MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Sexualstörungen des Mannes

Diagnostik und Therapie aus sexualmedizinisch-interdisziplinärer Sicht

Sexual Dysfunction in Men—Diagnosis and Treatment From a Sexological Interdisciplinary Perspective

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(50): 821-8; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0821

Rösing, Dirk; Klebingat, Klaus-Jürgen; Berberich, Hermann J.; Bosinski, Hartmut A. G.; Loewit, Kurt; Beier, Klaus M.

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Hintergrund: Von den Sexualstörungen des Mannes haben die Störungen der sexuellen Funktion die größte praktisch-klinische Bedeutung. Sie werden nach ihrem Auftreten im sexuellen Reaktionszyklus (Appetenz-, Erregungs-, Orgasmus- und Rückbildungsphase) unterteilt. Es muss zwischen Funktionsbeeinträchtigungen und Störungen mit Leidensdruck und Behandlungsnotwendigkeit unterschieden werden.
Methoden: Eigene klinische Erfahrungen werden ergänzt durch eine selektive Literaturübersicht zu sexuellen Funktionsstörungen und deren Zusammenhang mit Grunderkrankungen sowie der sexuellen und partnerschaftlichen Beziehungszufriedenheit.
Ergebnisse: Die Sexualanamnese (möglichst mit der Partnerin) ist von zentraler Bedeutung in der Diagnostik der Sexualstörungen. Sie muss der Mehrdimensionalität und Multifunktionalität menschlicher Sexualität Rechnung tragen. Die chronische Frustration psychosozialer Grundbedürfnisse nach Annahme, Nähe und Geborgenheit ist ein in den bisherigen ätiopathogenetischen Ansätzen vernachlässigter entscheidender Einflussfaktor. Therapeutisch werden sexualmedizinisch-psychotherapeutische und bei Bedarf somatomedizinische/medikamentöse Elemente eingesetzt. Die syndyastische Sexualtherapie als Weiterentwicklung bisheriger Verfahren setzt an der (Wieder-)Erfüllung dieser Grundbedürfnisse an und hat eine Verbesserung der sexuellen Funktion und der Beziehungszufriedenheit zum Ziel.
Schlussfolgerungen: Kenntnisse der verschiedenen Störungsbilder in bio-psycho-sozialem Verständnis wie auch der Bedeutung von Sexualität für Reproduktion, Lust und Bindung beim Einzelnen und innerhalb einer Paarstruktur sind essenziell. Die angesichts der Häufigkeit sexueller Störungen von den Patienten erwartete sexualmedizinische ärztliche Kompetenz erfordert eine Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung in Deutschland.
Schlüsselwörter: Sexualmedizin, Sexualanamnese, Sexualstörungen, psychosoziale Grundbedürfnisse, syndyastische Sexualtherapie
Das Spektrum der Sexualstörungen ist vielfältig und ihre Klassifizierbarkeit im ICD-10 und DSM-IV unzureichend. Neben den sexuellen Funktionsstörungen, die mit oder ohne organpathologischen Befund auftreten können, sind Störungen der sexuellen Entwicklung, der Geschlechtsidentität, der sexuellen Präferenz (Paraphilie) und des sexuellen Verhaltens bei Männern zu finden (1).

Epidemiologie
Entsprechend ihrem Auftreten im sexuellen Reaktionszyklus werden sexuelle Funktionsstörungen beim Mann in Störungen des sexuellen Verlangens, der sexuellen Erregung (Erektionsstörung) oder des sexuellen Erregungshöhepunktes (vorzeitiger, verzögerter oder ausbleibender Orgasmus) unterteilt, wobei die einzelnen Störungsbilder ineinander greifen beziehungsweise gemeinsam auftreten können.

Laumann und Mitarbeiter (1999) fanden in einer repräsentativen Stichprobe 18- bis 59-jähriger US-Amerikaner, dass je 5 % der Probanden Appetenz- beziehungsweise Erektionsstörungen und 21 % Orgasmusstörungen im Sinne einer Ejaculatio praecox aufwiesen (2). Im internationalen Vergleich (Laumann, et al. 2005) ergaben sich teilweise Gemeinsamkeiten, anderenteils aber auch bedeutsame interkulturelle Variationen, was die biopsychosoziale Fundierung derartiger Störungen belegt (2, e1). Diverse Studien konnten inzwischen auch die negativen Auswirkungen sexueller Funktionsstörungen auf Partnerschaft und Lebensqualität belegen (36).

Störungen des sexuellen Verlangens (Appetenzstörungen)
Sie stellen ein zunehmendes Problem bei Männern dar, die eine sexualmedizinische Behandlung aufsuchen. Die Patienten benennen nicht selten eine Erektionsstörung als Vorstellungsgrund. Ursächlich finden sich häufig larviert auftretende subdepressive Erschöpfungszustände (mit und ohne Substanzmissbrauch), Paardisharmonien und – deutlich seltener – sexuelle Präferenzstörungen. Organische Ursachen (Testosterondefizit, Hyperprolak-tinämie, Medikamentennebenwirkung) sind zwar differenzialdiagnostisch bedeutsam, werden in der somatomedizinischen Literatur jedoch gelegentlich überbetont.

Erektionsstörungen
Die Verbreitung von Erektionsstörungen ist gut untersucht. Die „Massachusetts Male Aging Study“ (MMAS) (Feldman, et al. 1994) fand bei 17 % der befragten 40- bis 70-jährigen Männer ein minimales, bei 25 % ein moderates und bei immerhin 10 % ein komplettes Versagen der Erektion (7). Braun und Mitarbeiter (2000) fanden Erektionsstörungen bei 19,2 % ihrer 4 489 über 30-jährigen Respondenten, wobei die Autoren zeigen konnten, dass nicht alle Probanden mit erektiler Dysfunktion einen Leidensdruck angaben. Hier wie auch in der Häufigkeit der Störung fanden sie einen deutlichen Alterseffekt (8) (Tabelle 1 gif ppt). Wesentlich war bei diesen Untersuchungen die hohe Koinzidenz mit allgemeinmedizinischen Krankheitsbildern (vor allem Diabetes mellitus, Herzerkrankungen und Bluthochdruck). Das Auftreten einer Erektionsstörung jenseits des 40. Lebensjahres kann ein erster Indikator für eine chronisch-ischämische Herzkrankheit sein (9, e2).

Vorzeitiger Orgasmus
Der vorzeitige Orgasmus ist die häufigste Sexualstörung des Mannes. Er ist definiert als anhaltendes oder wiederkehrendes Einsetzen des Orgasmus vor, bei oder kurz nach der Penetration, wobei der Betreffende nahezu keine Kontrolle darüber hat und das Orgasmusgefühl unbefriedigend bleibt. Circa 20 bis 25 % der befragten erwachsenen Männer in modernen Industriestaaten haben einen vorzeitigen Orgasmus mit Leidensdruck (10, e3). Bei der Angabe valider Prävalenzzahlen stößt man auf zwei Probleme: Zum Einen wird die normale Ejakulations-/Orgasmusdauer in starkem Maße subjektiv bewertet und unterliegt großen interindividuellen und auch kulturellen Schwankungen (11, e4). Zum Zweiten zeigt sich gerade hier, dass Funktionsbeeinträchtigung und klinisch relevante Störung nicht deckungsgleich sind.

Ziel des Artikels ist die Darstellung der sexualmedizinisch-interdisziplinären Sicht auf die Sexualstörungen des Mannes, wobei aufgrund der Häufigkeit ihres Auftretens, sexuelle Funktionsstörungen bei Diagnostik und Therapie besondere Beachtung finden. Gerade bei diesen Störungsbildern besteht eine Vielzahl von Behandlungsansätzen. Der Beziehungsaspekt menschlicher Sexualität bekommt aus sexualmedizinischer Sicht einen besonderen Stellenwert und wird durch eine selektive Literaturrecherche untermauert.

Propädeutik und Diagnostik
Umfangreiche Forschungsergebnisse der letzten 15 Jahre und die Einführung von selektiven Phosphodiesterase(PDE)-5-Hemmern haben zu einer Veränderung in der Diagnostik und Therapie männlicher Sexualstörungen geführt. Eine invasive Diagnostik findet fast nicht mehr statt. Medikamente werden frühzeitig eingesetzt. Der Erfolg wird gemessen an der Funktion, die wiederum durch Messinstrumente in Form von Fragebögen zum Beispiel IIEF (International Index of Erectile Function), dessen Kurzversion (IIEF-5) oder dem Kölner Erfassungsbogen der Erektilen Dysfunktion (KEED) evaluiert wird (8, 12, e5, e6). Die erektile Dysfunktion wird in der Literatur im Wesentlichen als Gefäßerkrankung betrachtet und stellt häufig das erste Zeichen einer generalisierten Atherosklerose dar (e6). Postuliert wird ein Wandel der Betrachtungsweise von einer fast ausschließlich psychogenen zu einer organisch dominierten multifaktoriellen Ätiologie (13). Ein Großteil der Studien zu Sexualstörungen des Mannes ist zielorientiert auf die medikamentöse Beeinflussung von Appetenz, Erektion und Ejakulation ausgerichtet und bleibt auf einer Stufe der Funktionsbetrachtung stehen. Nicht zuletzt verschaffte die Entdeckung hoch wirksamer oraler Medikamente der pharmazeutischen Industrie einen im Wortsinne „potenten“ neuen Absatzmarkt (e7). Zwar wird in der vorwiegend auf somatische Aspekte zielenden Literatur zum Thema ganz allgemein darauf hingewiesen, dass psychische und partnerschaftliche Faktoren auch eine Rolle spielen (10), und die Notwendigkeit einer umfassenden Sexualanamnese unter Einbeziehung der Paarsituation wird in Konsensusempfehlungen betont (14). Die klinische Praxis zeigt jedoch immer wieder, dass man verkürzt auf eine „Funktionsreparatur“ abstellt und psychosoziale beziehungsweise psychosexuelle (Paar-)Aspekte als „quantité négligable“ abhandelt oder gänzlich ausblendet.

Sexuelles Erleben und Verhalten bedeutet stets ein Zusammenspiel biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren, deren individuelle Gewichtung und Vernetzung bei sexuellen Störungen im Einzelfall zu klären sind. Einen besonderen Stellenwert bekommen dabei die subjektiven Bedeutungen von Sexualität und Partnerschaft, welche die Auswirkung von Ereignissen und Erlebnissen in der Intimbeziehung bestimmen (15, e7). Vor diesem Hintergrund ist jegliche Diagnostik, die sich einseitig und ausschließlich dem Körperlichen (Sexualfunktion zum Beispiel Appetenz, Erektion und Ejakulation) oder dem Seelischen (zum Beispiel Persönlichkeitsentwicklung und -merkmale) oder der Beziehung (zum Beispiel Partnerschaft oder Partnerschaftserfahrung) widmet, inkomplett und unzureichend in Bezug auf die Behandlungsplanung einer mit Leiden verbundenen Sexualstörung. Leidensdruck entsteht zunächst dann, wenn ein Gefühl der Insuffizienz der eigenen Sexualität innerhalb einer Beziehung oder Beziehungserfahrung entsteht. Der Wunsch nach Beziehung ist bereits stammesgeschichtlich angelegt und deshalb ubiquitär (16, e17). Positive soziale Interaktionen, bei denen psychosoziale Grundbedürfnisse wie Akzeptanz, Zugehörigkeit, Nähe oder Wärme erfüllt werden, fördern Vertrauen, bauen Ängste ab, geben Sicherheit und vermindern Stress und Aggression. Dies belegen neurobiologische Forschungsergebnisse zur Bedeutung von „Bindung und Beziehung“ (17). Ebenso ergeben Studien mithilfe der funktionellen Magnetresonanztomographie Hinweise für ein spezifisches neuronales Korrelat für „Liebe“ (18). Ein in den bisherigen ätiopathogenetischen Ansätzen weitgehend vernachlässigter Einflussfaktor scheint aus sexualmedizinischer Perspektive die chronische Frustration psychosozialer Grundbedürfnisse zu sein. Dies führt nicht nur zur Verschlechterung der Beziehungsqualität, sondern betrifft auch die Sexualität in ihren drei Dimensionen: Reproduktion, Lust und Beziehung. Dies zeigt auch eine aktuelle Interview-Studie von Kleinplatz et al. (2007), in der Männer und Frauen (älter als 65 Jahre und in Langzeitpartnerschaften) vor allem Merkmale wie Authentizität, intensive emotionale Verbindung, Kommunikation und Angenommenfühlen als Kennzeichen von „great sex“ ansahen (19). Sexualität als „tiefster Akt der Kommunikation“ ist keine neue Idee, und die Verwandlung der „taktilen Kommunikation beim Geschlechtsverkehr“ in eine „zusätzliche Sprache“ wurde bereits vor über 50 Jahren beschrieben (e15). Diese Sprache macht die syndyastische Sexualtherapie bewusst und übersetzt sie: Zuneigung, Annahme, Nähe und Geborgenheit werden (auch) auf sexuelle Weise körpersprachlich kommuniziert und dadurch verwirklicht. Der Begriff syndyastisch ist von dem griechischen Wort syndyastikós („disponiert zur Gemeinsamkeit zu zweit oder zur Zweier- beziehungsweise Paarbeziehung“) abgeleitet. Aristoteles erläutert in seiner Nikomachischen Ethik den Sachverhalt des „Einander-vertraut-Werdens“ (synoikeioústhai) im Sinne von „Zugehörigkeit“. Hiervon grenzt er die Beziehung zu einem bedeutsamen Anderen im Sinne der Paarbeziehung (syndyastikós) ab, in der sich besonders intensiv Vertrautheit und Zugehörigkeit herausbilden können (15). Hierfür ist sexuelle Funktionsfähigkeit nicht notwendig die Voraussetzung, andererseits ist sexuelle Funktionalität allein auch nicht ausreichend, um sexuell erfüllende Erlebnisse zu verschaffen (19). Durch die sexuelle Körperkommunikation können daher psychosoziale Grundbedürfnisse auf eine einzigartige Weise erfüllt werden. Ihre chronische Deprivation, mit dysfunktionalem oder gänzlich fehlendem (intimem) Körperkontakt, spielt eine bedeutende Rolle für das Zustandekommen und Fortbestehen psychosomatischer Störungen, inklusive aller sexuellen Funktionsstörungen beziehungsweise erschwert das Überwinden bereits bestehender Erkrankungen (e8). Umgekehrt machen neuere Untersuchungen zum Placeboeffekt deutlich, dass viele Medikamente neben dem Attributionseffekt, der auf der Erwartung einer positiven Wirkung durch das eingenommene Arzneimittel beruht, von der Zuwendung durch das begleitende stützende Gespräch profitiert. Selbst die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft ist zu der Auffassung gelangt, dass „die von Vertrauen, Empathie und Hoffnung geprägte Arzt-Patient-Beziehung therapeutisch wirksam ist“ (e16). Wenn man sinnvollerweise den Placeboeffekt einer guten Arzt-Patient-Beziehung akzeptiert, ist umso mehr das salutogene Potenzial einer funktionierenden Intimbeziehung mit mindestens vergleichbarer Effektstärke in Betracht zu ziehen, was umso mehr nahe legt, auf diese Beziehung therapeutisch Einfluss zu nehmen.

Erhebt man Anspruch auf eine – der komplexen Wirklichkeit entsprechenden – Betrachtungsweise, erfordert die Sexualanamnese als wichtigstes Diagnostikum spezielle Kenntnisse und Qualifizierung (20, e9, e10), da Besonderheiten im Vergleich zur klinisch üblichen Anamnese zu berücksichtigen sind (Kasten gif ppt).

Wie wichtig es ist, die verschiedenen Dimensionen der sexuellen Anamnese zu berücksichtigen, zeigen die Ergebnisse der Berliner Männerstudie. Sie untersuchte eine repräsentative Auswahl von 6 000 Männern im Alter zwischen 40 und 79 Jahren hinsichtlich einer Erektionsstörung und der damit verbundenen Auswirkung auf die Lebensqualität, die Gesundheit und die Partnerschaft (21). Eine hieraus rekrutierte Stichprobe von Probanden, die an einem ausführlichen Interview mit Erhebung der vollständigen Sexualanamnese unter Einbeziehung der Partnerin teilnahmen (insgesamt 373 Männer), gab nicht nur Hinweise auf die Prävalenz der verschiedenen Funktionsstörungen, sondern zeigte auch, dass bei 46,9 % der Befragten der Aufbau sexueller Erregung in den Begleitfantasien bei der Selbstbefriedigung mit Reizmustern verknüpft war, die den Paraphilien zugeordnet werden konnten (zum Beispiel fetischistische, masochistische, sadistische, exhibitionistische Fantasieinhalte). Aus sexualmedizinischer Sicht besteht bei paraphilie-assoziierten Erregungsmustern in der Fantasie noch keinerlei Krankheitswert und nach den Angaben der Teilnehmer war der Stimulus für sexuelle Erregbarkeit häufig „mäßig“ und selten „stark“ ausgeprägt. Außerdem verbietet sich wegen möglicher Selektionseffekte eine Übertragung der Zahlen auf die Allgemeinbevölkerung. Gleichwohl empfanden immerhin fast ein Drittel der Männer die paraphilie-assoziierten Inhalte als inadäquat für sich, und bei einem beträchtlichen Anteil waren diese auch mit einem Fremdgefährdungspotenzial verbunden (zum Beispiel pädophile, exhibitionistische, frotteuristische Fantasieinhalte), die teilweise bereits auf der Verhaltensebene umgesetzt worden waren (15). Diese Daten (die Minimalangaben darstellen, da die Männer älter als 40 Jahre waren!) weisen darauf hin, dass eine diagnostische Fixierung nur auf die Funktion in seltenen, dann aber prekären Fällen zu einer hochproblematischen „Symptomkosmetik“ führen kann. Ein Beispiel ist die fehlindizierte Behandlung einer durch eine schwere, aber nicht erkannte sexuelle Präferenzstörung bedingten Erektionsstörung mit PDE-5-Inhibitoren (22, e11).

Sexuelle Funktionsstörungen des Mannes sind häufig Folge von Krankheiten und/oder deren Behandlung beziehungsweise erste Hinweise auf Erkrankungen. Daher ist es notwendig, fächerübergreifend Fragen nach Sexualität und Partnerschaft in die allgemeine ärztliche Anamnese zu integrieren und in Abhängigkeit davon weitere diagnostische Maßnahmen einzuleiten (Grafik gif ppt, Tabelle 2 gif ppt). Damit erfolgt zunächst ein Gesprächsangebot an Patienten(paare), um frühzeitig diejenigen zu motivieren, die einen Veränderungs- oder Behandlungswunsch verspüren, sich aber nicht trauen, einen solchen zu formulieren. Die Prognose des Behandlungserfolgs ist abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine gute Prognose besteht dann, wenn die sexuelle Funktionsstörung mit Leidensdruck frühzeitig (bei Erstvorstellung) erkannt und sachverständig behandelt wird. Andernfalls besteht die Gefahr einer Chronifizierung (1).

Therapie
Die beschriebene biopsychosoziale Verursachung sexueller Störungen erfordert auch eine dementsprechende therapeutische Herangehensweise, also die Kombination von Methoden der „sprechenden Medizin“ mit jenen der somatisch-medikamentösen Intervention (Tabelle 3 gif ppt).

Am Beispiel der Versorgung von Patienten mit Erektionsstörungen nach radikaler Prostatektomie bei Prostatakarzinom in Deutschland konnten Herkommer und Mitarbeiter (2006) zeigen, dass bei langfristiger Anwendung ausschließlich medikamentöser oder mechanischer Therapiemittel die Behandlungszufriedenheit der Patienten deutlich geringer war als von den behandelnden Urologen eingeschätzt. Auch bei der Auswahl der Therapiemittel waren die Patientenangaben deutlich diskrepant zur Einschätzung ihrer Behandler (23).

Befragungen zum Stellenwert von Partnerschaft, nicht genitaler Sexualität (Austausch von Zärtlichkeiten) und genitaler Sexualität (Geschlechtsverkehr) bei Prostatakarzinombetroffenen und ihren Partnerinnen zeigten, dass vor und nach einer radikalen Prostatektomie lediglich die Bedeutung genitaler Sexualität bei beiden Geschlechtern abnahm. Partnerschaft und die Bedeutung von körperlicher Zuwendung (Austausch von Zärtlichkeiten) behielten einen unverändert hohen Stellenwert (24). Die höhere Wertigkeit von Erfüllung psychosozialer Vertrautheit, Nähe und Geborgenheit im Vergleich zum Streben nach sexuell erotischer Befriedigung konnte man auch in anderen Untersuchungen nachweisen (25).

Die von Beier und Loewit (2004) entwickelte Methode der syndyastischen Sexualtherapie setzt dementsprechend die psychosozialen Grundbedürfnisse in den Therapiefokus (16). Damit unterscheidet sie sich grundlegend von allen anderen Behandlungsformen (Tabelle 4 gif ppt). Nicht die Sexualfunktion soll in erster Linie wiederhergestellt werden, sondern Therapieziel ist es, das Verständnis von Sexualität zu erweitern (beziehungsorientierte Dimension), dadurch neue Erfahrungen (sexueller) Körperkommunikation zu ermöglichen und die (sexuelle) Beziehungszufriedenheit insgesamt zu verbessern. Der Einsatz wirksamer Medikamente oder Hilfsmittel ist dabei kein Widerspruch, sondern zum gegebenen Zeitpunkt eine hilfreiche Ergänzung.

Kasuistik
Ein 59-jähriger Mann (Zustand nach nervschonender radikaler Prostatektomie bei Prostatakrebs) stellt sich gemeinsam mit seiner Partnerin aufgrund der fortbestehenden Erektionsstörung trotz regelmäßiger Einnahme eines PDE-5-Inhibitors in der sexualmedizinischen Sprechstunde vor. Das Paar ist wegen der „fehlenden Wirkung“ deutlich frustriert. Der Leidensdruck ist groß, körperliche Kontakte finden nur noch selten statt. Die Frau ist traurig, er überlegt, die Dosis des Medikamentes zu erhöhen oder das Einnahmeintervall zu verkürzen. Man habe Angst sich „zu verletzen“. Das Thema Sexualität wird vermieden. Fragen nach dem emotionalen Empfinden nach durchlebter Krebserkrankung, der gegenwärtig gelebten Beziehung und Sexualität sowie früherer Erfahrungen durchbrechen die Sprachlosigkeit. Sexualität habe in der Beziehung für beide, wenn auch mit unterschiedlicher Bewertung, schon immer eine große Rolle gespielt, wobei die Rollenzuweisung klar definiert war. Nach der Operation habe sich dies geändert, sexuelle Aktivitäten gingen nun sporadisch von ihr aus, wobei er wegen der fehlenden Gliedversteifung „resignierend wirke“ und sie sein „Streicheln bis zum Orgasmus“ mit „schlechtem Gewissen“ erlebe. Beide fühlen sich durch die „Pille“ stark unter Druck gesetzt, vermissen frühere Momente der sexuellen Begegnung. In der zehnstündigen syndyastischen Sexualtherapie wird der Fokus auf einen bewussteren Umgang mit Körpersprache und der damit verbundenen Bedeutung gelegt. Der entscheidende Schritt in der Behandlung ist die Erkenntnis für beide, trotz „Unvollkommenheit“ (körperliches und seelisches Trauma durch die Krebserkrankung) sich selbst und gegenseitig wieder anzunehmen, Wertschätzung, Nähe und Geborgenheit zu spüren. Dies gelingt dem Paar, indem es sich eine Medikamentenpause und neue Erfahrungen mit körperlicher Zuwendung verordnet und diese positiv erlebt, mit Bedeutung besetzt und somit verbal und nonverbal bewusster miteinander kommuniziert. Zunehmend können sich beide „fallen lassen“, Genitalorgane werden zu Kommunikationsorganen, der Höhepunkt wird nun nicht mehr negativ besetzt, sondern ist Ausdruck eines lustvoll erlebten Zusammengehörigkeitsgefühls, in dem sich jeder vom anderen angesprochen und gemeint fühlt („...ich habe das Gefühl von Entspannung, als wenn alles von einem abfällt..., ...emotional und körperlich liegen wir eng beieinander...“). Durch die nunmehr veränderte Sichtweise von Sexualität wird der gewünschte Koitus, der vom Paar als eine „besonders intensive Form von Nähe“ übersetzt wird, unter Zuhilfenahme einer Vakuumpumpe ohne Leistungsdruck und Versagensangst erlebbar, die salutogene Wirksamkeit der Sexualität ist wieder verfügbar.

Schlussfolgerungen
Die Sexualanamnese (möglichst unter Einbeziehung der Partnerin) ist von zentraler Bedeutung in der Diagnostik der Sexualstörungen und muss der Mehrdimensionalität und Multifunktionalität menschlicher Sexualität Rechnung tragen. Therapeutisch werden sexualmedizinisch-psychotherapeutische und bei Bedarf somatomedizinische/medikamentöse Elemente eingesetzt. Die syndyastische Sexualtherapie stellt die psychosozialen Grundbedürfnisse in den Behandlungsfokus und hat eine Verbesserung der sexuellen Beziehungszufriedenheit zum Ziel.

Die Auseinandersetzung der Ärztin oder des Arztes mit dem Thema Sexualität und deren Störungen erfordert nicht nur Wissen über die biopsychosozialen Zusammenhänge, sondern auch die Bereitschaft und die Fähigkeit zur Reflexion der eigenen Sexualität. Dies ist insofern unverzichtbar, als sie authentisch ein (für sie selbst) intimes Thema konkret ansprechen müssen. Zugleich ist die Beantwortung der Frage nach Erfüllung/Frustration der eigenen psychosozialen Grundbedürfnisse elementar, um Patienten(paare) bestmöglich begleiten zu können. Dies ist eine für viele Mediziner ungewohnte, da nicht erlernte aber erlernbare Denk- und Arbeitsweise, weil sexualmedizinische Inhalte bereits im Medizinstudium nur an wenigen Universitäten in Deutschland vermittelt werden (20, e10). Im Jahre 1997 hat die Akademie für Sexualmedizin für Ärzte und Psychologen mit der bundesweit ersten zweijährigen curricular-fundierten sexualmedizinischen Fortbildung am Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin der Charité begonnen und seitdem kontinuierlich fortgesetzt (e9).

Der ubiquitäre Wunsch der Menschen nach Erfüllung psychosozialer Bedürfnisse ist basal und muss von der Medizin genauso ernst genommen werden wie die Erforschung pathogener Mechanismen. Im Fall der Sexualstörungen erfordert dies, auch die salutogene Wirkung der Sexualität zu verstehen und für Patienten(paare) (wieder) verfügbar zu machen. Auch wenn kontrollierte klinische Studien und randomisierte, kontrollierte multizentrische Untersuchungen in der sexualmedizinischen Forschung grundsätzlich angestrebt werden, ist es leider Realität, dass für derartige Untersuchungen auch nicht annähernd so viele Ressourcen bereitstehen wie für die Erforschung kommerziell verwertbarer Medikamente. Dies darf aber – auch aus medizinethischen Gründen – nicht dazu führen, dass vom Konzept plausible und in der klinischen Praxis bewährte Methoden den Patienten vorenthalten werden.

Ausblick
Die Berliner Lan­des­ärz­te­kam­mer hat seit November 2007 die dringend notwendige Zusatz-Weiterbildung „Sexualmedizin“ in ihre Weiter­bildungs­ordnung aufgenommen. Es bleibt zu wünschen, dass andere Lan­des­ärz­te­kam­mern und die Bundes­ärzte­kammer dem Beispiel folgen. Das ist für Ärzte und Patienten auf der Suche nach qualifizierten Behandlungsangeboten gleichermaßen wichtig.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten eingereicht: 30. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 8. 4. 2009


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dirk Rösing
Universitätsklinikum Greifswald
Anstalt öffentlichen Rechts
Klinik und Poliklinik für Urologie
Fleischmannstraße 42–44
17475 Greifswald
E-Mail: roesing@uni-greifswald.de

SUMMARY
Sexual Dysfunction in Men—Diagnosis and Treatment From a Sexological Interdisciplinary Perspective
Background: Among all types of sexual disturbance in men, disturbances of sexual function are the most important in clinical practice. These are classified by the segment of the sexual reaction cycle in which they arise (appetence, arousal, orgasm, and resolution). Partial functional impairment must be distinguished from dysfunction causing significant suffering and requiring treatment.
Methods: The authors’ clinical experience is supplemented with a selective review of the literature on sexual dysfunction, its association with underlying diseases, and its impact on sexual and relational satisfaction.
Results: The sexual history (including the partner’s sexual history, as far as this can be obtained) is of prime importance in the diagnostic evaluation of sexual disturbances. This evaluation must take the multidimensionality and multiple functions of human sexuality into account. Chronic frustration of the fundamental psychosocial needs for acceptance, closeness, and security is a very important factor that has been neglected until now by the prevailing conceptions of the etiology and pathogenesis of sexual disturbances. Their treatment involves a combination of elements from sexual medicine and psychotherapy, along with somatic medical and pharmacotherapeutic intervention, if needed. The goal of syndyastic sex therapy, a further development of the previous therapies, is to fulfill these fundamental needs and thereby to improve the patient’s sexual function and deepen his satisfaction with the rela-tionship in its entirety.
Conclusions: It is essential to understand the different types of sexual disturbance in their biopsychosocial context as well as the significance of sexuality for the individual, and for the couple, with respect to reproduction, sexual pleasure, and bonding. Sexual disturbances are common, and patients therefore expect their physicians to be proficient in sexual medicine. The coverage of this subject in both undergraduate and postgraduate medical education in Germany needs to be improved.
Key words: sexual medicine, sexual history, sexual dysfunction, basic psychosocial needs, couples therapy

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(50): 821–8
DOI: 10.3238/aerztebl.2009.0821

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5009
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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Universitätsklinikum Greifswald, Klinik und Poliklinik für Urologie: Dr. med. Rösing, Prof. Dr. med. Klebingat
Praxis für Urologie, Frankfurt a. M.: Dr. med. Berberich;
Sektion für Sexualmedizin im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel: Prof. Dr. med. Bosinski;
Universitäts-Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Sexualmedizinische Ambulanz, Innsbruck: em. Prof. Dr. med. Loewit;
Institut für Sexualwissenschaft und Sexualmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Dr. phil. Beier
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e16. Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft: Stellenwert von Antidepressiva in der Depressionsbehandlung. AKDÄ Newsletter 2008 vom 17. April 2008.
e17. Schiefenhövel W, Uher J, Krell R: Eibl-Eibesfeldt. Sein Schlüssel zur Verhaltensforschung. München: Langen Müller 1993: 78.
  • Zusammenhang mit Schlafapnoe
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 350; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0350a
    Hein, Holger
  • Defizitäres Verlangen
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 350; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0350b
    Kuczyk, Markus A.; Simon, Annika; Merseburger, Axel Stuart
  • Gelebte Sexualkultur
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 350-1; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0350c
    Mathers, Michael J.; Klotz, Theodor
  • Sexualität im Wandel
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 351; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0351
    Haufs, Michael G.; Gruhn, Christian; Wehling, Pamela
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(19): 352; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0352

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