ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2009Medizinische Rehabilitation: Berufsorientierte Therapie wird zielgenauer

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Medizinische Rehabilitation: Berufsorientierte Therapie wird zielgenauer

Manteuffel, Leonie von

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LNSLNS Der Wiedereinstieg ins Erwerbsleben läuft nach der Reha nicht immer reibungslos. Je nach Problemlage sind neben körperlichen Belastungserprobungen auch Übungen zur Konfliktbewältigung am Arbeitsplatz hilfreich.

Das Spektrum berufsbezogener Module in der medizinischen Rehabilitation ist breit gefächert. Neue Konzepte differenzieren vermehrt nach Zielgruppen und Problemlagen. Ein Beispiel dafür ist die sozialmedizinische Schulung zur Motivierung von Schmerzpatienten. Entwicklungsbedarf sehen Rehabilitationsforscher und Kostenträger beim Rehazugang und beim bedarfsgerechten Ausbau des Therapieangebots.

Gelenkschonendes Arbeiten kann man schon in der Reha trainieren. Doch auch psychische und soziale Faktoren sind für die Rückkehr in den Job wichtig. Foto: SRH Gesundheitszentrum Bad Wimpfen.
Gelenkschonendes Arbeiten kann man schon in der Reha trainieren. Doch auch psychische und soziale Faktoren sind für die Rückkehr in den Job wichtig. Foto: SRH Gesundheitszentrum Bad Wimpfen.
Den großen Bedarf an berufsbezogener Rehabilitation belegte eine Forschergruppe der Charité – Universitätsmedizin Berlin vor drei Jahren mit dem bundesweiten Projekt „PORTAL“: Etwa jeder dritte Rehabilitand hat danach mit besonderen beruflichen Problemen zu kämpfen. Die höchsten Durchschnittswerte waren in der Onkologie mit 64 Prozent und in der Neurologie mit 50 Prozent zu finden, die niedrigsten Anteile mit 17 Prozent in der Dermatologie. Kriterien waren eine verringerte Leistungsfähigkeit und eine mindestens dreimonatige Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit vor Rehabeginn.

Eine Bestandsaufnahme zur Situation in 763 Einrichtungen zeichnete ein gemischtes Bild. „Das Angebot ist breit gefächert. Es reicht von der einfachen Beratungsoption bis hin zu intensiven Belastungserprobungen und berufsrealitätsnahen Arbeitstherapien“, stellte die Rehawissenschaftlerin Dr. Silke Neuderth von der Universität Würzburg in einem Bericht über berufsbezogene Interventionsbausteine im Jahr 2007 fest (siehe Kasten). Weitere Forschungsarbeiten machten allerdings deutlich, dass viele Rehabilitanden mit beruflicher Problematik nicht oder nur unspezifisch behandelt werden. Dass die Interventionen eher von den Therapiekonzepten der Kliniken als von den Problemlagen der Patienten abhängen, zeigte eine Untersuchung bei orthopädischen Einrichtungen.

Motivation als Grundlage für den Behandlungserfolg
Inzwischen ist das Angebot berufsbezogener Interventionen gewachsen. Seine drei Säulen sind dem biopsychosozialen Modell zufolge das Verbessern der körperlichen Leistungsfähigkeit, das Stärken der personalen Ressourcen und das Verändern des beruflichen Kontextes. Berufsbezogene Leistungstrainings, zum Beispiel für Handwerksberufe, haben in der Evaluation deutliche Effekte gezeigt. In den letzten Jahren wurden vor allem psychosoziale Konzepte erstellt, da deutlich wurde, dass eine Behandlung allein auf somatischer und funktionaler Ebene in vielen Fällen zu kurz greift. Meist in Gruppen arbeiten die Rehabilitanden an personalen Ressourcen wie Motivation, Zielorientierung, Selbstwirksamkeitsüberzeugung und an sozialen Kompetenzen für den Beruf.

Ein aktuelles Beispiel, zielgruppen- und problemlagenbezogen zu motivieren, ist die sozialmedizinische Schulung „Berufliche Zukunft“. Sie soll Schmerzpatienten mit unklarem Leistungsbild dazu bewegen, sich für Alternativen zu resignativem Rückzug und Rentenwunsch zu öffnen und so Chancen zur Symptomreduktion und beruflichen Teilhabe wahrzunehmen. In fünf Sitzungen erhalten die Betroffenen im Rehazentrum Bad Eilsen zunächst rechtliche und sozialmedizinische Informationen, beispielsweise über die restriktiven Bedingungen vorzeitiger Rentenzahlung und die meist überschätzte Rentenhöhe. Darauf folgen Informationen über Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, vom technischen Hilfsmittel bis hin zur Qualifizierung. Anhand von Fallbeispielen schlüpfen die Teilnehmer auch in die Rolle eines Gutachters, der ihr Leistungsbild beurteilen und eine Prognose stellen soll. Viele Patienten seien wenig informiert, wie man auch bei gesundheitlichen Einschränkungen einen Arbeitsplatz behalten könne. Sie hätten das psychoedukative Programm mehrheitlich als wichtig, verständlich und informativ bewertet, berichtete die Psychologin Angelika Bönisch, Bad Eilsen, auf dem 18. Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquium in Münster.

Intervention nach individueller Problemlage
Dass sich Rehabilitanden aus Resignation und innerem Widerstand lösen, indem sie ihr Problembewusstsein schärfen und die Situation neu bewerten, ist dem „transtheoretischen Modell der Verhaltensänderung“ zufolge ein wichtiger Schritt. Er steht am Anfang eines mehrstufigen Prozesses, der bis zu einer stabilen Verhaltensänderung führen kann. Erst wenn eine „Absichtsbildung“ gelingt, können Gruppen zum Entwickeln beruflicher Ziele oder Bewältigen beruflicher Konflikte und Trainings an Modellarbeitsplätzen oder Belastungserprobungen in Firmen auf fruchtbaren Boden fallen.

Auch diese Angebote werden verstärkt auf besondere Problemlagen zugeschnitten. So geht es in Seminaren zur Stressbewältigung am Arbeitsplatz um mehr als bekannte Entspannungsverfahren. In dem indikationsübergreifenden Seminar „Fit für den Beruf“ etwa, das an der Universität Potsdam entwickelt wurde, wird zuerst der individuelle Bedarf mit einem Verfahren erhoben, das arbeitsbezogene Verhaltens- und Erlebensmuster erfasst (AVEM-Verfahren). Im Fokus stehen Arbeitsengagement, psychische Widerstandskraft und Emotionen im Beruf. Die Rehabilitanden erlernen in der Folge konkrete Strategien für die Arbeits- und Konfliktbewältigung und üben sie zum Beispiel in Rollenspielen. Vielfach wurden auch für Subgruppen spezielle Angebote konzipiert, so ein Stressbewältigungstraining für Lehrkräfte in Prien, ein besonderes Texttraining für Schlaganfallpatienten in Konstanz, ein Computertraining für ältere Arbeitnehmer oder Projekte für Langzeitarbeitslose.

Kooperation mit Betrieben und Berufsförderungswerken
Das Angebotsspektrum wurde erweitert, was Rehaexperten begrüßen, aber auch für die Zukunft relativieren. „Wir brauchen nicht in erster Linie viele neue Maßnahmen, sondern alle Beteiligten müssen die berufsbezogene Problematik noch stärker in ihrem Denken verankern und in die Therapieplanung einbeziehen“, zeigt die Forscherin Neuderth als Perspektive auf. Viele Kliniken kooperieren inzwischen eng mit Betrieben und Berufsförderungswerken, was Rehamedizinern einen arbeitsmedizinischen Input liefert und ein gezieltes therapeutisches Vorgehen für eine Rückkehr an den Arbeitsplatz oder eine Neuorientierung ermöglicht. Mit Einwilligung der Patienten versenden die Unternehmen vielfach Arbeitsplatzprofile, die die Eigenauskünfte der Patienten für die berufsbezogene Anamnese und Therapie ergänzen.

„Ziel muss es für die Zukunft sein, dass auf der Basis einer spezifischen berufsbezogenen Diagnostik anhand standardisierter Befragungsinstrumente und Assessmentverfahren die richtigen Patienten zum richtigen Zeitpunkt die für sie geeigneten Therapiemodule erhalten“, hat Dr. Herbert Rische, Präsident der Deutschen Rentenversicherung Bund, die Aufgabe formuliert. Eine Schnittstelle sind Antragstellung und Begutachtung. „Wir testen zurzeit zwei Screenings, um den Selbstauskunftsbogen beim Rehaantrag um berufliche Aspekte zu erweitern“, erläutert Dr. Marco Streibelt, der bei der Rentenversicherung den Arbeitsbereich für Koordination und Weiterentwicklung der medizinisch-beruflichen Orientierung in der Abteilung Rehabilitation leitet. Der Kostenträger will eine möglichst frühzeitige, bedarfsgerechte Steuerung ermöglichen. Die Güte des Instruments soll sich dabei mit versichertenfreundlicher Kürze und Einfachheit verbinden. Auch in eine Checkliste für Hausärzte, die in Schleswig-Holstein erprobt wurde, wurden berufliche Kriterien eingearbeitet: Rehabilitationsbedürftige Patienten sollen auch anhand beruflicher Belastungen frühzeitig identifiziert werden.

Für die Zukunft gibt es Überlegungen dahin gehend, dass in der Fläche alle medizinischen Rehaeinrichtungen ein berufsbezogenes Basisangebot bereithalten sollen, von Diagnostik über Motivation und Beratung bis hin zu Schulungsprogrammen und der Planung weiterer Kontakte. In Schwerpunkteinrichtungen sollen sich dagegen eine umfassende arbeitsmedizinische Diagnostik und umfangreiche Interventionen bis hin zu Formen der Arbeitstherapie und Belastungserprobung konzentrieren. Ein weiterer Schritt wäre die Zusammenführung medizinisch-berufsorientierter Module zu einer eigenen Leistungsgruppe in der Klassifikation therapeutischer Leistungen.
Leonie von Manteuffel

@Weitere Informationen und Literaturhinweise im Internet unter www.aerzteblatt.de/092414

Die Angebote
Zur berufsorientierten Intervention gibt es in medizinischen Rehabilitationseinrichtungen vielfältige Angebote:
• berufsbezogene Einzelberatung
• Motivierung zur Auseinandersetzung mit der Berufsthematik
• Therapie- und Trainingsgruppen zu berufsbezogenen Themen
• Vermittlung, Nachsorge, Kontakte
• Arbeitstherapie
• Belastungserprobung, intern und extern
• Aufzeigen von beruflichen Orientierungsmöglichkeiten

angelehnt an: Gerlich C, Neuderth S, Vogel H: Interventionsbausteine zur Bearbeitung beruflicher Problemlagen; siehe Literaturhinweise
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