ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2009Kostensensible Leitlinien: Von Rechts wegen schwierig

THEMEN DER ZEIT

Kostensensible Leitlinien: Von Rechts wegen schwierig

Dtsch Arztebl 2009; 106(47): A-2362 / B-2033 / C-1977

Gerst, Thomas

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LNSLNS Geringer Nutzen bei hohen Kosten – gibt es hier künftig ein Rationierungspotenzial?

Die Beurteilung durch den Vertreter des GKV-Spitzenverbands ließ an Deutlichkeit nichts zu wünschen übrig: „Welche Berechtigung gibt es“, so fragte Dr. Bernhard Egger, „nützliche Leistungen vorzuenthalten, wenn die Hausaufgaben in vielen anderen Bereichen nicht gemacht sind?“ Solange medizinische Leistungen im Krankenhaus ohne hinreichende Kontrolle erbracht werden könnten oder es eine ärztliche Überversorgung in den Ballungszentren gebe, sei er im Grunde nicht dazu bereit, über die Umsetzung von kostensensiblen Leitlinien (KSLL) zu diskutieren.

„Kostensensible Leitlinien – ein Modell ethisch vertretbarer Rationierung?“ lautete Ende Oktober das Thema des Abschluss-Symposiums des interdisziplinären Forschungsverbunds „Allokation“, der in den vergangenen drei Jahren vom Bundesministerium für Bildung und Forschung finanziert worden war. Mit seiner grundsätzlichen Kritik stand Egger allerdings unter den Teilnehmern der abschließenden Podiumsdiskussion allein da; hinsichtlich der Möglichkeiten der konkreten Umsetzung eines solchen Rationierungsinstrumentariums gab es aber auch Vorbehalte bei anderen Referenten.

Wie es zur Befassung mit KSLL gekommen war, stellte der Koordinator des Forschungsverbunds, Prof. Dr. med. Georg Marckmann, Universität Tübingen, einleitend kurz dar. Ausgangspunkt sei die Annahme gewesen, dass aufgrund der zunehmenden Diskrepanz zwischen dem medizinisch Machbaren und dem solidarisch Finanzierbaren Leistungseinschränkungen unausweichlich seien. Expliziten Leistungsbegrenzungen nach festgelegten, allgemein verbindlichen Kriterien sei dann der Vorzug zu geben vor impliziten Leistungsbeschränkungen im individuellen Behandlungsgeschehen. Marckmann: „Kostensensible Leitlinien sollen dazu führen, dass den Patienten nur solche Maßnahmen vorenthalten werden, die bei relativ hohen Kosten einen geringen Zusatznutzen bieten.“ Auf dieser Basis wurden im Forschungsverbund „Allokation“ zwei exemplarische KSLL für implantierbare Defibrillatoren und für Medikamente freisetzende Koronarstents entwickelt. Hiermit sei es möglich, Nutzen und Kosten einer medizinischen Maßnahme explizit gegeneinander abzuwägen. Die KSLL ermöglichten einen medizinisch rationalen, effizienten und ethisch vertretbaren Einsatz der knapper werdenden Mittel.

Gleichwohl muss es jemanden geben, der gegebenenfalls über den Einsatz solcher Leitlinien entscheidet. Dass dies nicht der Gemeinsamer Bundes­aus­schuss (G-BA) mit seinen derzeitigen Befugnissen sein könne, darüber waren sich die anwesenden Juristen, darunter der Vorsitzende des G-BA, Dr. jur. Rainer Hess, einig. Nach geltendem Recht gehe das nicht, es fehle die gesetzliche Grundlage. Auch Prof. Dr. jur. Stefan Huster von der Universität Bochum hält genauere Vorgaben des Gesetzgebers für erforderlich. Angesichts erheblicher juristischer Diskussionen über die derzeitige Legitimation des G-BA sei er allerdings skeptisch, was etwaige künftige Befugnisse des G-BA beim Inkraftsetzen von KSLL anbelangt. Mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) meldete Huster Zweifel an, ob es der Politik überhaupt möglich sein werde, auf dem Gesetzesweg Leistungen mit gesichertem Nutzen – auch wenn dieser nur gering ist – zu verweigern. Auch der Richter am Bundessozialgericht, Dr. jur. Ernst Hauck, verwies angesichts einer Tendenz zur Entsolidarisierung und Zweiklassenmedizin auf die verfassungsrechtlichen Grenzen bei den kostensensiblen Leitlinien. Mit dem „Nikolaus-Urteil“ habe das BVerfG in bestimmten Fällen einen Leistungsanspruch in der GKV trotz verminderter Evidenz festgeschrieben; demzufolge sei es unwahrscheinlich, dass dort ein Leistungsausschluss aus ökonomischen Gründen gebilligt würde.

Der Vizepräsident der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med. Frank-Ulrich Montgomery, betonte die große Verantwortung der Ärzteschaft, wenn es um Rationalisierung oder Rationierung medizinischer Leistungen gehe. Der Deutsche Ärztetag habe sich in diesem Jahr ausführlich mit dem Thema Priorisierung befasst und damit eine breite Diskussion in der Gesellschaft angestoßen. Die Bundes­ärzte­kammer wolle jedoch nicht die alleinige Verantwortung der Ärzte, sondern plädiere für einen Gesundheitsrat als Beratungsgremium, dem nicht nur Ärzte angehören sollten. Die KSLL betrachtet Montgomery als ein mögliches Instrument bei der Umsetzung von Priorisierung. Allerdings müsse man darauf achten, dass daraus keine starren Richtlinien würden – dies würden die Ärzte nicht akzeptieren.
Thomas Gerst
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