ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1997Gesundheits- und Sozialpolitik: Finanzierungskrise gemeinsam überwinden

POLITIK: Deutscher Ärztetag

Gesundheits- und Sozialpolitik: Finanzierungskrise gemeinsam überwinden

Clade, Harald

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LNSLNS In einer grundsätzlichen Einschätzung der aktuellen Gesundheitspolitik und der Strukturreform waren sich der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Dr. Karsten Vilmar, und Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer zum Auftakt des 100. Deutschen Ärztetages in Eisenach einig: Das Gesundheitssicherungssystem und die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung stecken nicht in einer Dauerkrise. Vorrangig ist es allerdings, daß die Finanzierungskrise mit geeinten Kräften rasch überwunden wird. Wenn auch nicht die Mehrheit des Ärzteparlaments einer Reform des Gesundheitswesens "an Haupt und Gliedern" das Wort reden wollte (wie dies zuvor die 91. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes tat), so setzte sich der Ärztetag dennoch einmütig dafür ein, die Finanzen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zu sanieren und diese wieder auf ihre originären Aufgaben zurückzuführen. Skeptisch beurteilte der Ärztetag den im 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz (NOG) beschrittenen Weg, zusätzliche Mittel überwiegend durch erhöhte Zuzahlungen der Patienten zu mobilisieren. Herbe Kritik übten die Delegierten an der künftigen obligatorischen Transparenzaktion und der Einbeziehung auch alternativer Heilmethoden in die Leistungspflicht der Krankenkassen.


Für Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer ist die dritte Etappe zur Strukturreform im Gesundheitswesen bereits abgehakt: Die beiden zustimmungsfrei gehaltenen GKV-Weiterentwicklungsgesetze würden nach Zurückweisung der Einsprüche des Bundesrates mit der Kanzlermehrheit im Juni verabschiedet und planmäßig zum 1. Juli in Kraft treten, versicherte Seehofer. Wegen der anhaltenden Blockadepolitik der Opposition im Bundestag und im SPD-dominierten Bundesrat seien keine weitergreifenden strukturellen Erneuerungen und tiefergreifenden Strukturveränderungen in der Kran­ken­ver­siche­rung möglich gewesen, auch nicht im Hinblick auf eine Neuordnung des Krankenhausfinanzierungsrechtes. Dies wurde denn auch vom Präsidenten der Bundes­ärzte­kammer und des Deutschen Ärztetages, Dr. Karsten Vilmar, bedauert, zumal beabsichtigte innovative Änderungen in der Gesundheitspolitik auf der Basis eines gewandelten Reformstils ("Dialogprinzip") durch die Blockadepolitik des Bundesrates abrupt zunichte gemacht worden seien. Nach einem Beschluß des Ärztetages ist aber eine langfristige Sicherung sowohl der Finanzen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung als auch der übrigen Sicherungssysteme nur möglich, wenn Bundestag und Bundesrat nach der von der Verfassung vorgegebenen Kompetenzenverteilung gemeinsam Verantwortung übernehmen und, je nach Zuständigkeit, die vollen finanziellen Einstandspflichten tragen. Eine konstruktive Gesundheitspolitik, die mehr Entstaatlichung predige und der Selbstverwaltung tatsächlich Vorfahrt einräume, müsse den beiden Gesetzgebungsorganen konsensuale Lösungsansätze in wichtigen Lebensfragen abverlangen, postulierte Vilmar.
Für Seehofer ist die jetzt abgeschlossene dritte Stufe zur Gesundheitsreform, die von manchen Kritikern als bloßes "Reförmchen" bezeichnet wurde, die erste der drei für diese Legislaturperiode angekündigten innenpolitischen Reformen - neben der Renten- und der Steuerreform. Die Bonner Koalition habe nicht die Absicht, das Gesetzeswerk nachzubessern; allenfalls könnten kleinere Änderungsmöglichkeiten zugelassen werden, wenn dies der Praktikabilität dient und dies die Kostendämpfungspolitik erfordert. Jedenfalls will sich Seehofer nicht erneut als Protagonist einer weiteren kurzlebigen "Jahrhundertreform" einspannen lassen. Allerdings dürfe es bei den Beteiligten und Verantwortlichen des Gesundheitswesens keine Entwarnung an der Spar- und Kostendämpfungsfront geben. Selbstbeschränkungsmaßnahmen und Sparopfer seien einzufordern. Die tragenden Prinzipien der Sozialversicherung müßten auf den Prüfstand. Die Prinzipien der Subsidiarität, Solidarität und Selbstverantwortung des einzelnen müßten auch auf dem Hintergrund der wachsenden Herausforderungen der Zukunft, des medizinischen Fortschritts, der demographischen Verschiebungen im Altersaufbau, der wachsenden Leistungsanforderungen und -ansprüche an die Institutionen und Leistungserbringer in ein sinnvolles Verhältnis gebracht werden. Sparen und Rationalisierung müßten Vorrang vor der sonst drohenden Rationierung notwendiger Versorgungsansprüche haben, so Seehofer. Das Abdriften in eine unsoziale Zweiklassen-Medizin müsse ebenso unterbunden werden wie eine Entsolidarisierung der Versichertengemeinschaft und/oder die Reduzierung des Leistungskatalogs der Kran­ken­ver­siche­rung auf eine egalitäre Grundversorgung. Zustimmung erhielt Seehofer für seine Aussage, die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung müsse die Großrisiken und die Dauerbehandlungsbedürftigkeit solidarisch absichern, Bagatellerkrankungen und Befindlichkeitsstörungen müßten jedoch in die Eigenverantwortung der Betroffenen zurückverlagert und direkt finanziert werden.
Die Fortsetzung sowohl einer politisch bestimmten globalen als auch einer starren sektoralen Budgetierung lehnt Seehofer als mit ihm nicht verhandlungsfähig ab. Jedenfalls sei dies kein zukunftsträchtiges Handlungskonzept, zumal dieses gravierende Mängel aufweise, die Strukturverwerfungen zementiere, Verschiebungen provoziere und die Verteilungskämpfe innerhalb der einzelnen Sektoren noch verschärfe. Die Budgetierung führe automatisch zu einer Pauschalierung und Rationierung der Ansprüche und Leistungen. Aus ordnungspolitischen und übergeordneten Gründen könnten weder der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter noch die Bonner Koalition Zugeständnisse an den DGB und die SPD machen, die die politische Budgetierung unverändert propagieren und bei einem Regierungswechsel durchsetzen wollten. Auch könne das Globalbudget nicht dadurch salviert werden, daß dieses auf gesetzlicher Grundlage festgeschrieben und die Anhebung je nach Haushaltslage der Kassen und Lohnfortschritt vollzogen werde. Leistungseinschränkungen und ein schleichender Qualitätsverfall seien dann die Folge.
Seehofer untermauerte seine Haltung auch mit dem Hinweis, er sei kein Befürworter einer absoluten Beitragssatzstabilität. Im übrigen kämen ohnedies infolge der lohnbezogenen Sozialabgaben und der Dynamisierung der Beitragsbemessungsgrenze Jahr für Jahr zusätzliche finanzielle Mittel ins System, um den medizinischen Fortschritt rasch zugunsten der Versicherten in den Leistungskatalog zu implementieren. Moderate Beitragssatzerhöhungen seien dann auch seitens der Politik tolerabel, wenn alle Sparreserven ausgeschöpft seien und nur durch mehr Mittel im System die Teilhabe am Fortschritt gesichert werden könne. Allerdings, so Seehofer: "Es gibt noch genügend Wirtschaftlichkeitsreserven, und Unwirtschaftlichkeit darf erst gar nicht Platz greifen." Seehofer rief die Selbstverwaltung der Krankenkassen und die gemeinsame Selbstverwaltung von Leistungserbringern und Krankenkassen in die Pflicht, darüber zu entscheiden, was mit den Ressourcen finanziert werden soll und wo Versorgungsschwerpunkte festgelegt werden müssen. Zur Erprobung neuer Versorgungsformen und Vertragsabmachungen (vernetzte Praxen, Hausarzt-Abo, kombinierte Budgets und Formen der gemeinsamen Berufsausübung) gebe es im 2. GKV-NOG die Möglichkeit, Strukturverträge abzuschließen, Modellversuche zu starten und alternative Formen der Leistungsgewährung zu erproben. Bei allen innovativen Regelungen, die die Selbstverwaltung trifft, müsse dafür gesorgt werden, daß das erstklassige Gesundheitswesen in Deutschland nicht auf ein Mittelmaß absinkt.
Die These, daß das Gesundheitswesen in einer Finanzierungskrise steckt, untermauerte auch BÄKPräsident Vilmar: "Die Lohnquote am Inlandsprodukt ist von 76,9 Prozent im Jahr 1982 auf 70,7 Prozent im Jahr 1994 gesunken, was zu relativen Beitragsrückgängen in allen Sozialversicherungszweigen geführt hat. Hinzu kommt: Die politisch bedingten Finanzierungstransaktionen und Kostenverlagerungen (vor allem zur Entlastung der Renten- und Arbeitslosenversicherung) auf die Kranken- und Pflegeversicherung hielten in der Vergangenheit unvermindert an. Dies führt zur Unterminierung autonomer und getrennt zu finanzierender sozialer Sicherungssysteme, vermehrt das Konfliktpotential und kann den sozialen Frieden nachhaltig gefährden, so Vilmar. Allerdings läßt sich kein Ausweg dadurch eröffnen, daß erneut ein parteienübergreifender, mit staatsdirigistischen Elementen durchsetzter Kompromiß à la Lahnstein vollzogen werde.
Die gestiegenen Anforderungen an das System erfordern, so Seehofer unisono mit dem Ärztetagspräsidenten, neue Finanzierungsgrundlagen, zusätzliche Finanzierungsquellen. Auch wenn Sparen ein Gebot auf Dauer bleiben müsse, könne mit bloßem sturen Sparen das System nicht gehalten werden.


Zuzahlungen zumutbar
Seehofer ist unvermindert davon überzeugt, daß auch eine stärkere finanzielle Einbeziehung der Versicherten und Patienten erforderlich ist. Wenn vom Leistungsumfang kaum nennenswerte Abstriche gemacht werden, müßten sich alle gesellschaftlichen Bereiche, auch die Sozialversicherung, zurücknehmen. Dem einzelnen müsse mehr Selbstverantwortung abverlangt werden. Härtefall- und Überforderungsklauseln gewährleisteten überdies, daß rund acht Millionen GKV-Versicherte von den erhöhten Zuzahlungen ausgenommen blieben. Ohnedies seien 14 Millionen Kinder und sozial Schwache wegen des fehlenden oder geringen Einkommens nicht zuzahlungspflichtig.
Im übrigen zeige die 1992 beschlossene zweite Reformstufe Wirkungen - allerdings mit abnehmender Durchschlagskraft. Das Reformgeschehen sei zwar kein permanenter Prozeß, doch habe es sich als notwendig erwiesen, in einem Abstand von vier bis fünf Jahren Einschnitte und Korrekturen vorzunehmen.
Ohne sich in "fachliche Details" zu verlieren, konstatierte Seehofer: "Die deutsche Medizin und Gesundheitspolitik bleibt auch künftig der Wissenschaft verpflichtet. Für Scharlatanerie und Obsoletes ist da kein Raum." Die Politik müsse wieder mehr auf die Mitbestimmung und den Sachverstand der Direktbetroffenen und der Leistungserbringer setzen. Es funktioniere manches nicht viel besser, wenn die Politik alles selbst realisiert und die Ziele vorgibt.
Die Ärzteschaft rief Seehofer auf, sich auf die bewährten ethischen Grundlagen zu besinnen und keine faulen Kompromisse zuzulassen. Wenn ein Teil der Funktionäre sich der Politik bemächtigen wolle und die Aufgabenteilung nicht klar sei, gehe es zwangsläufig bergab, orakelte Seehofer (ohne dies zu konkretisieren).
Seehofer sprach sich für eine baldige Verabschiedung des Transplantationsgesetzes aus, und zwar auf der Basis der erweiterten Zustimmungslösung. Das Gesetz werde spätestens im September die letzte parlamentarische Hürde nehmen und planmäßig Anfang 1998 in Kraft treten.
Der Ärztetag unterstützte Seehofer in seinem Petitum mit einem analogen Beschluß zum Transplantationsgesetz. Darin heißt es unter anderem, das Gesetz müsse Rechtsklarheit schaffen und dürfe nicht die Verantwortung allein den verantwortlichen Ärzten zuschieben. Die Unterscheidung zwischen Leben und Tod müsse für die Organentnahme gelten und der ärztlichen Verantwortung nach dem Stand der Wissenschaft übertragen bleiben. Die erweiterte Zustimmungslösung sei noch die tolerabelste aller gesetzlichen Alternativen, um auch mit den nächsten Angehörigen und/oder dem Lebenspartner als der Person, die im Sinne des Verstorbenen entscheiden, sprechen zu können, falls der Verstorbene keine schriftliche Erklärung zur Organentnahme abgegeben hat. Die Organverteilung müsse patientenorientiert erfolgen. Die Kriterien, die dafür notwendig sind, müßten in internationaler Kooperation aufgestellt, laufend an den Stand der Wissenschaft angepaßt und veröffentlicht werden.
Die Ärzteschaft rief Seehofer auf: Die Ärzte sollten sich nach klaren, wissenschaftlich fundierten Regeln leiten lassen, wenn es um Grundsatzfragen geht: medizinische, ethische und ökonomische. Hier dürften keine unzumutbaren Kompromisse toleriert werden. Strenge Maßstäbe müßten auch bei der Umsetzung der Ergebnisse der Genforschung zugrunde gelegt werden. Forschung dürfe nicht l’art pour l’art betrieben werden, sondern sie müsse vielmehr auch einen unmittelbaren Nutzen für den Betroffenen haben, postulierte Seehofer. Dies gelte insbesondere bei der Forschung im Hinblick auf die Behandlung nicht einwilligungsfähiger Personen.


Zwei Dollpunkte
Zwei Dollpunkte erregten die Delegierten besonders. Seehofer bezog Stellung: die im 2. GKVNeuordnungsgesetz geplanten Transparenz-aktionen für Kassenärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser - und die in einer Art "Nacht-und-Nebel-Aktion" kurz vor der Verabschiedung des Gesetzes einbezogene Regelung (§ 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V): Verpflichtung der Krankenkassen, auch Leistungen besonderer TherapieRichtungen zu "bedienen". Diese Öffnungsklausel würde, so ein Beschluß des Ärztetages, es erlauben, auch unkonventionelle/alternative Heilverfahren auf der Ebene der von den Befürwortern reklamierten "Binnenanerkennung" zu Lasten der GKV einzubeziehen. Diese Verfahren hielten aber einer Prüfung auf Sinnhaftigkeit und Wirksamkeit nicht stand und sprengten somit die Grenzen des ohnehin bis an den Rand der Leistungsfähigkeit strapazierten Sozialversicherungssystems.
Seehofer, der zu erkennen gab, daß der neue Gesetzespassus gegen seinen Strich geht, will aber dennoch nichts nachbessern oder zurücknehmen. Aber: "Wenn die Bevölkerung Scharlatanerie will, so soll sie das auch bekommen und direkt bezahlen." Die Solidarität der Versicherten dürfe dafür jedenfalls nicht beansprucht werden. Auch er wolle weiterhin eine "qualitätsorientierte, wissenschaftlich gesicherte Behandlung" für alle Patienten. Dies schließe ein Abdriften in nicht wissenschaftliche Heilmethoden aus. Andererseits habe der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen erweiterte Kompetenzen, um Unwirtschaftliches abzustellen und Unsinn erst gar nicht zuzulassen. Dieses Gremium müsse darüber befinden, was notwendig und wirtschaftlich ist - und die Sozialgerichte hätten auch ein Wort mitzusprechen.
Die Transparenzaktion hat Seehofer als notwendig und unabänderbar bezeichnet - dies sei kein von den Gesundheitsliberalen erzwungener unfreundlicher Akt gegenüber den Leistungserbringern; § 305 SGB V werde auch von ihm befürwortet. Noch sei nichts konkret in die Wege geleitet; die Vertragspartner müßten den neuen § 305 SGB V erst mit Leben erfüllen und Details vereinbaren. Die hochgerechneten zwei Milliarden DM Verwaltungs- und Portokosten seien ein Popanz. Damit könne ein guter politischer Ansatz nicht zunichte gemacht werden, und die Vertragsärzte müßten sich in acht nehmen, daß sie politisch gewollte Weichenstellungen - auch im Hinblick auf eine generelle oder alternative Realisierung des Kostenerstattungsverfahrens - nicht verbauen. Nur wer mehr Informationen und Transparenz besitze, könne tatsächlich auch selbst entscheiden und alternative Angebote wählen.
Der Ärztetag baute zu diesem Streitpunkt salomonisch eine Brücke: § 305 sollte umgehend modifiziert werden, der Verwaltungsaufwand müsse auf ein Minimum begrenzt bleiben. Transparenzaktionen seien ohnedies nur sinnvoll, wenn sie mit finanziellen Konsequenzen verbunden seien, nämlich den Patienten zu einer sparsamen und pfleglichen Inanspruchnahme anzuhalten. Auch im Rahmen der GKV könne Transparenz sinnvoll sein. Am ehesten gehe dies in einem Kostenerstattungssystem mit sozial verträglichen Selbstbeteiligungsregelungen. Zum derzeitigen Zeitpunkt sei es sinnvoll, den Patienten nachdrücklich auf sein Informationsrecht zu verweisen, aber einen Automatismus bei der Leistungs- und Kostenvermittlung ebenso wie eine PseudoTransparenz zu unterlassen. Dr. Harald Clade

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