ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2009Schnittstelle ambulant/stationär: Schattensprünge

POLITIK

Schnittstelle ambulant/stationär: Schattensprünge

Dtsch Arztebl 2009; 106(48): A-2393 / B-2061 / C-2001

Korzilius, Heike; Osterloh, Falk

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Diskutiert wird lebhaft über ambulant-stationäre Kooperationen, getan noch wenig: DKG-Chef Georg Baum (links) im Gespräch mit KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz Müller (rechts). Foto: Georg J. Lopata
Diskutiert wird lebhaft über ambulant-stationäre Kooperationen, getan noch wenig: DKG-Chef Georg Baum (links) im Gespräch mit KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz Müller (rechts). Foto: Georg J. Lopata
Der Übergang vom Krankenhaus in den ambulanten Bereich verläuft für die Patienten selten reibungslos. Die Vertragsärzte machen unterschiedliche Rahmenbedingungen dafür verantwortlich.

Das Problem ist seit Jahrzehnten ungelöst. Die Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten lässt in vielen Fällen zu wünschen übrig. Man traut den Diagnosen des jeweils anderen nicht. Patientendaten werden nicht oder nur unvollständig übermittelt, die Entlassmedikation muss wieder geändert werden. Die Folge: teure Doppeluntersuchungen, verunsicherte Patienten, genervte Ärzte.

Dass sich diese Situation seit vielen Jahren nicht verbessert hat, war Anlass für die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), dem Thema „Ambulant kontra stationär“ Ende Oktober im Rahmen der Veranstaltungsreihe „KBV kontrovers“ eine eigene Diskussionsrunde zu widmen. Der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler, machte die unterschiedlichen Rahmenbedingungen für Krankenhäuser und Arztpraxen mit dafür verantwortlich, dass es bei der Überleitung der Patienten vom einen in den anderen Sektor hakt.

„Die Interessen von Krankenhäusern und Vertragsärzten weichen in vielen Fällen voneinander ab“, stellte Köhler fest. Er forderte, die Wettbewerbsvorteile der Krankenhäuser endlich abzubauen und an den Schnittstellen der Behandlung für Vergütung, Bedarfsplanung und Mengenbegrenzungen gleiche Voraussetzungen zu schaffen. Außerdem müsse die Verlagerung von immer mehr Leistungen aus den Krankenhäusern in die Arztpraxen mit einer Verlagerung der entsprechenden Gelder einhergehen.

Köhler kritisierte darüber hinaus, dass auch bei der Einführung von Innovationen mit zweierlei Maß gemessen werde. Während im stationären Bereich alles erlaubt sei, was der Gemeinsame Bundes­aus­schuss nicht ausdrücklich untersagt habe, dürfe im ambulanten Bereich nur das erbracht werden, was ausdrücklich genehmigt sei. „Unsere Forderung nach gleichen Wettbewerbs-voraussetzungen ist bis heute noch nicht erfüllt worden“, klagte der KBV-Vorsitzende.

Beide Seiten müssen Wege aus der Konfrontation suchen
Köhler räumte allerdings ein, dass bereits einiges geschehen sei, um die strikte Sektorierung zu überwinden. Dazu gehörten beispielsweise die Möglichkeiten zum Abschluss von Integrationsverträgen, die Gründung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder die Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung. Allerdings könnten nur faire Wett-bewerbsbedingungen verhindern, dass diese Maßnahmen einen Verdrängungswettbewerb zulasten der niedergelassenen Fachärzte auslösten. „Wir befinden uns auf dem richtigen Weg, die Zusammenarbeit zu verbessern. Das heißt aber auch, dass wir über den einen oder anderen Schatten springen müssen“, erklärte Köhler.

Doch die Frage „Wer darf was?“ verursacht nach wie vor die größten Kontroversen, wie der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum, zugestand. Im Mittelpunkt der Überlegungen für ein erfolgreiches Schnittstellenmanagement müsse aber stets die Versorgung aus einem Guss stehen. An die niedergelassenen Ärzte appellierte er: „Sorgen Sie dafür, dass Sie gleich lange Spieße haben wie wir.“

Das dürfe aber nicht dazu führen, dass die Krankenhäuser künftig den gleichen Beschränkungen unterlägen wie die niedergelassenen Ärzte. Es müsse vielmehr darum gehen, bestehende Hürden abzubauen. „Wir haben keine Regelleistungsvolumen, keine floatenden Punktwerte, keine Bedarfsplanung und keine Bindung an die Arzneimittelpreisverordnung“, betonte Baum. „Wir müssen Wege finden, wie wir aus der Konfrontation herauskommen.“

Ein Weg liegt für KBV-Vorstand Dr. med. Carl-Heinz Müller darin, klare Schnittstellen und leitliniengerechte Behandlungspfade zu schaffen. „Versorgung soll dort stattfinden, wo es medizinisch und ökonomisch am sinnvollsten ist, und das heißt Hand in Hand“, meinte Müller. Dazu gehöre es auch, im Bereich der Informationstechnologie kompatible Systeme zu schaffen, um einen reibungslosen Datenaustausch zwischen den Sektoren zu gewährleisten.

Eine klare Absage erteilte Müller jedoch dem Konzept der „Versorgung aus einer Hand“, beispielsweise am Krankenhaus oder im krankenhauseigenen MVZ. „Wir wollen, dass die Patienten die Wahl haben“, betonte der KBV-Vorstand. „Und wir wollen die Freiberuflichkeit und die Therapiefreiheit der Ärzte erhalten.“

Kritische Töne schlug die Berliner Patientenbeauftragte Karin Stötzner an. Zwar unterstützte sie die Forderung von KBV-Vorstand Müller, Patientenpfade und ein effizientes Versorgungsmanagement zu entwickeln, ihr war die Diskussion zwischen Vertragsärzte- und Krankenhausvertretern aber zu einseitig. „Hier ging es bisher nur um das eigene Terrain und ums Geld“, beklagte Stötzner. Man dürfe bei der Frage „Wer darf was?“ die Patienten nicht aus den Augen verlieren.

Dauerbaustelle: die Entlassmedikation
Die unterschiedliche Länge der Spieße zeigt sich auch bei der Entlassmedikation. Während Vertragsärzte bei der Verordnung in der Regel knapp bemessene Arzneimittelbudgets beachten müssen, gilt dies für Krankenhäuser nicht. In der Praxis stellt dies Vertragsärzte nicht selten vor das Problem, die Medikation eines Patienten nach dessen Kranken­haus­auf­enthalt umstellen zu müssen, weil die Weiterverordnung das Budget sprengen würde.

Dieses Problem ist nicht neu. So hat die Bundesregierung im Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) aus dem Jahr 2006 die Krankenhäuser dazu aufgefordert, dem weiterbehandelnden Vertragsarzt mindestens einen Therapievorschlag für ein preisgünstigeres Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung vorzuschlagen, falls ein solches verfügbar ist. Müsse die Arzneimitteltherapie in der ambulanten Versorgung für einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden, solle das Krankenhaus bei der Entlassung des Patienten Arzneimittel anwenden, die auch bei Verordnung in der vertragsärztlichen Versorgung „zweckmäßig und wirtschaftlich“, seien, heißt es im § 115 c SGB V.

Seitdem hat sich manches getan, manches aber auch nicht. Im Oktober dieses Jahres hat die alte Bundesregierung einen Bericht zur aktuellen Lage veröffentlicht (Drucksache Nummer 16/14137). Darin weisen verschiedene Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) auf „erhebliche Probleme“ hin, die nach wie vor mit der Entlassmedikation aus Krankenhäusern bestünden.

Ein Wunsch: mehr Generika schon in der Klinik
Insbesondere seien Patienten oft auf teure und auf zu viele Arzneimittel eingestellt. „Im Krankenhaus werden häufig die Blutverdünner Clopidogrel und Aspirin verordnet“, sagt Christopher Schneider von der KV Westfalen-Lippe. „Niedergelassene Ärzte würden da eher zum wirkstoffgleichen und preisgünstigeren Generikum greifen.“

Im Krankenhaus würde bei einer Therapie mit einem Blutverdünner aus rein prophylaktischen Gründen meist auch ein Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol oder Pantozol verordnet, beides hochpreisige Medikamente, die aus medizinischer Sicht nicht immer nötig seien. „Weil es sich hier um teure Arzneimittel allein zur Therapiebegleitung handelt, wäre eine Verschreibung für einen niedergelassenen Arzt sehr unwirtschaftlich“, so Schneider.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hält zur Lösung dieses Problems die Regelung des AVWG für derzeit kaum umsetzbar. Hierfür seien Vergleichslisten über die Arzneimittelpreise in öffentlichen Apotheken erforderlich sowie Informationen über vereinbarte Rabatte der Krankenkassen für Arzneimittel, schreibt die DKG in einem Brief an die Bundesregierung. Diese Informationen lägen jedoch nicht vor.

Modellvorhaben: schnelle und zeitnahe Information
Über den ein oder anderen Schatten zu springen, ist auch in diesem Bereich vonnöten, will man dem Ziel eines barrierefreien Sektorenwechsels künftig näher kommen. Und so haben sich KVen, KBV und einzelne Klinikbetreiber auf eine bessere Zusammenarbeit verständigt. Einer Vereinbarung der KBV, der KVen Thüringen und Baden-Württemberg und der SRH-Kliniken GmbH zufolge wollen die Krankenhäuser den weiterbehandelnden Arzt „schnell und zeitnah“ über die geplante Entlassung und die damit verbundene Bereitstellung notwendiger Heil- und Hilfsmittel informieren.

Die jeweiligen regionalen Arbeitsgruppen sollen ein geeignetes Überleitungsmanagement zur Arzneimittelversorgung vereinbaren, um die Versorgung der Patienten besonders am Wochenende und an Feiertagen sicherzustellen. „Die Wirkstoffe und möglichen Generika werden ausdrücklich benannt“, heißt es. In der Vereinbarung der KBV und der KVen Niedersachsen, Rheinland-Pfalz und Saarland mit der AHG AG haben die Partner vereinbart, sich gegenseitig unter anderem über die medikamentöse Weiterbehandlung in der ambulanten Versorgung zu informieren.
Heike Korzilius, Falk Osterloh
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema