ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2009Ärztliche Dokumentationspflichten: Das Ende der Fahnenstange

THEMEN DER ZEIT

Ärztliche Dokumentationspflichten: Das Ende der Fahnenstange

Schirmer, Horst Dieter; Hübner, Marlis

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LNSLNS Eine weitere Normierung des ärztlichen Handelns schade mehr, als sie nütze, meinen die Autoren. Ein Überblick über die Vorschriften

Zur Dokumentationspflicht des Arztes findet man immer häufiger spezielle Normen in Rechtsvorschriften. Die Motive dafür sind unterschiedlich: Teils sind die berufsrechtlichen Regelungen zur Dokumentationspflicht nicht bekannt, teils wird die Notwendigkeit einer Norm mit dem speziellen Regelungsgegenstand begründet. In der Folge führt dies zu weiteren Normierungen, was weder zur Rechtsklarheit noch zu einer verbesserten Rechtsanwendung beiträgt. Deshalb sollen im Folgenden die rechtlichen Grundlagen der ärztlichen Dokumentationspflicht sowie die Rechtsfolgen der Verletzung im Überblick dargestellt werden. Im direkten Kontext mit der ärztlichen Dokumentationspflicht stehen die Einsichtsrechte der Patienten.

Foto: Superbild
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Die Dokumentation der Behandlung wird als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag angesehen. Die vertraglich wie deliktisch begründete Pflicht des Arztes zur Dokumentation des Behandlungsgeschehens ist Grundlage für die Sicherheit des Patienten. Normiert wurde diese Pflicht in den Berufsordnungen der Lan­des­ärz­te­kam­mern.

Die Pflicht zur Dokumentation

• dient der Erfassung der für die Behandlung, auch durch weitere Ärzte und Pflegepersonal, notwendigen Details
• bildet die Grundlage und den Nachweis für die Abrechnung der erbrachten Leistungen und
• hat eine haftungs- und beweissicherungsrechtliche Funktion (1).

Welche Aufzeichnungen erforderlich sind, hat sich maßgeblich am jeweiligen Behandlungsfall zu orientieren. Die Dokumentation hat die Anamnese, die Beschwerden des Patienten, die Diagnose und Behandlung sowie das Ergebnis zu enthalten (2). Bei einem stationären Aufenthalt umfasst die Dokumentation auch pflegerische Aspekte, insbesondere auftretende Pflegebedürfnisse und durchgeführte pflegerische Maßnahmen (3).

Die neuere Rechtsprechung hat zum Inhalt und Umfang der ärztlichen Dokumentation wesentliche Leitsätze fortgeschrieben:

• Die Dokumentation dient primär dem therapeutischen Interesse des Patienten und der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung. Deshalb erstreckt sich die Dokumentationspflicht auch nur auf Umstände, die für die Diagnose und Therapie medizinisch erforderlich sind (Oberlandesgericht München, Urteil vom 29. Januar 2009, Az.: 1 U 3836/05).

• Dokumentationspflichtig sind insbesondere Abweichungen von Standardvorgängen, im Eingriff angetroffene anatomische Abweichungen und Komplikationen. Ein Verstoß gegen die Dokumentationspflicht führt jedoch lediglich dazu, dass vermutet wird, dass der nicht dokumentierte Befund nicht vorgelegen hat. Die Vermutung kann im Streitfall widerlegt werden, indem der Beweis geführt wird, dass ungeachtet der fehlenden Dokumentation der behauptete Befund tatsächlich vorlag (Brandenburgisches Oberlandesgericht, Urteil vom 29. Mai 2008, Az.: 12 U 81/06).

• Im Arzthaftungsprozess ist eine Beweislastumkehr aufgrund von Dokumentationslücken nur dann anzunehmen, wenn diese Lücken einen groben Behandlungsfehler indizieren. Eine lückenhafte ärztliche Dokumentation selbst ist noch keine ausreichende Grundlage für einen Schadensersatzanspruch (Amtsgericht Bremen, Urteil vom 23. April 2008, Az.: 23 C 296/06).

• Nach einer schwerwiegenden neurochirurgischen Operation hat der Arzt „mindestens einen Satz“ zum neurologischen Befund in die Krankenakte zu schreiben, wenn er durch das Pflegepersonal wegen Sensibilitätsstörungen zum Patienten gerufen wird. Fehlt die Angabe in den Behandlungsunterlagen, indiziert das insoweit, dass die aufzeichnungspflichtigen klinisch-neurologischen Befunderhebungen nicht stattgefunden haben (Oberlandesgericht Hamm, Urteil vom 19. November 2007, Az.: 3 U 83/07).

• Grundsätzlich bestimmen sich Art, Inhalt und Umfang der ärztlichen Dokumentation nach deren Zweck. Sie dient primär dem therapeutischen Interesse des Patienten und der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung. Ihr Sinn ist es nicht, dem Patienten Beweise für Schadensersatzansprüche in einem Arzthaftungsprozess zu verschaffen. Umstände und Tatsachen, deren Aufzeichnung nicht für die weitere Behandlung des Patienten erforderlich sind, sind nicht geboten, sodass aus dem Unterbleiben derartiger Aufzeichnungen keine beweisrechtlichen Folgen gezogen werden dürfen. Im Übrigen würde eine lückenhafte Dokumentation keine eigenständige Anspruchsgrundlage für das Vorliegen eines Behandlungsfehlers bilden. Möglich ist lediglich der Schluss, dass eine nicht dokumentierte Maßnahme – bis zum Beweis des Gegenteils – unterblieben ist oder sich der Umstand so ereignet hat, wie es der Patient schildert (Oberlandesgericht München, Urteil vom 18. September 2008, Az.: 1 U 4837/07).

Die Folgen der Verletzung der Dokumentationspflicht ergeben sich nicht nur aus dem Berufsrecht, sondern auch aus dem Vertrags- und Prozessrecht. Diesbezüglich hat sich eine umfassende Rechtsprechung entwickelt, die bis zur Umkehr der Beweislast zugunsten des Patienten führte (4).

Ein Dokumentationsmangel ist, anders als zum Beispiel die Verletzung der Aufklärungspflicht, nicht zwangsläufig ursächlich für eine zivilrechtliche Haftung des Arztes. Er kann sich aber als haftungsbegründender Behandlungsfehler darstellen, wenn allein deswegen erneute invasive Diagnosemaßnahmen erforderlich geworden sind oder infolgedessen eine falsche Therapie zur Anwendung gelangte (5).

In der Praxis relevant sind die Fälle, in denen wegen Dokumentationsmängeln vermutet wird, dass eine nicht dokumentierte ärztliche Maßnahme unterblieben ist. Zwar lässt eine Dokumentationslücke nicht zwingend auf einen Behandlungsfehler schließen (6), gleichwohl bietet sie ein wesentliches Indiz für das Unterlassen. Eine solche Beweislücke lässt sich durch andere Beweise, zum Beispiel den Zeugenbeweis, nur schwer schließen. Gerade in solchen Fällen wurde eine Beweislastumkehr zugelassen.

Das Einsichtsrecht ist abhängig vom Einzelfall
Das Einsichtsrecht des Patienten kann auf das Selbstbestimmungsrecht in Verbindung mit dem Recht auf die personale Würde gestützt werden (Art. 2 Abs. 1, Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz). Es resultiert als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Das Einsichtsrecht muss sich nicht auf die gesamte Dokumentation erstrecken.

Unstreitig ergibt sich für Urkunden ein Einsichtsrecht aus § 810 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB). Das Einsichtsrecht kann auch auf datenrechtliche Bestimmungen gestützt werden. (7) Aus berufsrechtlicher Sicht ist § 10 Absatz 2 der ärztlichen Berufsordnung die maßgebliche Bestimmung. Danach haben Ärzte Patienten auf deren Verlangen in die Krankenunterlagen Einsicht zu gewähren; ausgenommen sind diejenigen Teile, welche subjektive Eindrücke oder Wahrnehmungen des Arztes enthalten. Auf Verlangen sind dem Patienten Kopien der Unterlagen herauszugeben. Diese Regelung war maßgeblich durch die Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 23. November 1982 initiiert. (8)

Inhalt und Umfang des Einsichtsrechts sind durch den Inhalt des Behandlungsvertrags determiniert. Es bezieht sich insbesondere auf die in den Krankenunterlagen enthaltenen Angaben zur Anamnese, zur Diagnose und zu den veranlassten therapeutischen Maßnahmen.

Das Einsichtsrecht kann durch grundrechtlich legitimierte Interessen des Arztes oder Dritter sowie durch therapeutische Vorbehalte beschränkt sein (9). Letzteres war in der Vergangenheit vor allem im Hinblick auf die Behandlung psychisch kranker Patienten anerkannt (10). Allerdings darf dies nicht dazu führen, das Einsichtsrecht pauschal zu verweigern, sondern die entgegenstehenden Gründe sind näher zu kennzeichnen. Deshalb hat eine einzelfallbezogene Prüfung und Abwägung, inwieweit Einsicht zu gewähren ist, stattzufinden.

Eine weitere Öffnung im Hinblick auf die Persönlichkeitsrechte des Patienten lässt das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) in seiner Entscheidung vom 9. Januar 2006 erkennen (Az.: 2 BvR 443/02). Gleichwohl sind die Auswirkungen dieses Urteils auf das Einsichtsrecht von Patienten allgemein, also nicht im Kontext zu der entschiedenen Sondersituation (Patient im Maßregelvollzug) ausdiskutiert. Offen bleibt, ob die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, die den Anspruch des Patienten auf Einsicht in die Krankenunterlagen auf die objektiven Teile der Dokumentation beschränkt und die subjektiven Eindrücke ausnimmt, noch verfassungsgemäß ist.

Im Maßregelvollzug gelten besondere Regeln
Das Bundesverfassungsgericht hat in Anerkennung der Sondersituation im Maßregelvollzug festgestellt, dass der Bereich des Maßregelvollzugs durch ein hohes Machtgefälle zwischen den Beteiligten geprägt ist und die Grundrechte der Betroffenen besonders gefährdet sind. „Dabei ist zu berücksichtigen, dass Dokumentationen in der Krankenakte, auch im psychiatrischen Bereich und erst recht im Maßregelvollzug, ohnehin nicht zum absolut geschützten Privatbereich desjenigen gehören, der die Dokumentation anfertigt, sondern sich ihrer Funktion nach von vornherein auch an Dritte richten.“ (11)

Wichtige Aspekte zum Einsichtsrecht sind auch in diesen Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts und des Bundesgerichtshofs enthalten:

• Erstrebt der Patient über die Kenntnis objektiver Befunde hinaus Einsicht in die Krankenunterlagen über seine psychiatrische Behandlung, so sind entgegenstehende therapeutische Gründe vom Arzt nach Art und Richtung näher zu kennzeichnen, allerdings ohne die Verpflichtung, dabei ins Detail zu gehen (BGH, Urteil vom 6. Dezember 1988, Az.: VI ZR 76/88).

• Einem Patienten, der psychiatrisch behandelt worden ist, kann die Einsicht in die vollständigen Krankenunterlagen nicht verweigert werden, wenn dem keine schützenswerten Interessen des Patienten, des Arztes oder Dritter entgegenstehen (BGH, Urteil vom 2. Oktober 1984, Az.: VI ZR 311/82).

• Das Einsichtsrecht des Patienten besteht nicht unbeschränkt. Ihm können grundrechtlich fundierte Interessen des Arztes oder Dritter sowie therapeutische Vorbehalte entgegenstehen. Der Anspruch umfasst nur Aufzeichnungen über objektive physische Befunde und Berichte über Behandlungsmaßnahmen; er kann sich in Einzelfällen aber auch auf den sensiblen Bereich nicht -objektivierter Befunde erstrecken (BVerfG, Beschluss vom 16. September 1998, Az.: 1 BvR 1130/98).

In der Praxis darf § 10 Absatz 2 der (Muster-)Berufsordnung der Ärztinnen und Ärzte (12) deshalb nicht schematisch angewandt werden, vielmehr ist die Norm verfassungsgemäß auszulegen. Dabei kann sich die Abgrenzung zwischen objektiven und subjektiven Wahrnehmungen, Einschätzungen oder Anmerkungen schwierig gestalten.

Das Einsichtsverlangen eines psychisch Kranken wird regelmäßig primär die subjektiven Befunde in den Blick nehmen. Deshalb ist eine Pauschalverweigerung mit der Begründung, es bestünden therapeutische Bedenken, nicht ausreichend. Diesbezüglich hielt auch das Bundesverwaltungsgericht eine stärkere Berücksichtigung der Patientenautonomie für gerechtfertigt und hatte den bloßen Verweis auf mögliche gesundheitliche Gefahren für eine Verweigerung des Einsichtsrechts nicht ausreichen lassen (13). Deshalb wird nach vermittelnden Lösungen zu suchen sein. So werden in der Rechtsprechung die begleitende Einsichtnahme durch einen Arzt oder die Einsichtnahme durch eine bevollmächtigte Vertrauensperson genannt (14). In einem Arzthaftpflichtprozess besteht auch die Möglichkeit, dass ein Sachverständiger Einsicht in die Dokumentation nimmt.

Über die Einsichtsgewährung oder die Herausgabe von Kopien der Krankenunterlagen hinausgehende Verpflichtungen, etwa die Erläuterung der Unterlagen, Erklärung von Kürzeln oder die Bestätigung der Vollständigkeit der Dokumentation, bestehen grundsätzlich nicht (15).

In der Praxis ist immer wieder die Frage zu entscheiden, inwieweit ein Arzt zur Herausgabe von Kopien Dritter (OP-Bericht oder Facharztbericht an den Hausarzt) verpflichtet ist. Hier wird die Auffassung vertreten, dass sich der Patient an den ausstellenden Arzt wenden sollte, damit geprüft werden kann, inwieweit Einsicht zu gewähren ist.

Eine Verletzung des Einsichtsrechts kann berufsrechtlich geahndet werden. In der Praxis wird von dem Einsichtsrecht aber eher Gebrauch gemacht, wenn ein Arztwechsel beabsichtigt ist oder wenn ein Arzthaftpflichtprozess vorbereitet wird. Im letzten Fall sind Klagen auf Herausgabe von Kopien der Krankenunterlagen nicht unüblich (16). Daher sind die Rechtsfolgen primär zivilrechtlicher Natur.

Die bestehenden Normen zur ärztlichen Dokumentationspflicht und zum Einsichtsrecht des Patienten in die Dokumentation sind ausreichend. Die Dokumentationspflichten binden wertvolle Zeit. Dem allgemeinen Trend der Konkretisierung und Diversifizierung der Normen sollte aus Gründen der Rechtsklarheit nicht nachgegeben werden. Die fortschreitende Normierung ärztlichen Handelns schadet mehr, als sie nützt.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2009; 106(48): A 2408–10

Anschrift der Verfasser
RA Horst Dieter Schirmer,
Dr. jur. Marlis Hübner
Gemeinsame Rechtsabteilung
der Bundes­ärzte­kammer und
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin

@Literatur im Internet: www.aerzteblatt.de/lit4809
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1.
Wenzel: Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht. 2. Aufl 2009; 312.
2.
Deutsch, Spickhoff: Medizinrecht. 6. Aufl 2008, Rn. 609 ff.
3.
DKG: Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung. 2. Aufl 1999; 11 (15).
4.
Deutsch, Spickhoff: FN 2, Rn. 613.
5.
Rosenberger. In: Wenzel: Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht. FN 1; 743.
6.
Ebenda, 743.
7.
§§ 6, 19, 34 BDSG beziehungsweise entsprechende Bestimmungen der Landesdatenschutzgesetze.
8.
Unter anderem BGH, Urteil vom 23.11.1982, VI ZR 222/79.
9.
Wenzel, vgl. FN 1, S. 315.
10.
BGH, Urteil vom 2.10.1984, VI ZR 311/82, NJW 1985; 674 und BGH, Urteil vom 06.12.88, VI ZR 76/88, NJW 1989; 764.
11.
BVerfG, Beschluss vom 09.01.2006, Az.: 2 BvR 443/02. NJW 2006; 1116.
12.
Die (Muster-)Berufsordnung entfaltet ihre Rechtswirkung über die jeweilige Berufsordnung eine r (Landes-)Ärztekammer.
13.
BVerwG, Urteil vom 27.04.1989. NJW 1989; 2960.
14.
BGH, Urteil vom 06.12. 1988. NJW 1989; 764.
15.
LG Dortmund NJW-RR 1998, 261, zitiert nach: Wenzel, FN 1; 316.
16.
Vgl. OLG Koblenz, Urteil vom 15.01.2004. MedR 2004; 388.
1. Wenzel: Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht. 2. Aufl 2009; 312.
2. Deutsch, Spickhoff: Medizinrecht. 6. Aufl 2008, Rn. 609 ff.
3. DKG: Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung. 2. Aufl 1999; 11 (15).
4. Deutsch, Spickhoff: FN 2, Rn. 613.
5. Rosenberger. In: Wenzel: Handbuch des Fachanwalts Medizinrecht. FN 1; 743.
6. Ebenda, 743.
7. §§ 6, 19, 34 BDSG beziehungsweise entsprechende Bestimmungen der Landesdatenschutzgesetze.
8. Unter anderem BGH, Urteil vom 23.11.1982, VI ZR 222/79.
9. Wenzel, vgl. FN 1, S. 315.
10. BGH, Urteil vom 2.10.1984, VI ZR 311/82, NJW 1985; 674 und BGH, Urteil vom 06.12.88, VI ZR 76/88, NJW 1989; 764.
11. BVerfG, Beschluss vom 09.01.2006, Az.: 2 BvR 443/02. NJW 2006; 1116.
12. Die (Muster-)Berufsordnung entfaltet ihre Rechtswirkung über die jeweilige Berufsordnung eine r (Landes-)Ärztekammer.
13. BVerwG, Urteil vom 27.04.1989. NJW 1989; 2960.
14. BGH, Urteil vom 06.12. 1988. NJW 1989; 764.
15. LG Dortmund NJW-RR 1998, 261, zitiert nach: Wenzel, FN 1; 316.
16. Vgl. OLG Koblenz, Urteil vom 15.01.2004. MedR 2004; 388.

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