgische Weiterbildung gibt, ausgeübt durch die Regierung, meist in Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften oder durch letztere allein (9). Die Erfahrungen anderer Länder zeigen, dass sich eine Steuerung der Zulassungszahlen in einem Fachgebiet, an der die Fachgesellschaften/Berufsverbände aktiv beteiligt sind, in der Regel positiv auswirkt.

Für das Fachgebiet Neurochirurgie regen die Autoren an, eine ständige Kommission mit der Fortführung der hier vorgelegten Datensammlung zu beauftragen. Diese müsste die Entwicklung der Zulassungszahlen intensiv verfolgen und gegebenenfalls rechtzeitig an neue Situationen anpassen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(47): A 2364–6

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-J. Reulen
Sekretariat c/o Ilona Anders
Neurochirurgische Klinik und Poliklinik
Klinikum Großhadern
Marchioninistraße 15
81377 München
E-Mail: Ilona.Anders@med.uni-muenchen.de

@Literaturverzeichnis im Internet: www.aerzteblatt.de/lit4709
Weitere Statistiken unter: www.aerzteblatt.de/092364

Ludwig-Maximilians-Universität, München: Prof. em. Reulen;
Asklepios-Klinik Nord, Neurochirurgie, Hamburg: PD Dr. Kremer;
Tagesklinik München-Nord, Neurochirurgie, München: Dr. med. Obermüller

*Wir danken der Abteilung Statistik der Bundes­ärzte­kammer für die Hilfe bei der Zusammenstellung der Daten.
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