ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2009Einfluss von Rabattverträgen auf die Aut-idem-Nutzung
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Hintergrund: Seit 1. April 2007 sind Apotheker verpflichtet, bei Verordnungen zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) rabattierte Arzneimittel bevorzugt abzugeben. Der Arzt kann diese Substitution durch ein Kreuz im Aut-idem-Feld auf dem Rezept ausschließen. Eine Aut-idem-Regelung existiert bereits seit 2002. Die Autoren untersuchten, ob sich die Nutzung von aut idem durch die Einführung der Rabattverträge verändert hat.
Methoden: Aus Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK) wurden 3 unabhängige Zufallsstichproben gezogen. Diese schlossen 0,5 % der Erwachsenen ein, die jeweils im Oktober der Jahre 2006, 2007 und 2008 durchgängig bei der GEK versichert waren (n = 6 195; n = 6 300; n = 6 845). Anschließend wurden alle Verordnungen für diese Personen im aut-idem-fähigen Markt selektiert und die zugehörigen Rezepte gesichtet.
Ergebnisse: Insgesamt stieg zwischen Oktober 2006, 2007 und 2008 die Zahl der Verordnungen an, für die aut idem von den Vertragsärzten auf dem Rezept angekreuzt wurde (14,4 %; 18,4 %; 19,0 %; p für Trend < 0,0001). Die Autoren fanden erhebliche Unterschiede zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen. Bei einem Viertel der Verordnungen aus den Jahren 2007 und 2008 (25,1 % beziehungsweise 25,7 %), bei denen eine Substitution ausgeschlossen worden war, wurde zugleich ein rabattiertes Arzneimittel verschrieben.
Schlussfolgerung: Aut idem wird derzeit bundesweit uneinheitlich eingesetzt. Weitere Untersuchungen zu Rabattverträgen und aut idem sind notwendig. Die Arzneimittelversorgung benötigt darüber hinaus dringend stabilere Rahmenbedingungen.
Schlüsselwörter: Arzneimittelverordnung, Arzneimittelpreis, Aut-idem-Regelung, Wettbewerb, Generikum
LNSLNS Am 1. April 2007 trat das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) in Kraft. Mit diesem Gesetz wurde der Weg entscheidend dafür geebnet, dass Krankenkassen mit Pharmaunternehmen Rabattverträge abschließen können. Im Dezember 2008 hatten 215 Krankenkassen mit 116 Pharmaunternehmen insgesamt 5 777 Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V abgeschlossen. Das entspricht einem Zuwachs um 80,9 % gegenüber dem Vorjahresmonat (Dezember 2007) (1).

Bei der Rezeptbelieferung sind Apotheken seit Inkrafttreten des GKV-WSG zur bevorzugten Abgabe eines rabattierten, wirkstoffgleichen Arzneimittels (Generikum) verpflichtet. Sie dürfen hiervon nur abweichen, wenn

• kein Rabattvertrag vorliegt
• der Hersteller lieferunfähig ist
• „pharmazeutische Bedenken“ vorliegen
• Dringlichkeit die unverzügliche Abgabe des Arzneimittels erfordert (Notdienst, Akutversorgung)
• der Vertragsarzt eine Substitution ausgeschlossen hat (2).

Das Verbot zum wirkstoffgleichen Austausch kann der Arzt durch ein Kreuz im Aut-idem-Feld auf dem Rezept kenntlich machen („Aut-idem-Verbot“). Dabei behält der Arzt die Entscheidung über das vom Patienten einzunehmende Präparat. Demgegenüber werden Rabattarzneimittel bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen gesondert berücksichtigt. Durch die Verordnung eines rabattierten Arzneimittels und das gleichzeitige Ankreuzen des Aut-idem-Verbots kann sowohl die Entscheidung über das Präparat beim Arzt bleiben als auch sein Budget entlastet werden.

Die Aut-idem-Regelung gibt es bereits seit dem Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz (AABG), das im Jahre 2002 in Kraft trat. Unter der „alten“ Regelung war der Apotheker verpflichtet, eines der drei günstigsten beziehungsweise das namentlich verordnete Präparat abzugeben. Dies gilt noch heute, wenn keine Rabattverträge von der jeweiligen Krankenkasse abgeschlossen wurden. Über Auswirkungen der Rabattverträge für den Patienten und den vertragsärztlichen Alltag wurde bereits im Deutschen Ärzteblatt diskutiert (3, 4).

Ziel der vorliegenden Studie war es, zu untersuchen, ob es durch die Einführung von Rabattverträgen zu einer veränderten Nutzung der Aut-idem-Regelung und damit der „Ankreuzcharakteristik“ im vorgesehenen Kästchen auf dem Rezept gekommen ist.

Methoden
Für diese Studie wurden Arzneimittelroutinedaten der Gmünder ErsatzKasse (GEK), die deutschlandweit einen Marktanteil von etwa 2,4 % innerhalb der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) hat (Stand: 10/2008), verwendet. Um die Auswirkungen von Rabattverträgen zu analysieren, zogen die Autoren 3 unabhängige Zufallsstichproben von 0,5 % der jeweils im Oktober der Jahre 2006, 2007 und 2008 durchgängig bei der GEK versicherten Erwachsenen (1,24 Millionen, 1,26 Millionen und 1,37 Millionen). Die Stichprobenumfänge betrugen dementsprechend 6 195, 6 300 sowie 6 845 Personen. Ein Abstand von jeweils 12 Monaten wurde gewählt, um mögliche saisonale Effekte auszuschließen. Kinder und Jugendliche blieben unberücksichtigt, da sich deren Arzneimittelversorgung zum Teil deutlich vom Behandlungsspektrum von Erwachsenen unterscheidet und der Arbeit ein homogeneres Kollektiv zugrunde gelegt werden sollte.

Nach der Stichprobenziehung wurden alle Verordnungen dieser Personen im Aut-idem-fähigen Markt aus den jeweiligen Untersuchungsmonaten selektiert. Die den Krankenkassen vorliegenden eingescannten Bilder der zugehörigen Rezepte (Images) wurden dann von einer Mitarbeiterin der GEK in deren Räumen gesichtet. (Zur Erklärung: Die in öffentlichen Apotheken zu Lasten der GKV eingelösten Rezepte werden in meist regional tätigen Apothekenrechenzentren eingescannt, elektronisch erfasst und sowohl die Rezepte, Images als auch die elektronischen Informationen an die Krankenkasse weitergeleitet. Eine umfassendere Darstellung über den Weg, den die Rezepte beziehungsweise Daten nehmen, findet man bei Hoffmann, et al. [5].) Bei der Durchsicht der Rezepte prüfte die GEK-Mitarbeiterin, ob der verschreibende Arzt zum relevanten Arzneimittel ein Kreuz im Aut-idem-Feld gesetzt und damit die Substitution durch den Apotheker ausgeschlossen hatte.

Die interessierende Zielgröße war der prozentuale Anteil an Positionen (Verordnungen, unabhängig von der Zahl verschriebener Packungen), bei denen das Aut-idem-Verbotskästchen angekreuzt wurde. Um lineare Trends im Zeitverlauf über die Jahre 2006 bis 2008 zu untersuchen, wurden Chi-Quadrat-Trendtests verwendet. Alle p-Werte von 0,05 und kleiner wurden als statistisch signifikant angesehen. Für die Analysen wurde das Softwarepaket SAS in der Version 9.2 verwendet.

Ergebnisse
Die Stichproben setzten sich zu etwas mehr als der Hälfte aus Männern zusammen (2006: 53,9 %; 2007: 53,1 %; 2008: 53,3 %). Die Personen waren durchschnittlich 45 Jahre alt (44,5; 44,8; 45,5 Jahre). Insgesamt wurden 9 154 verordnete Positionen ausgewertet (n = 2 624; n = 2 981; n = 3 549). Von diesen konnten 17 Verordnungen nicht berücksichtigt werden, da sich das Aut-idem-Kreuz auf dem Rezept nicht eindeutig einer Position zuordnen ließ beziehungsweise unleserlich war (Grundgesamtheit: n = 9 137).

Insgesamt stieg im untersuchten Zeitraum die Zahl der Verordnungen an, für die ein Aut-idem-Verbot von den Vertragsärzten angekreuzt wurde (2006: 14,4 %; 2007: 18,4 %; 2008: 19,0 %; p für Trend < 0,0001). Allerdings sind, wie in der Grafik (gif ppt) gezeigt, erhebliche Unterschiede und stark variierende Muster zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) zu erkennen. Bereits im Oktober 2006 fanden sich zwischen 5,5 % (KV Saarland) und 32,1 % (KV Sachsen-Anhalt) Verordnungen mit ausgeschlossener Substitution. Diese Anteile variierten im Oktober 2008 zwischen 6,4 % (KV Saarland) und 42,2 % (KV Sachsen). Besonders in den neuen Bundesländern ergaben sich über die Jahre deutlich höhere Werte als im gesamten Bundesgebiet. Einzig bei der KV Nordrhein zeigte sich ein stetiger Rückgang der Verordnungsanteile, für die ein Aut-idem-Verbot angekreuzt war (17,6 %; 12,6 %; 11,6 %; p für Trend = 0,04). Auffällige lineare Anstiege beim Anteil Verordnungen mit ausgeschlossener Substitution sind bei den KVen Schleswig-Holstein (11,4 %; 23,9 %; 32,3 %; p für Trend < 0,0001) und Baden-Württemberg (11,1 %; 30,2 %; 32,2 %; p für Trend < 0,001) aber auch in Bayern zu verzeichnen.

Betrachtet man die am häufigsten verordneten Wirkstoffe (Tabelle gif ppt), zeigen sich im Vergleich zur Analyse nach KV-Regionen geringere Unterschiede. Interessante Muster in den Verordnungsanteilen mit Aut-idem-Verbot bestanden für Levothyroxin (13,6 %; 13,2 %; 29,2 %; p für Trend = 0,001) sowie Simvastatin (9,4 %; 20,0 %; 23,0 %; p für Trend = 0,048), wobei sich die Werte zum Oktober 2008 im Vergleich zu 2006 mehr als verdoppelten.

Allgemeinmediziner und Internisten verschrieben insgesamt 80 % der Verordnungen im untersuchten aut-idem-fähigen Segment. Unterschiede zwischen diesen und sonstigen Vertragsärzten bei der Nutzung der Aut-idem-Regelung zeigten sich weder im Jahr 2006 (14,3 % beziehungsweise 14,8 %; p = 0,77), 2007 (18,2 % beziehungsweise 19,2 %; p = 0,57) noch 2008 (19,3 % beziehungsweise 18,3 %; p = 0,59).

Zudem wurde analysiert, ob eine Substitution in bestimmten Altersgruppen häufiger ausgeschlossen wurde. Hierzu wurden nur Personen berücksichtigt, die mindestens einmal im jeweiligen Untersuchungsmonat eine Verordnung aus dem aut-idem-fähigen Segment erhielten (n = 4 697). Im Oktober 2006 lag der Anteil von Versicherten mit mindestens einer Verordnung, bei der eine Substitution ausgeschlossen wurde, in allen Altersgruppen bei vergleichbaren Werten zwischen 16,1 % und 19,9 % (eGrafik gif ppt). Nur bei den 18- bis 39-Jährigen zeigte sich kein linearer Anstieg über die Jahre 2006 bis 2008. Besonders deutlich ist ein Trend bei Personen im Alter von mindestens 80 Jahren erkennbar (16,1 %; 22,2 %; 32,4 %; p für Trend = 0,02).

Insgesamt wurde bei einem Viertel der Verordnungen vom Oktober 2007 (25,1 %) sowie 2008 (25,7 %), für die eine Substitution ausgeschlossen worden war, zugleich ein rabattiertes Arzneimittel verschrieben.

Diskussion
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass nach Einführung der Rabattverträge insgesamt ein leichter Anstieg für Verordnungen zu verzeichnen war, bei denen die Vertragsärzte eine Substitution ausgeschlossen haben. Erkennbar sind altersspezifische sowie erhebliche regionale Unterschiede. Auffällige Anstiege ergaben sich besonders bei älteren Menschen, was die Autoren als Reaktion der Vertragsärzte im Umgang mit den veränderten Rahmenbedingungen und der individuellen Situation dieser Patienten interpretieren. Im Vergleich zu jüngeren erhalten ältere Menschen mehr (auch kritisch austauschbare) Medikamente und haben mehr Probleme, diese voneinander zu unterscheiden. Dadurch kann es unter anderem zu Verwechslungen oder Mehrfacheinnahme kommen. In diesen Fällen scheinen Vertragsärzte das Instrument der Aut-idem-Regelung gezielt zu nutzen, um die Therapiesicherheit vulnerabler Patienten nicht zu gefährden.

Je nach KV-Region des Vertragsarztes zeigten sich im Oktober 2008 Verordnungsanteile mit Aut-idem-Verbotskreuz zwischen 6,4 % (KV Saarland) und 42,2 % (KV Sachsen). Diese Ergebnisse waren unerwartet und könnten durch unterschiedliche Empfehlungen der KVen bedingt sein (6). Eine unsystematische Internetrecherche ergab, dass die beiden KVen Saarland (7) und Sachsen (8) jedoch empfehlen, preisgünstige Generika oder Wirkstoffe zu verordnen und aut idem zuzulassen, also kein Kreuz auf dem Rezept zu setzen. Wahrscheinlich haben weitere Faktoren und Prozesse wie zum Beispiel Informationen, Fortbildungen und Beratungen einen Einfluss.

Vergleichbare Unterschiede ergaben auch Analysen von INSIGHT Health (9) und IMS Health (6, 10). Eine aktuelle Untersuchung von INSIGHT Health fand zwischen dem ersten und zweiten Quartal 2008 einen Anstieg der Verordnungsanteile mit Aut-idem-Verbot unabhängig von der KV-Region des Verschreibers (9). Grundsätzlich liegen diesen Analysen nahezu Vollerhebungen aller GKV-Verordnungen zugrunde und damit erheblich größere Rezeptumfänge als in der vorliegenden Erhebung. Allerdings hat die eigene Studie den entscheidenden Vorteil, dass die Autoren sich nicht auf die elektronische Erfassung des Kreuzes im Aut-idem-Feld verlassen haben. Verglichen mit den Rezeptsichtungen, wurde das Feld bei lediglich 52,9 % der Positionen, für die im Oktober 2006 aut idem angekreuzt war, korrekt elektronisch erfasst (Sensitivität). Bei nur 40,1 % der Verordnungen, für die laut Routinedaten ein Aut-idem-Verbot angekreuzt wurde, stimmte dies mit den Informationen auf dem Rezept überein (positiv prädiktiver Wert). Im Oktober 2008 verbesserte sich die Erfassungsqualität bei den Apothekenrechenzentren zwar, allerdings ist von einer erheblichen Untererfassung auszugehen. Von 100 Verordnungen, bei denen der Arzt eine Substitution ausschloss, wurde dies lediglich bei 80 erfasst (Sensitivität: 79,8 %). Der positiv prädiktive Wert lag in diesem Zeitraum bei 92,1 %. Die Autoren fanden erneut erhebliche Unterschiede in der Datenqualität zwischen den Apothekenrechenzentren (11), die die elektronische Rezepterfassung durchführen.

Der Nachteil des eigenen Vorgehens ist, dass Analysen, zum Beispiel nach KV-Region, Wirkstoff oder Facharztgruppe, auf geringen Stichprobenumfängen basieren, womit die statistische Aussagekraft eingeschränkt ist. Generell ist es schwierig, die Ergebnisse unterschiedlicher Untersuchungen zum Aut-idem-Verbotsanteil jenseits von Trends direkt miteinander zu vergleichen, da verschiedene Nenner vorliegen können, wie beispielsweise alle Verordnungen, nur Fertigarzneimittel oder nur aut-idem-fähiger Markt. Die Autoren haben sich für die letztere Variante entschieden, weil in diesem Fall alle potenziell substituierbaren Präparate eingeschlossen werden.

Tendenziell sehen Vertragsärzte kaum einen Einfluss der Rabattverträge auf ihre Therapieentscheidungen (12, 13). Laut einer Umfrage der KV Nordrhein unter 1 050 Vertragsärzten sahen 86 % die Umsetzung der Rabattverträge als Aufgabe des Apothekers (13). Mehr als zwei Drittel der Befragten (69 %) bejahten allerdings, dass Rabattverträge die Compliance ihrer Patienten beeinflusst. Aus Sicht der Ärzte ist ihre Situation seit Einführung der Rabattverträge zunehmend unübersichtlicher geworden (12, 13). Um die Situation zu verbessern, sind neben stabilen rechtlichen Rahmenbedingungen in der Arzneimittelversorgung vermehrte und zeitnahe Informationen notwendig. Grundsätzlich hat der Vertragsarzt bei der Verordnung generisch verfügbarer Präparate nach den aktuellen Rahmenbedingungen vier Möglichkeiten, die mit ihren Vor- und Nachteilen abgewogen werden müssen.

Verordnung ohne Aut-idem-Verbotskreuz
Der Vertragsarzt überlässt dabei dem Apotheker die Auswahl des Präparates. Bei dieser Konstellation wird, wenn keine Rabattverträge der jeweiligen Krankenkasse vorliegen, eines der drei günstigsten oder das namentlich verordnete Arzneimittel in der Apotheke abgegeben. Liegt ein Rabattvertrag vor, wird dieser bedient. Sind für einen Wirkstoff mit mehreren Firmen Rabattverträge vorhanden, liegt die Auswahl des Herstellers beim Apotheker. Für den Vertragsarzt bedeutet diese Konstellation den Verlust der Kenntnis darüber, welches Präparat der Patient erhält. Gerade bei Dauermedikationen kann dies unter Umständen dazu führen, dass die Folgeverordnung auch zu einem Wechsel des Arzneimittels führt. Andererseits entlastet diese Variante den Vertragsarzt: Er muss kein Präparat auswählen, es reicht, den Wirkstoff, die Wirkstoffstärke und die Packungsgröße zu verordnen. Zudem werden rabattierte Arzneimittel bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen gesondert berücksichtigt. Liegt ein Rabattvertrag mit nur einem Hersteller vor (wie bei den zum 1. Juni 2009 in Kraft getretenen Rabattverträgen der AOK), kann der Arzt bei Verordnung des rabattierten Arzneimittels sowohl (indirekt) die Therapiehoheit behalten als auch die Verantwortlichkeit hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit abgeben und der Patient erhält für die Vertragslaufzeit genau dieses Arzneimittel.

Verordnung eines rabattierten Generikums mit Aut-idem-Verbotskreuz
Diese Konstellation hat für den Vertragsarzt die Vorteile, dass er sowohl die Wahl des Präparates – zumindest innerhalb eines abgegrenzten Rahmens – bestimmt als auch bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen gleichzeitig entlastet wird. Dies setzt allerdings zwingend voraus, dass auch die dem Arzt vorliegende Software mindestens einmal monatlich mit aktuellen Informationen zu Rabattverträgen gespeist wird. Bestehen Sortimentsverträge, können bei Patienten mit mehreren Therapien auch alle Produkte von der gleichen Firma ausgewählt werden. Die Kontinuität bei Dauermedikationen kann allerdings bei Rabattverträgen mit kurzer Laufzeit ebenfalls nicht gewährleistet sein.

Verordnung eines preisgünstigen und nicht rabattierten Generikums mit Aut-idem-Verbotskreuz
Bei dieser Konstellation wählt der Vertragsarzt ebenfalls das Präparat und die Kontinuität bei Dauermedikationen kann hier möglicherweise eher gesichert werden als bei Rabattarzneimitteln. Die Wirtschaftlichkeit muss sich dadurch nicht zwangsläufig verschlechtern. Es ist erkennbar, dass viele Krankenkassen auch mit höherpreisigen Herstellern Rabattverträge abschließen. Liegen für einen Wirkstoff mehrere Rabattverträge vor, sprechen viele Gründe dafür, dass sich Arzt oder Apotheker bei den bisher vorgestellten beiden Konstellationen für einen bekannten (aber eben oftmals teureren) Hersteller mit breitem Sortiment entscheiden. Selbst wenn die Rückvergütungen für die Krankenkassen bis zu 30 bis 40 % (vom Herstellerabgabepreis) betragen sollte, gibt es unter Umständen rein rechnerisch immer noch günstigere Alternativen im Markt, die selbst nach Abzug von Rabatten für die Kasse weniger Ausgaben bedeuten (14, 15). Die Verordnung eines günstigen nicht rabattierten Generikums mit Aut-idem-Verbotskreuz könnte, so paradox es klingen mag, für die Krankenkasse wirtschaftlicher sein als ein hochpreisiges Rabattarzneimittel. Ob dies allerdings der Fall ist, kann der Vertragsarzt zum Zeitpunkt der Verordnung kaum nachvollziehen, weil die Rabattkonditionen von den Kassen nicht offen gelegt werden. Andererseits kann der Vertragsarzt diese Vorgehensweise einsetzen, wenn rabattierte Arzneimittel für Versicherte aufgrund der Festbetragsregelung zuzahlungspflichtig sind, günstigere Generika hingegen nicht (16).

Verordnung eines hochpreisigen und nicht rabattierten Generikums oder patentfreien Altoriginals mit Aut-idem-Verbotskreuz
Auch bei dieser Konstellation bleibt die Entscheidung über das Präparat beim Arzt, seine Verordnung gilt in der Regel allerdings als unwirtschaftlich, wenn günstigere und gleichwertige Alternativen existieren.

Insgesamt wurden durch Rabattverträge in einem bereits hoch regulierten Bereich wie der Arzneimittelversorgung (17) weitere Eingriffe vorgenommen. Die kommunizierten Einsparungen in Höhe von rund 310 Millionen Euro für den gesamten GKV-Bereich im Jahr 2007 (18) machen dann auch deutlich, dass sich dieser Effekt durchaus in Grenzen hält (circa 1,1 % der gesamten Arzneimittelausgaben). Konsequenterweise müssten hiervon mögliche zu erzielende Einsparungen bei der Nutzung der „alten“ Aut-idem-Regelung abgezogen werden. Die Notwendigkeit einer umfassenden und öffentlichen Evaluation wird deutlich, wenn man zusätzlich die folgenden Faktoren berücksichtigt:

• die steigende Intransparenz des Marktes durch die öffentlich nicht zugänglichen Rabattverträge
• die administrativen Ausgaben (Ausschreibung, Controlling, Rechnungsstellung, et cetera)
• die fast völlig verloren gegangene Preissensibilität der Vertragsärzte
• die alleine auf die Arzneimittelpreise gerichtete und damit höchst eingeschränkte Wirtschaftlichkeit
• die konkurrierenden Auswirkungen zum Beispiel zum Festbetragssystem
• die juristischen Unsicherheiten.

Die aktuelle Situation kann nur ein Übergangsstadium sein. Möglicherweise können kassenspezifische Arzneimittellisten, wie sie der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2005 und 2007 als offen kommunizierbare und wettbewerblich orientierte Regelung vorgeschlagen hat (19, 20), ein Weg zu verlässlichen und stabilen Rahmenbedingungen für die Arzneimittelversorgung sein.

Fazit
Arzt und Apotheker sind gefordert, sich auf die vorliegenden Bedingungen einzustellen und verantwortungsvoll und in Kooperation mit den „neuen“ Rabattverträgen beziehungsweise dem „alten“ Instrument der Aut-idem-Regelung umzugehen. Stabile Rahmenbedingungen sowie eine bessere Informationspolitik beziehungsweise direkte Einbindung ist für alle Beteiligten dringend erforderlich. Die Auswirkungen der Rabattverträge müssen evaluiert werden, um positive wie negative Effekte kennenzulernen. Solange diese Regelungen intransparent bleiben, sind adäquate Bewertungen nahezu unmöglich. Die hierzulande bisher kaum etablierte „Politikfolgeforschung“ ist daher dringend überfällig.

Danksagung
Die Autoren danken Claudia Kretschmer und Daniela Stahn, Mitarbeiterinnen der GEK in Bremen, für die Durchführung der Rezeptsichtung.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie im Rahmen von Drittmittelprojekten für verschiedene Krankenkassen tätig sind.Herr Pfannkuche ist mittlerweile Mitarbeiter der Firma Boehringer, Ingelheim. Der Text entstand während seiner Tätigkeit an der Universität Bremen.
Die Studie wurde ohne externe Finanzierung durchgeführt.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 10. 2008, revidierte Fassung angenommen: 4. 6. 2009


Anschrift für die Verfasser
Dr. P. H. Falk Hoffmann, MPH
Universität Bremen
ZeS, Abteilung Gesundheitsökonomie,
Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung
Außer der Schleifmühle 35–37
28203 Bremen
E-Mail: hoffmann@zes.uni-bremen.de

SUMMARY
The Effect of Introducing Rebate Contracts to Promote Generic Drug Substitution, on Doctors’ Prescribing Practices
Background: As of 1 April 2007, pharmacists in Germany filling prescriptions covered by the statutory health insurance system (Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung, GKV) are required, whenever possible, to dispense a preparation that contains the same active substance and for which a rebate contract is in effect. The physician can block drug substitution by crossing out “aut idem” (“or the like”) on the prescription form. The latter option has existed since 2002. We studied the possible effect of the introduction of rebate contracts on the use of the no-substitution option.
Methods: Three independent random samples were taken from the routine data of the Gmünder ErsatzKasse (GEK, a statutory health insurance carrier). The samples consisted of 0.5% of the insured adult population in the month of October in the years 2006, 2007, and 2008 (n = 6195; n = 6300; n = 6845). Within these sample groups, all medication orders in which the physician could potentially have exercised a no-substitution option were selected, and the corresponding prescriptions were examined.
Results: The percentage of no-substitution prescriptions rose from October 2006 to October 2007, and then rose still further to October 2008 (14.4%, 18.4%, 19.0%; p for trend < 0.0001). Considerable differences were seen between physicians belonging to different regional Associations of Statutory Health Insurance Physicians (Kassenärztliche Vereinigungen). In about one-quarter of the no-substitution prescriptions for 2007 and 2008 (25.1%, 25.7%), the prescribed medication was itself included in a rebate contract.
Conclusions: The use of the no-substitution option is not uniform across Germany at present. Rebate contracts and the no-substitution option require further evaluation. Moreover, the dispensing of medications urgently needs a more stable regulatory framework.
Key words: drug prescribing, drug prices, no substitution, competition, generic drugs

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(48): 783–8
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0783

@The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de
eGrafik: www.aerzteblatt.de/artikel09m783
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