ArchivDeutsches Ärzteblatt PP12/2009Integrierte Versorgung: Ein Modell braucht neue Impulse

POLITIK

Integrierte Versorgung: Ein Modell braucht neue Impulse

PP 8, Ausgabe Dezember 2009, Seite 541

Lieschke, Lothar

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LNSLNS Seit 2004 können die Krankenkassen sektorübergreifende Verträge schließen. Jetzt liegt erstmals ein Bericht vor, der die Entwicklung der letzten fünf Jahre verzeichnet.

Es galt als Kernstück der Gesundheitsreform: Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) von 2004 ermöglichte der Gesetzgeber den Krankenkassen, eigene Verträge zur integrierten Versorgung zu schließen. Sie sollten entweder verschiedene Leistungssektoren miteinander verzahnen oder interdisziplinär-fachübergreifend angelegt sein. Als Anschubfinanzierung wurde bis zu ein Prozent der vertragsärztlichen Gesamtvergütungen und der Krankenhausvergütungen in Aussicht gestellt. Der Gesetzgeber schloss bei der Fortschreibung der integrierten Versorgung die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) als Vertragspartner bewusst aus. Ärzte und Versicherte können sich freiwillig an Verträgen zur integrierten Versorgung beteiligen.

Eine gemeinsame Registrierungsstelle bei der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), welche die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Spitzenverbände der Krankenkassen eingerichtet haben, erfasst gemeldete Vertragsdaten der Krankenkassen und informiert die Leistungserbringer über Abzüge aus der Gesamtvergütung. Die Registrierungsstelle hat seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes außerdem die Aufgabe, jährlich einen Bericht über die Entwicklung der integrierten Versorgung zu veröffentlichen. Der erste Bericht liegt nun vor und umfasst einen Zeitraum von fünf Jahren. Allerdings basiert er nur auf Plandaten und Absichtserklärungen der Krankenkassen. Über die Versorgungswirklichkeit der integrierten Versorgung sagt der Bericht nichts aus.

Die Informationen der Krankenkassen über Integrationsverträge sollten primär dem Ziel dienen, Kürzungen der Gesamtvergütungen plausibel und nachvollziehbar darzustellen. Über die Inhalte kam es wiederholt zu Kontroversen zwischen den Krankenkassen auf der einen und der KBV und der DKG auf der anderen Seite. Dem Wunsch nach Transparenz – insbesondere hinsichtlich der Zulässigkeit von Kürzungen der Gesamtvergütungen und der Verwendung der einbehaltenen Mittel – stand das Interesse der Krankenkassen gegenüber, sich im Wettbewerb nicht in die Karten schauen zu lassen. Außerdem ist das Meldeverfahren für die Krankenkassen nicht verpflichtend.

Der Bericht der Registrierungsstelle kommt nun zu dem Ergebnis, dass die Krankenkassen innerhalb der letzten fünf Jahre 6 407 Verträge zur integrierten Versorgung gemeldet haben. Diese Zahl enthält jedoch die systematische Überschätzung durch Mehrfachnennungen. Denn von Krankenkassen gemeinsam geschlossene Verträge werden jeweils von den einzelnen Kassen gemeldet und gezählt.

An dem Meldeverfahren haben sich im Jahr durchschnittlich 50 Prozent der Krankenkassen beteiligt. Der Anteil der von den Krankenkassen repräsentierten Versicherten beträgt allerdings 95 Prozent. Die Zahl der teilnehmenden Versicherten an Verträgen zur integrierten Versorgung lag im Jahr 2008 bei rund vier Millionen. Nach Angaben der Kassen wurden 1,68 Milliarden Euro in den vergangenen fünf Jahren als Anschubfinanzierung aus der Gesamtvergütung und den Krankenhausvergütungen zur Verfügung gestellt. Maximal hätten die Kassen auf 3,7 Milliarden Euro zurückgreifen können. Das bedeutet, dass sie die Anschubfinanzierung zu 45 Prozent genutzt haben. 1,36 Milliarden Euro stammten aus dem Honorartopf der niedergelassenen Ärzte und 2,3 Milliarden Euro aus den Krankenhausvergütungen.

DÄ-Titel aus dem Jahr 2008: Gute Integrationsmodelle haben auch ohne Anschubfinanzierung Zukunft
DÄ-Titel aus dem Jahr 2008: Gute Integrationsmodelle haben auch ohne Anschubfinanzierung Zukunft
Vertragspartner der Integrationsverträge waren mit rund 50 Prozent niedergelassene Vertragsärzte und Psychotherapeuten vor den Krankenhäusern mit 45,4 Prozent.

Vertragsinhalte konnten erst vom zweiten Quartal 2007 an ausgewertet werden. Danach kam die größte Bedeutung Verträgen zur Behandlung von Erkrankungen an Muskeln, Skelett und Bindegewebe zu, gefolgt von Kreislauferkrankungen und Erkrankungen des Nervensystems. In den KV-Regionen Bayern, Berlin, Brandenburg, Saarland und Sachsen wurden vorwiegend indikationsübergreifende Versorgungsverträge geschlossen, während in Bremen, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein, Schleswig-Holstein und Thüringen hauptsächlich indikationsspezifische Verträge geschlossen wurden.

Nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz müssen die als Anschubfinanzierung einbehaltenen und innerhalb von drei Jahren nicht verwendeten Mittel gegenüber der Registrierungsstelle nachgewiesen werden. Im Jahr 2004 haben die Krankenkassen für 1 477 Verträge 68 Millionen Euro einbehalten; 2005 waren es 268 Millionen Euro für 1 977 Verträge. 2004 betrug die Rückzahlung für nicht verwendete Mittel aus der Anschubfinanzierung 300 000 Euro und für das Jahr 2005 vier Millionen Euro – soweit Verträge überhaupt an die Registrierungsstelle gemeldet wurden.

Der Gesetzgeber wollte mit der integrierten Versorgung
die Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung überwinden, ein eigenständiges Einzelvertragssystem für die sektorübergreifende und interdisziplinäre Versorgung schaffen. Die Versorgung soll den Anspruch auf eine bevölkerungsbezogene, flächendeckende Versorgung erfüllen; einen Beitrag zum effektiven und effizienten Mitteleinsatz leisten.

Rückschlüsse darüber, ob diese Ziele erreicht werden konnten, lässt der Bericht der Registrierungsstelle nicht zu. Der formale Wegfall der Anschubfinanzierung von 2009 an hat bereits dazu geführt, dass die Krankenkassen ihre Vertragsaktivitäten deutlich zurückgefahren haben. Sie konzentrieren sich stattdessen vermehrt auf Verträge zu den im morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich festgelegten Krankheiten.

Dass die Kassen die Mittel für die Anschubfinanzierung nicht ausgeschöpft haben, spricht auch dafür, dass die Entwicklung paralleler Vertragsstrukturen zur Regelversorgung die Innovationskraft und Kreativität der Vertragspartner nicht beflügelt hat, um nachhaltige neue Versorgungsstrukturen zu schaffen. Das schließt im Einzelfall erfolgreiche Versorgungskonzepte jedoch nicht aus.

Dabei steht die Idee der integrierten Versorgung zur Gestaltung patientenbezogener Versorgungsprozesse nicht infrage. Revisionsbedürftig ist die integrierte Versorgung bezogen auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen. Eine Strukturreform, die nach fünf Jahren noch keinen dauerhaften Erfolg nachweisen kann, benötigt neue Impulse. Pauschale Vorschläge, wie die Ausweitung der Anschubfinanzierung, sind keine Lösung.

In jedem Fall sollte es künftig möglich sein, die Kassenärztlichen Vereinigungen als Vertragspartner einzubeziehen. Außerdem sollten Versorgungsforschung und Controlling im Rahmen der integrierten Versorgung ausgebaut werden, um den Einsatz der Mittel zu optimieren. Die integrierte Versorgung sollte dazu dienen, die Patientenversorgung zu verbessern und darf nicht als Instrument zur Machtverlagerung missbraucht werden.
Dr. rer. pol. Lothar Lieschke
Kassenärztliche Bundesvereinigung
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