ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSSUPPLEMENT: PRAXiS 5/2009Open-Source-Projekt MediDusa: Transparenz durch ärztliche Primärdokumentation

SUPPLEMENT: PRAXiS

Open-Source-Projekt MediDusa: Transparenz durch ärztliche Primärdokumentation

Dtsch Arztebl 2009; 106(50): [6]

Bonn, Sarah; Rohlfing, Wolfram

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LNSLNS Eine Software, die in bestehende Verwaltungssysteme integriert werden kann, hilft Ärzten, sich schnell interdisziplinär über ihre Patienten zu informieren und im gleichen Arbeitsschritt neue krankheitsbezogene Fakten zu dokumentieren.

Die Dokumentation ärztlicher Diagnose- und Therapiemaßnahmen ist seit jeher mit der ärztlichen Tätigkeit verbunden. Dokumentation dient nicht mehr nur der persönlichen Gedächtnisstütze für den Arzt, sondern auch der Therapiesicherung und als Grundlage für nachgelagerte Prozesse wie Qualitätssicherung oder wissenschaftliche Auswertungen. Die Aufzeichnungen müssen in unmittelbarem Zusammenhang mit der jeweiligen Behandlung erfolgen und sind nicht beliebig nachholbar, denn durch verzögerte Dokumentation gehen wichtige Informationen verloren. Dokumentationsversäumnisse führen im Arzthaftpflichtprozess regelmäßig zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten, die bis hin zur Beweislastumkehr gehen können. An einer qualitativ hochwertigen Dokumentation führt also kein Weg vorbei, aber welche Kriterien sind an ein modernes Dokumentationsmanagement anzulegen?

Prozess- und qualitätsorientierte Dokumentation für alle Fachgebiete. „Nutznießer eines neuen Dokumentationssystems soll letztlich der Patient selbst sein“, erklärt Prof. Dr. med. Sigmund Silber, niedergelassener Kardiologe in München. Wünschenswert wäre, dass der Arzt schneller als bislang über die bisherigen Gesundheitsprobleme seiner Patienten informiert wird und zusätzlich die aktuellen Informationen der Primärdokumentation – auch interdisziplinär – zur Verfügung stehen, erläutert Silber. „Transparenz ist das Stichwort. Der behandelnde Arzt muss das akute Problem des Patienten zügig und effektiv in dessen Krankengeschichte einordnen und die Behandlung gezielt einleiten können.“

Die meisten IT-Lösungen wurden schwerpunktmäßig für die Abrechnung, das Patienten-, Termin- und Dokumentenmanagement konzipiert. Im Alltag wird daher aufwendig mit vielen Einzellösungen und Spezialanwendungen parallel gearbeitet, eine einheitliche Lösung fehlt bislang.

Ein Dokumentationssystem soll daher auch bei der Arbeitsentlastung helfen und Bürokratie vermeiden: Eine hohe Belastung durch Verwaltungsarbeiten ist eine der Ursachen, die den Arztberuf zunehmend unattraktiv machen. Die Software „MediDusa“ (www.medidusa.de) verbessert einerseits durch optimierte Verlaufsübersichten die Vorbereitungsmöglichkeit des Arztes auf den Patienten und andererseits die Informationsqualität durch eine schnelle und einmalig zu erledigende Dokumentationstätigkeit während des Patientenbesuchs.

Freeware unterstützt vereinfachte Arbeitsprozesse. Die eigentliche Innovation besteht darin, die zu dokumentierenden medizinischen Inhalte so zu strukturieren, dass für die Erkrankung des Patienten angepasste Dokumentationsvorlagen entstehen, unabhängig davon, ob der Patient sich bei seinem Hausarzt, in einer onkologischen Schwerpunktpraxis oder auf einer urologischen Station befindet. Ein Content-Management-System ermöglicht es dem Arzt, diese Dokumentationsvorlagen unabhängig von einem Programmierer selbst zu erstellen (Abbildung 1). Die Vorlagen sind im Fragebogenstil mit standardisierten und vordefinierten Antwortoptionen aufgebaut und bieten aufgrund ihrer Spezifizierung eine Hilfestellung, welche Informationen in einem bestimmten Fall erhoben werden sollten.

Standardisierte Erhebung aller klinischen, krankheitsbedingten Patientenfakten. Die Dokumentationsvorlagen werden problemorientiert aktiviert und vor dem Eintragen der Daten in ein Format gewandelt, das der Patientenakte zugeordnet und dezentral gespeichert wird. Im Sinne des Datenschutzes liegen patientenbezogene Dokumente nicht auf einem Server im Internet, sind aber auf Anforderung eines anderen Arztes zwischen allen Behandlungsplätzen transferierbar (Abbildung 2).

„MediDusa“ ergänzt die vorhandene Verwaltungssoftware, ersetzt sie nicht: Die komplette Dokumentation erfolgt in einer einzigen Maske, die leicht in bestehende Primärsysteme integriert werden kann. Durch das einheitliche Datenformat sind optimierte Verlaufsübersichten auch über die unterschiedlichen Fachbereiche möglich, unabhängig davon, wo die Daten dokumentiert wurden. Es gibt keine onkologischen, kardiologischen oder pneumologischen Spezialformate, sondern ein allgemeingültiges Dokumentationsformat. Sämtliche Informationen zu einem Patienten lassen sich nahtlos zusammenfügen.

Dies ist vor allem für den Hausarzt relevant, bei dem alle Informationen zu einem Patienten zusammenlaufen sollten. Bei Überweisung an den Facharzt kann sich dieser durch Übermittlung der Patientenhistorie mit geringem Zeitaufwand gezielt auf den Patienten vorbereiten. Die neu angelegte Dokumentation des Spezialisten wird nach dem Besuch wieder zum Hausarzt übermittelt. So wird eine vollständige Patientendokumentation etabliert.

Die Software kann außerdem auch für Studienzwecke genutzt werden. Im Internet steht ein Server zur Verfügung, auf dem Anwender die Dokumentationsgrundlagen für ihre Studien ohne Programmierkenntnisse selbst konzipieren können. Die Daten unterliegen hierbei der höchsten Sicherheit – die Nutzer entscheiden, wer Zugriff hat.

Fokus auf der einheitlichen Primärdokumentation. Es wird immer wichtiger, dass die Dokumentationspfade verlässlich zu Gesamtübersichten des Patienten zusammengeführt werden können. Allein wegen der zahlenmäßig immer größer werdenden multimorbiden älteren Patientengeneration, die häufig von einer Vielzahl von Spezialisten behandelt wird, müssen Effizienz und Effektivität der vorhandenen Dokumentationssysteme gesteigert werden. Der Versuch, Informationen aus verschiedenen Systemen nachträglich zusammenzuführen, ist aufwendig und führt auf Dauer in eine Sackgasse. Daher legt „MediDusa“ den Fokus auf die Basis, die einheitliche Primärdokumentation. Daraus können weiterführende Zusammenstellungen, etwa für Arztbriefe, generiert werden. Zudem ermöglichen einheitliche Daten automatisierte Auswertungen.

Das System wird ständig weiterentwickelt: Neue medizinische Erkenntnisse können sofort in Zusammenarbeit mit den Fachgesellschaften in die Dokumentationsvorlagen einfließen. Auch auf Änderungen in der Gesundheitspolitik kann flexibel reagiert werden: Formulare für meldepflichtige Erkrankungen können ebenso unkompliziert integriert und zu den jeweiligen Diagnosen bereitgestellt werden wie Checklisten und Behandlungspfade.

Die Lösung wird zur bürokratischen Entlastung beitragen, sodass wieder mehr Zeit für Patienten und die eigentlichen Aufgaben des Arztes und der Pflegekräfte bleibt. Die freie Verfügbarkeit ist dabei eine Grundbedingung für eine breite Nutzung.
Sarah Bonn (Uniklinik Heidelberg), Wolfram Rohlfing

Anschrift für die Verfasser: Wolfram Rohlfing, Projekt Fokus KG, Schwetzingerstraße 67, 69124 Heidelberg, E-Mail: info@projekt-fokus.de
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Über ein Content-Management-System kann der Arzt Dokumentationsvorlagen selbst erstellen.
Über ein Content-Management-System kann der Arzt Dokumentationsvorlagen selbst erstellen.
Abbildung 1
Über ein Content-Management-System kann der Arzt Dokumentationsvorlagen selbst erstellen.
Patientenbezogene Dokumente können einfach ausgetauscht werden.
Patientenbezogene Dokumente können einfach ausgetauscht werden.
Abbildung 2
Patientenbezogene Dokumente können einfach ausgetauscht werden.

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