ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2009Bypassoperation am schlagenden Herzen bislang ohne Vorteil

AKTUELL: Akut

Bypassoperation am schlagenden Herzen bislang ohne Vorteil

Meyer, Rüdiger

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LNSLNS Die Bypassoperation am schlagenden Herzen (Off-Pump) führt zu einem schlechteren Operationsergebnis als die konventionelle Methode mit Kardioplegie (On-Pump). Der Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine war in einer großen randomisierten Studie im „New England Journal of Medicine“ (NEJM 2009; 361: 1827–37) auch nicht mit dem erhofften Rückgang der neurokognitiven Komplikationen nach der Operation verbunden. Das Off-Pump-Verfahren hat viele Anhänger: In den USA zum Beispiel soll bereits jede fünfte aortokoronare Bypassoperation ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden.

Hersteller wie Medtronic und Guidant bieten mechanische Hilfsgeräte an, die es ermöglichen, den Eingriff am schlagenden Herzen durchzuführen. Das Off-Pump-Verfahren soll schonender für das Herz sein. Aber offenbar gelingt es nicht immer, am schlagenden Herzen alle geplanten Bypässe zu verlegen. Dies war jetzt auch im Randomized On/Off Bypass- (ROOBY)-Trial der Fall. In der Studie wurden an 18 US-Veteranen-Kliniken 2 203 Patienten zu gleichen Teilen auf eine On- oder Off-Pump-Operation randomisiert.

Off-Pump verzichteten die Chirurgen bei 17,8 Prozent der Operationen auf einen vorgesehenen Bypass, On-Pump wurde nur bei 11,1 Prozent vom Ziel abgewichen, ein bei einem p-Wert von kleiner 0,001 signifikanter Unterschied. Auch der Anteil der Bypässe, die bei einer Kontrollangiografie nach einem Jahr noch durchgängig waren, war Off-Pump niedriger (82,6 versus 87,8 Prozent [p < 0,01]).

Für dieses schlechtere operative Ergebnis gab es keinen Ausgleich in Form von selteneren postoperativen neurokognitiven Störungen. Die Patienten mussten sogar tendenziell länger beatmet werden, und sie wurden später aus der Klinik entlassen. Der primäre Endpunkt der Studie, zusammengesetzt aus Tod, erneuter Revaskularisierung oder Herzinfarkt, trat im ersten Jahr nach der Operation ebenfalls häufiger auf: 9,9 versus 7,4 Prozent nach der On-Pump-Operation (p = 0,04).

Die Ergebnisse enttäuschten, obwohl sie nicht ganz überraschend kamen: Eine Meta-analyse (Ann Thorac Surg 2009; 87: 757–65) auf Basis kleinerer Studien kam zu einem ähnlichen Ergebnis. Dennoch hält es Editorialist Eric David Peterson (Durham/North Carolina) für möglich, dass die Operation bei bestimmten Gruppen (etwa bei älteren Frauen, bei denen die Ergebnisse besser waren) und in den Händen von erfahreneren Herzchirurgen Vorteile haben kann (NEJM 2009; 361:1897–9). rme
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