ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2009Fallpauschalen: Es gibt keinen Massenbetrug
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Den Leserbrief von Frau Dr. Busley und Herrn Prof. Windeler des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) zu unserem Artikel über die Rechnungsprüfungen im DÄ 33/2009 können wir nicht unkommentiert lassen.

Ziel unseres Artikels war die sachliche Auseinandersetzung mit dem in den Massenmedien dargestellten Vorwurf, Krankenhäuser würden im großen Stil die Abrechnungen manipulieren. Die unserer Kritik zugrunde liegenden Daten wurden nicht von uns oder den Krankenhäusern einseitig erhoben, sondern sowohl von Kostenträgern und vom MDK beziehungsweise MDS veröffentlicht. Unsere als „Zahlenspielereien“ abgetanen soliden und mathematisch korrekten Berechnungen haben gezeigt, dass der Vorwurf des „Massenbetrugs“ absolut unangemessen ist. Der MDS und die Autoren des Leserbriefs bestätigen selbst, dass Überprüfungen der korrekten Kodierung nur eine Minderheit der Rechnungsprüfungen darstellen. Die hohen Angaben zu Prüf- und Erfolgsquoten in einen Zusammenhang mit „Upcoding“ und damit Abrechnungsbetrug der Krankenhäuser zu stellen und damit die hohen Prüfquoten zu legitimieren, ist daher nicht seriös. Es wäre wünschenswert, wenn auch durch den MDK/MDS beziehungsweise Kostenträgern bei Interviews mit den Medien Sachlichkeit an den Tag gelegt würde . . .

Ist es verwunderlich, wenn Krankenhäuser reagieren, wenn ihnen durch den MDS beziehungsweise die Kostenträger in Massenmedien direkt Betrug ohne eine nachvollziehbare Grundlage vorgeworfen wird . . . Grund für die hohen Prüfquoten im leistungsrechtlichen Bereich sind anscheinend im Wesentlichen die aktuellen Anreize, die das G-DRG-System und die Abrechnungsbestimmungen bieten. Klar ist, dass unter diesen Bedingungen auf Abrechnungsprüfungen nicht gänzlich verzichtet werden kann. Dies haben wir auch gar nicht verlangt. Dass sich die Ergebnisse in „den Zahlen der Medizinischen Dienste, als auch in einigen Zahlen von Krankenkassen durchaus anders“ als bei den Krankenhäusern darstellen, kann nicht verwundern. Zum einen kennen die Medizinischen Dienste und die Krankenkassen jeweils nur ihren eigenen Ausschnitt aus den Rechnungsprüfungen. So dürften den Medizinischen Diensten Anzahl und Ergebnisse der Rechnungsprüfungen anderer Kostenträger (Private Versicherer, Berufsgenossenschaften, Knappschaft, Beihilfe) unbekannt sein, während jedes Krankenhaus den kostenträgerunabhängigen Gesamtüberblick über seine eigenen Fälle hat. Zum anderen wird sicherlich niemand davon ausgehen, dass das Ergebnis einer Begutachtung durch den MDK dem Ergebnis der Rechnungsprüfung als ganzer gleichzusetzen wäre. Das Begutachtungsergebnis selbst stellt immer die individuelle Überzeugung eines Prüfarztes dar und ist selbstverständlich von dessen Erfahrungen und Kenntnissen, sowie von den zur Begutachtung angeforderten medizinischen Unterlagen abhängig. Es darf daher nicht einseitig als richtig und als Benchmark für korrekte Kodierung interpretiert werden.

Fehlkodierungen gibt es, und sie werden auch zukünftig nicht auszuschließen sein. Anderes war bereits zur DRG-Einführung nicht zu erwarten. Dabei ist ein großer Teil von Kodierfehlern nicht gruppierungsrelevant und hat damit keinen Einfluss auf den Erlös!

Fazit: Die derzeit aufgrund von Fehlanreizen für Krankenhäuser und Krankenkassen im Rahmen der Einzelfallprüfungen gebundenen finanziellen Ressourcen sind unbedingt der direkten Versorgung von Patienten zurückzuführen. Die Frage ist daher nicht, wie viel muss geprüft werden, um Beitragssätze zu reduzieren, sondern wie viele Prüfungen können wir uns bei limitierten Gesamtressourcen in Zukunft überhaupt leisten. Deshalb müssen die Fehlanreize, die sowohl auf Seite der Leistungserbringer als auch der Kostenträger bestehen überdacht und wo notwendig modifiziert werden . . . Dass Stichprobenprüfungen und bei Auffälligkeiten auch darüber hinausgehende Analysen notwendig sind, wird nicht infrage gestellt.

Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit4809

Dr. med. Wolfgang Fiori, DRG-Research-Group Medizincontrolling, Medizinisches Management, Universitätsklinikum Münster, Domagkstraße 20, 48129 Münster
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Busley A., Windeler J. (2009): Fallpauschalen: Konfliktsituationen sind unvermeidlich. Leserbrief. Dtsch Arztebl 2009; 106(41): A-2012
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