ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2009Der pankreasoperierte Patient

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Der pankreasoperierte Patient

Nachsorge, Diagnostik und Therapie

Postoperative Care Following Pancreatic Surgery—Surveillance and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(48): 789-94; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0789

Keim, Volker; Klar, Ernst; Poll, Michael; Schoenberg, Michael H.

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Hintergrund: Nach einer Pankreasoperation leidet ein Teil der Patienten an behandlungsbedürftigen Folgeerkrankungen.
Methode: Übersichtsarbeit auf der Basis einer Literaturrecherche unter Einbeziehung der deutschen S3-Leitlinie Pankreaskarzinom.
Ergebnisse: Voraussetzung für das Erkennen und die Behandlung der Probleme nach Pankreasoperationen ist die Kenntnis des operativen Vorgehens sowie der möglichen Früh- und Spätkomplikationen. Die postoperativen Probleme sind zum einen durch das Fortschreiten der Grunderkrankung und zum anderen durch die Operation selbst bedingt. Sowohl ein Diabetes mellitus als auch eine exokrine Insuffizienz sind im Langzeitverlauf häufig. Bei Schmerzen muss zunächst nach einer Ursache gesucht und diese behandelt werden. Zur Vermeidung der Malnutrition und des Vitaminmangels sollten der Fettgehalt der Nahrung angehoben und die Enzymdosis angepasst werden.
Schlussfolgerung: Bei adäquatem Vorgehen lassen sich die Ursachen für die postoperativen Probleme sicher dia-gnostizieren und in der Regel erfolgreich behandeln.
Schlüsselwörter: Pankreatektomie, chirurgische Therapie, postoperative Phase, Diagnosestellung, Morbiditätsrisiko
LNSLNS Seit der Erstbeschreibung einer Pankreasresektion durch den Königsberger Chirurgen Walter Kausch im Jahre 1909 gehören diese Operationen zu den chirurgischen Behandlungsoptionen. Die Operationstechnik hat man später als Whipple-OP bezeichnet. Im Laufe der Jahre sind zahlreiche weitere Resektions- und Drainageoperationen hinzugekommen. Insgesamt werden in Deutschland jährlich schätzungsweise etwa 10 000 operative Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse durchgeführt. Diese Operationen sind komplex, die sich daraus ergebenen Konsequenzen sind für den behandelnden Arzt nicht einfach zu überblicken. Ziel der nachfolgenden Übersicht ist es, die Diagnostik und Therapie von mittel- und langfristigen Folgeproblemen oder Komplikationen nach Pankreasoperationen darzustellen. Die Literatursuche erfolgte mit den Schlagworten „pancreas, cancer, chronic pancreatitis, surgery“, insbesondere wurde die deutsche S3-Leitlinie „Pankreaskarzinom“ (1) herangezogen.

Chirurgische Therapie von Pankreaserkrankungen
Indikationen
Operationen am Pankreas erfolgen hauptsächlich wegen Pankreaskarzinom, chronischer Pankreatitis und zystischer Tumore, seltener wegen akut nekrotisierender Bauchspeicheldrüsenentzündungen.

Beim Pankreaskarzinom stellt die vollständige chirurgische Resektion des Tumors (R0-Resektion) die einzige potenziell kurative Therapie dar. Dies gelingt jedoch nur bei circa 10 % der Patienten, da sehr häufig entweder der Primärtumor nicht lokal resektabel ist oder aber Fernmetastasen vorliegen. Nach einer Operation und der obligaten adjuvanten Chemotherapie liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei bis zu 23 % (2). Zwei Drittel der Pankreaskarzinome wachsen im Kopfbereich.

Operationsindikationen bei der chronischen Pankreatitis sind medikamentös schwer beherrschbare Oberbauchschmerzen, Stenosen des Gallen- und Pankreasganges, des Duodenums und der Pfortader. Ziel der Operation ist neben der Beseitigung der oben genannten Komplikationen auch die andauernde Schmerzfreiheit oder Schmerzminderung.

Zystische Pankreastumore werden bei klinischen Symptomen und nicht erfolgreicher interventioneller Therapie nach Abklärung der Risikofaktoren des Patienten operiert. Bei asymptomatischen Patienten basiert die Entscheidung zur Operation auf der Lage der Zyste, ihrer Konfiguration und dem Zysteninhalt. Mucinhaltige Zysten sollten in der Regel operiert werden, da es sich um Präkanzerosen oder um Zysten mit hoher Entartungswahrscheinlichkeit (mucinöse Zystadenome) handeln kann.

Operationsverfahren
In den letzten Jahren erfolgte ein deutlicher Wandel hin zu einem organsparenden Verfahren, wobei beim Pankreaskarzinom die ausreichende Radikalität der Operation gewährleistet sein muss (3). Bei malignen Tumoren des Pankreaskopfes wird die Kausch-Whipple-OP heute in aller Regel pyloruserhaltend durchgeführt (Grafik 1 gif ppt). Hierdurch bleibt der Magen in seiner Gesamtheit erhalten, es wird chirurgisch eine Anastomose gespart und damit insgesamt die Operationszeit verkürzt (4). Onkologisch bedeutet diese Modifikation keinen Abstrich an der Radikalität (5). Lediglich in der frühpostoperativen Phase kann es zur verzögerten Magenentleerung mit erschwertem Kostaufbau kommen, die in aller Regel nach 14 Tagen reversibel ist (6).

Ein Drittel der Pankreaskarzinome befindet sich im Corpus und der Cauda der Bauchspeicheldrüse. In diesem Fall wird eine Linksresektion durchgeführt und auch hier eine R0-Resektion angestrebt.

Bei der chronischen Pankreatitis werden heute die entzündlichen Pankreaskopftumore zunehmend duodenumerhaltend operiert. Dabei haben sich zwei Operationsverfahren durchgesetzt (7, 8): die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger und die lokale Pankreaskopfresektion mit longitudinaler Pankreatico-Jejunostomie nach Frey (Grafik 2 gif ppt und 3 gif ppt). Allerdings sind die Langzeiterergebnisse im Vergleich zu einer Kausch-Whipple-OP ähnlich, da sowohl die Häufigkeit des Diabetes, die exokrine Insuffizienz, die Schmerzintensität als auch die über einen Fragebogen gemessene Lebensqualität nicht verschieden waren (9, 10). Ist bei einer chronischen Schwanzpankreatitis eine Operation erforderlich, so wird eine Linksresektion, möglichst unter Erhalt der Milz, durchgeführt. Dies gelingt bei fast der Hälfte der Patienten.

Bei zystischen Tumoren im Pankreascorpus und fehlendem Hinweis auf Malignität ist die segmentale Pankreasresektion die operative Methode der Wahl. Der Pankreasgang und die Absetzungsfläche zum Pankreaskopf hin werden übernäht. Der Pankreasschwanz wird über eine Jejunumschlinge drainiert. Diese Operation beseitigt den pathologischen Befund, klärt die Dignität und ist organschonend (11).

Frühpostoperative Behandlung
Die stationäre Behandlungsdauer liegt, in Abhängigkeit von der Schwere des Eingriffs, bei 12 bis 23 Tagen. Die 30-Tage-Letalität sollte unter 5 % liegen, in großen Zentren werden Letalitätsraten von unter 3 % erreicht (12). Die wesentlichen postoperativen Probleme sind Fisteln (5 bis 12 %) und Gallelecks (2 bis 6 %). In etwa 5 bis 10 % der Fälle ist eine Relaparatomie erforderlich. Da es sich um komplexe Operationen handelt, liegt die postoperative Morbidität bei 30 % (13). Die 1-Jahres-Letalität bei Patienten mit chronischer Pankreatitis liegt unter 8 % und mit Pankreaskarzinom bei circa 25 % (2).

Werden die Patienten nach der Operation aus der Klinik entlassen, können sich für den weiterbetreuenden Kollegen zahlreiche Fragen stellen. Diese betreffen sowohl den asymptomatischen Patienten als auch die Erkennung, Differenzialdiagnostik und Therapie von möglichen Spätkomplikationen.

Nachsorge asymptomatischer Patienten
Für beschwerdefreie Patienten (Wohlbefinden, keine Schmerzen, keine Gewichtsabnahme) ist nach einer Pankreasresektion keine Nachsorge etabliert. Bei Patienten mit reseziertem Pankreaskarzinom gibt es laut S3-Leitlinie „Pankreaskarzinom“ (1) keine Evidenz für eine Nachsorge. Diese Aussagen stehen natürlich im starken Gegensatz zu den Erwartungen der Patienten, die nach einer großen Pankreasoperation einen hohen Kontrollaufwand erwarten. Es ist sinnvoll, die Patienten regelmäßig klinisch zu untersuchen (zum Beispiel alle 3 bis 6 Monate) und eine Laborkontrolle von ursprünglich pathologischen Parametern durchzuführen. Notwendig sind ebenfalls die im Rahmen einer adjuvanten Chemotherapie erforderlichen Untersuchungen. Treten Beschwerden auf, ist eine am Symptom orientierte Diagnostik erforderlich. Die regelmäßige Bestimmung des Blutzuckers ist wichtig (circa alle 3 bis 6 Monate), da sich sowohl als Folge der Pankreasoperation als auch infolge des Fortschreitens der chronischen Pankreatitis ein Diabetes mellitus entwickeln kann. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis muss nach zehnjähriger Krankheitsdauer in 50 % und nach 20 Jahren in 80 % der Fälle mit einem Diabetes mellitus gerechnet werden (20).

Spät-Morbidität nach Pankreasoperationen
Die Spätkomplikationen nach einer Pankreasresektion können entweder im Zusammenhang mit der Operation und dem Ausmaß der Gewebsresektion selbst stehen und/oder Folge der fortschreitenden Grunderkrankung beziehungsweise Konsequenzen des Alkohol- und Nikotinkonsums sein. Langzeitdaten liegen in größerem Umfang nur bei Patienten mit chronischer Pankreatitis vor, da die Überlebenszeit bei Pankreaskarzinom zu gering ist. Die Tabelle (gif ppt) zeigt die Daten aus einer Langzeitstudie mit einem Follow-up bis zu 14 Jahren (10). Trotz der Komplexität der Operationen, der Schwere der postoperativen Folgezustände und der eher ungünstigen sozialen Einbindung der Patienten mit chronisch-alkoholischer Pankreatitis werden über 40 % der Patienten wieder berufstätig.

Malnutrition und Maldigestion
Prä- und perioperativ verlieren viele Patienten deutlich an Gewicht (14); dies kann postoperativ oft nur unzureichend kompensiert werden. Ursächlich für die fehlende Gewichtszunahme sind Wiederauftreten des Pankreaskarzinoms, unzureichende Kalorienaufnahme, Nahrungsunverträglichkeiten oder eine exokrine Insuffizienz des Pankreas.

Geringe Kalorienzufuhr
Den Patienten wird zumeist geraten, auf Fett weitestgehend zu verzichten. Dies bedingt oft eine energetisch unzureichende und auch wenig wohlschmeckende Nahrung. Falls Fett gut vertragen wird und keine Steatorrhoe auftritt, gibt es hierfür keinen Grund. Im Gegensatz zu den bisher üblichen Empfehlungen muss man den Fettgehalt der Nahrung auf einen Zielwert von etwa 30 % anheben („leichte Vollkost“) und möglicherweise parallel die Dosis der Pankreasenzyme entsprechend steigern (1). Ein etwas höherer Fettgehalt führt auch zu einer geschmacklichen Verbesserung der Mahlzeit und beugt gleichzeitig dem Mangel an fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) vor. Natürlich verbietet sich diese Maßnahme, wenn hierdurch Schübe der Pankreatitis ausgelöst werden oder eine Steatorrhoe auftritt. In jedem Falle sollte wegen der besseren Verträglichkeit die Nährstoffaufnahme auf fünf bis sechs Mahlzeiten verteilt werden. Nur in sehr seltenen Fällen ist eine Verwendung mittelkettiger Triglyceride (MCT-Fette) erforderlich.

Oft bestehen Nahrungsunverträglichkeiten gegen verschiedene, zum Beispiel blähende Speisen (Kohl, Sauerkraut, Ballaststoffe). Es ist auch vorstellbar, dass sich eine vorbestehende Lactoseintoleranz verstärkt. Zur Identifikation dieser Probleme kann ein Ernährungstagebuch hilfreich sein.

Exokrine Insuffizienz
Postoperativ findet man bei bis zu 80 % der Patienten eine exokrine Insuffizienz (10). Ursache hierfür ist der Mangel an Drüsengewebe, der durch die vorbestehende chronische Pankreatitis und/oder durch die Pankreasresektion bedingt ist. Die Insuffizienz wird allerdings erst dann manifest, wenn die (Rest)-Pankreasenzymsekretion auf 10 bis 15 % abgefallen ist. Zusätzlich kommt es sowohl nach klassischer partieller als auch nach pyloruserhaltender Duodenopankreatektomie zu einer sogenannten pankreatiko-cibalen Asynchronie. Dies bedeutet, dass die Pankreasenzyme zwar zum richtigen Zeitpunkt sezerniert werden, aber wegen des fehlenden Duodenums erst im mittleren Jejunum mit dem Chymus in Kontakt kommen, sie laufen dem Chymus sozusagen hinterher. Hinzu kommt die sogenannte „ileal break“, eine durch den raschen Durchtritt der Nahrung ins Ileum induzierte Freisetzung der Hormone GLP-1 und PYY, die zu einer Hemmung der Pankreassekretion und zu einer Verminderung des Appetits führen (15).

Die Symptome der exokrinen Insuffizienz sind Diarrhoe, Steatorrhoe, abdominelle Beschwerden, Blähungen und Gewichtsabnahme. Die Diagnostik ist schwierig, da die verfügbaren Pankreasfunktionstests wie Pankreolauryltest oder Stuhlelastase erst dann wirklich aussagekräftig sind, wenn eine ausgeprägte Pankreasinsuffizienz besteht (16). So liegt deren Sensitivität bei mäßiger Insuffizienz bei nur 65 % (16). Außerdem sind die Tests für die postoperative Situation nicht validiert. Deswegen appliziert man therapeutisch Pankreasenzyme, die teilweise auch großzügig dosiert werden können und müssen. Bei Patienten mit Magenresektion oder Einnahme von Säurehemmern (PPI) ist zu bedenken, dass die fehlende oder unzureichende Alkalisierung den Säureschutz unvollständig oder verspätet auflöst, sodass die Medikamente ihre Wirkung nicht ausreichend entfalten können. Hier ist entweder die Gabe von nicht säuregeschützten Pankreasenzymen erforderlich oder aber der Patient öffnet die Kapsel und nimmt den Inhalt während der Mahlzeit ein. Insgesamt muss auf eine ausreichende und am Erfolg der Therapie orientierte Medikation geachtet werden. Die Standarddosierung liegt bei 1 bis 3 × 40 000 IE täglich Lipase und die Präparate sollen während der Mahlzeit eingenommen werden. Bei Zwischenmahlzeiten genügen in der Regel 1 bis 2 × 25 000 IE Lipase.

Gewichtsabnahme nach Pankreaskarzinomresektion
Bei Patienten mit Pankreaskarzinom beobachtet man sehr häufig eine Kachexie; sie ist einer der stärksten prädiktiven Faktoren für eine nur kurze Überlebenszeit (17). Mehr als die Hälfte der Patienten verliert präoperativ über 5 kg Körpergewicht. Postoperativ nehmen die Patienten auch nach R0-Resektion weiter ab (14). Neben einer Tumorprogression kann die Ursache für eine Gewichtsabnahme auch eine Pankreasinsuffizienz sein (zum Beispiel durch Pankreasgangstenose oder operativ bedingten Mangel an Pankreasgewebe). In einer kleinen Studie ließ sich zeigen, dass die Gabe von Pankreasenzymen auch bei Patienten mit ausgedehntem und damit nicht resektablem Pankreaskarzinom den Gewichtsverlust verzögert (18).

Vitaminmangel
Wird bei einer Pankreasoperation auch eine Magenteilresektion durchgeführt, stellt sich über einen Mangel an „intrinsic factor“ ein Vitamin B12-Mangel ein, der durch monatliche intramuskuläre Injektionen substituiert werden muss. Insbesondere bei Patienten mit fortgesetztem Alkoholkonsum kann ein Mangel an B-Vitaminen auftreten. Ein Defizit fettlöslicher Vitamine ist eher ungewöhnlich, Ursachen können fortgesetzter Alkoholkonsum, ausgeprägte exokrine Insuffizienz und/oder eine stark eingeschränkte Fettzufuhr sein (19). Der Nachweis ist durch die Bestimmung des 25-OH-Vitamin D3 im Serum (Normwert: 30 bis 60 ng/mL) möglich. Einen Vitamin-K-Mangel kann man über die INR abschätzen, die Serumspiegel der Vitamine A und E sind leider unzuverlässig; hier kann eventuell die Messung des β-Carotins nützlich sein.

Das ursprünglich zur Therapie des Mangels an fettlöslichen Vitaminen erhältliche intramuskulär zu applizierende Fertigarzneimittel ist nicht mehr verfügbar. Es wird jedoch in einigen Apotheken speziell hergestellt.

Diabetes mellitus
Diabetes tritt mit der Dauer der Erkrankung häufiger auf. Es wurden zwei große Kollektive mit etwa 200 beziehungsweise 500 Patienten mit chronischer Pankreatitis in prospektiven Langzeitstudien untersucht (20, 21). Nach etwa zehn Jahren besteht bei 25 % und nach etwa 25 Jahren bei 80 % der Patienten ein Diabetes mellitus. Die Häufigkeit des Diabetes bei operierten und nicht operieren Patienten war ähnlich (20, 21), sodass die Operation allein nur selten für einen neu aufgetretenen Diabetes verantwortlich gemacht werden kann. Dies gilt allerdings nicht für die Linksresektion, da sich im Pankreasschwanz sehr viele Inseln befinden (20). Die Progression scheint bei den alkoholischen Formen der Erkrankung rascher zu sein als bei der nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis (22). In der Regel handelt es sich um die pankreoprive Form des Diabetes mellitus, die als Typ IIIc klassifiziert wird. Neben einem Insulinmangel besteht auch eine Störung der Gegenregulation (Mangel an Glucagon). Hierdurch ist die Gefahr einer Hypoglykämie besonders hoch. Die üblicherweise geltenden Grenzwerte für HbA1c sind hier eher großzügig zu setzen (Ziel-HbA1c nicht unter 6,5). Eine intensive Schulung des Patienten (Ernährungsberatung, Diabeteszentrum) ist notwendig. Besteht eine sehr gute Compliance und neigt der Patient nicht zu Hypoglykämien, ist eine intensivierte Insulintherapie möglich. Die Behandlung mit oralen Antidiabetika ist unter diesen Bedingungen nicht sinnvoll. Hierzu gibt es derzeit leider keinerlei evidenzbasierte Empfehlungen, sodass diese Aussage ausschließlich als Expertenmeinung der Autoren anzusehen ist.

Ein besonderes Problem besteht bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, die den Alkoholkonsum nach der Operation fortsetzen, was auf etwa ein Viertel der Patienten zutrifft (10). Bei ihnen ist die Nahrungsaufnahme unregelmäßig, der Alkoholkonsum unvorhersehbar und damit die Insulindosierung problematisch. Das primäre Ziel ist auch bei diesen Patienten die Vermeidung von Hypoglykämien, wobei noch höhere HbA1c-Werte toleriert werden sollten. Durch den bestehenden Alkohol- und Nikotinkonsum haben diese Patienten insgesamt eine um etwa zehn Jahre verkürzte Lebenserwartung (23).

Schmerzen
Bei circa 80 % der Patienten, die aufgrund einer chronischen Pankreatitis operiert wurden, ist der Analgetikabedarf postoperativ geringer, bei den restlichen 20 % war die Operation hinsichtlich der Schmerzen nicht ausreichend erfolgreich. Dies kann zum einen am Fortschreiten der Grunderkrankung liegen oder aber Folge aufgetretener Komplikationen sein (Magenulcera, Portal- oder Milzvenenthrombose, Pseudozysten, mechanische Cholestase). Ebenso kann es zu akuten Schüben der chronischen Pankreatitis mit Schmerzen kommen. Zur Diagnostik sind bildgebende Verfahren wie qualifizierte Ultraschalluntersuchung und eine Computertomografie sowie die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts und entsprechende Laborbestimmungen erforderlich. Lässt sich keine Schmerzursache finden, muss man von einem Schmerzsyndrom bei chronischer Pankreatitis oder bei Pankreaskarzinom ausgehen und nach dem WHO-Stufenschema behandeln (24).

Gallengangstenosen
Bei etwa 2 bis 4 % der Patienten tritt eine behandlungsbedürftige Gallengangsstenose auf. Eine interventionelle Therapie mittels Endoskopie ist nach einer klassischen Kausch-Whipple-OP meist schwierig, da die Mündung des Gallengangs nicht erreichbar ist. Hier muss entweder eine perkutane transhepatische oder aber eine operative Revision erfolgen.

Folgekrankheiten
Etwa 2 bis 4 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis erkranken an einem Pankreaskarzinom; das entspricht einer Steigerung des relativen Risikos um den Faktor 20 bis 40 (25). Es ist festzustellen, dass es bis heute kein zuverlässiges bildgebendes Verfahren gibt, mit dessen Hilfe man ein Pankreaskarzinom in einer chronisch entzündeten Drüse entdecken kann. In Folge eines ausgeprägten Alkohol- und Nikotinabusus findet man kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkt und periphere arterielle Verschlusskrankheit sowie Malignome der Lungen, des Ösophagus und im HNO-Bereich. Diese Tumoren sind drei- bis zehnmal häufiger die Todesursache als das Pankreaskarzinom (25) und sind somit für die Gesamtprognose des Patienten relevant. Zur Vermeidung dieser Folgeerkrankungen muss die Suchtproblematik mit dem Patienten besprochen und entsprechende Hilfe angeboten werden. Während immerhin 70 % der Patienten den Alkoholkonsum einstellen (10), gelingt es nur sehr wenigen, nikotinabstinent zu werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 3. 2009, revidierte Fassung angenommen: 2. 6. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Poll
Heidkopfweg 11, 32312 Lübbecke
E-Mail: poll.michael@web.de

SUMMARY
Postoperative Care Following Pancreatic Surgery—Surveillance and Treatment
Background: After pancreatic surgery, some patients have complications that require treatment.
Method: Review article based on a systematic literature search and the German S3 guideline on pancreatic carcinoma.
Results: Detailed knowledge of the surgical procedure and its potential early and late complications is a prerequisite for the recognition and treatment of problems occurring after pancreatic surgery. These may be due either to the operation itself or to the progression of the underlying pancreatic disease. Both diabetes mellitus and exocrine insufficiency are common long-term sequelae. If persistent pain should arise, its cause must be identified and treated. To prevent malnutrition and vitamin deficiency after pancreatic resection, patients should be given a diet with an increased fat content and with supplemental enzymes.
Conclusion: Appropriate methods are available for the accurate diagnosis and, in most cases, successful treatment of complications arising after pancreatic surgery.
Key words: pancreatectomy, surgical treatment, postoperative phase, diagnosis, morbidity

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(48): 789–94
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0789

@The English version of this article is available online: www.aerzteblatt-international.de
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