ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2009Kardiologie: Aus der aktuellen Studienwelt

MEDIZINREPORT

Kardiologie: Aus der aktuellen Studienwelt

Dtsch Arztebl 2009; 106(50): A-2502 / B-2150 / C-2088

Zylka-Menhorn, Vera

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Foto: American Heart Association
Foto: American Heart Association
Die Tagung der American Heart Association in Orlando, die von asiatischen und europäischen Teilnehmern dominiert war, endete mit Ergebnissen, die eher zu marginalen Verbesserungen der Betreuung von Herzpatienten führen werden.

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Eisenmangel profitieren von einer intravenösen Eisentherapie – und zwar unabhängig davon, ob eine Anämie vorliegt oder nicht. Sowohl die Symptomatik als auch die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität verbessern sich deutlich, wie die Ergebnisse von FAIR-HF (Ferinject® Assessment in patients with Iron deficiency and chronic Heart Failure) belegen. „Dies ist bemerkenswert, da schon seit vielen Jahren keine Studie mit einem innovativen Medikament solch eine markante symptomatische Verbesserung bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ergab“, erklärte Studienleiter Prof. Dr. med. Stefan D. Anker (Charité – Universitätsmedizin Berlin) in Orlando, USA.

An der Studie beteiligten sich 479 Patienten aus elf Ländern. Zwei Drittel von ihnen erhielten 200 mg Eisencarboximaltose i.v. wöchentlich bis der Eisenmangel korrigiert war, danach monatlich bis zur 24. Woche (Erhaltungsphase), das restliche Drittel Placebo. Nach 24 Wochen wurde die Lebensqualität mittels der „Self-Reported Patient Global Assessment (PGA)“- Auswertung und die New-York-Heart-Association-Klasse (NYHA) ermittelt. In Bezug auf den PGA-Endpunkt wiesen 50 Prozent der Verumpatienten eine „markante“ oder „moderate Verbesserung“ auf, in der Placebogruppe 28 Prozent. Im Hinblick auf die NYHA-Klassifikation wurden unter Eisentherapie 47 Prozent der Patienten den Klassen I und II zugeordnet, unter Placebo waren es 30 Prozent.

Die Studienergebnisse wiesen zudem beträchtliche Fortschritte bei den sekundären Endpunkten auf. Nach 24 Wochen verbesserte sich die Laufstrecke der Patienten unter Eisentherapie im 6-Minuten-Gehtests um 39 Meter hinsichtlich der Baseline, im Vergleich zu circa neun Metern in der Placebogruppe (p < 0,001). Die Sterblichkeitsrate und die Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen, einschließlich Hospitalisierung, waren in beiden Testgruppen ähnlich hoch (NEJM online am 17. November, 10.1056/ NEJMoa0908355).

ASS-Monotherapie hält Venenbypässe offen
Die Kombination von Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel zur Thromboseprophylaxe gilt als Standardtherapie für Patienten nach Angioplastie und Myokardinfarkt. Bei Patienten mit aortokoronarem Venenbypass bei Mehrgefäßkrankheit reicht eine ASS-Monotherapie aus, um eine Restenose zu verhindern. Diese Konsequenz ergibt sich aus den Daten der CASCADE-Studie (Clopidogrel After Surgery For Coronary Artery Disease), bei der 113 Patienten (Durchschnittsalter 66,9 Jahre, 88,3 Prozent männlich) ein Jahr täglich entweder 162 mg ASS und 75 mg Clopidogrel (n = 56) oder 162 mg ASS und Placebo (n = 57) eingenommen hatten. Mehr als 90 Prozent aller Patienten nahmen zudem Statine ein.

Nach einem Jahr unterzogen sich die Patienten einer Koronar-angiografie und einer intravaskulären Sonografie (IVUS). Wie Prof. Dr. med. Alexander Kulik (University of Ottawa Heart Institute in Ontario, Kanada) berichtete, gab es zwischen beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Gefäßdurchgängigkeit (95,2 Prozent Kombinations- versus 95,5 Prozent Monotherapie), kardiovaskulären Ereignissen und Blutungen.

Die größte mediale Beachtung fand eine umstrittene Post-hoc-Analyse der ARBITER-6-HALTS-Studie (Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 6-HDL and LDL Treatment Strategies), die im Juli vorzeitig abgebrochen worden war. Diese war der Frage nachgegangen, welche Zusatztherapie kardiovaskulären Hochrisikopatienten, deren LDL-Cholesterin unter Statintherapie bereits im niedrigen Zielbereich lag, weitere Vorteile bringen könnte.

ARBITER-6-HALTS: Kleine Studie mit großem Effekt
Bei insgesamt 363 Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder einem „Äquivalent“ (zum Beispiel ein Framingham-Zehnjahresrisiko von 20 Prozent) wurden zwei Regime verglichen: Die weitere Reduktion des LDL-Cholesterins mit dem Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib (10 mg/die) und die Behandlung mit retardiertem Nikotinsäureamid (2 000 mg/die).

Im Rahmen der von Abbott gesponserten Studie sank der LDL-Cholesterinwert von durchschnittlich 83 mg/dl auf 66 mg/dl. Unter Nikotinsäureamid stieg jedoch zusätzlich das prognostisch günstige HDL-Cholesterin von 42 mg/dl auf 50 mg/dl. Das allein hätte sicherlich nicht den vorzeitigen Abbruch der Studie gerechtfertigt, wenn sich unter Nikotinsäureamid (nach acht und 14 Monaten) nicht außerdem die Intima-Media-Dicke signifikant verringert hätte. Zu jenem Zeitpunkt waren 208 Patienten in die Untersuchung eingeschlossen.

Die in Orlando von Prof. Dr. Allan Taylor (Washington Hospital Center) vorgestellte Post-hoc-Analyse kam nunmehr zu dem Ergebnis, dass die Intima-Media-Dicke unter Ezetimib bei einigen Patienten sogar zugenommen hatte. Und dies waren ausgerechnet jene, bei denen das LDL-Cholesterin besonders deutlich gesenkt wurde. Nun ist die Intima-Media-Dicke ein umstrittener Surrogatendpunkt, der nicht zwangsläufig einen Vorteil für den Patienten anzeigt. Kritiker wie Prof. Dr. med. John Kastelein vom Akademischen Medizinischen Zentrum in Utrecht, Niederlande, monierten in der Diskussion zudem den frühzeitigen Abbruch der Studie, bevor definitive Ergebnisse zu den klinischen Endpunkten vorlagen. Kastelein wies darauf hin, dass Post-hoc-Analysen besonders „anfällig“ für statistische Verzerrungen (bias) seien; er hätte für die Auswertung ein multivariables Modell bevorzugt.

Eine endgültige Klärung wird von zwei laufenden Studien erwartet: Die AIM-HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides and Impact on Global Health Outcomes) wird im April 2011 abgeschlossen sein. Die Ergebnisse der HPS2-THRIVE (Heart Protection Study 2: Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events) sind für Januar 2013 angekündigt.

Reanimation: Professionelle Selbstüberschätzung
Die subjektive Einschätzung medizinischer Fachkräfte über ihr Wissen und ihre Fertigkeiten bei der kardiopulmonalen Reanimation entsprechen nicht der Realität; sie weisen bei Ärzten, Krankenpflegepersonal und Rettungsassistenten große Diskrepanzen auf. Dies zeigt eine vom Marktforschungsunternehmen Ipsos durchgeführte multinationale Online-Befragung mit mehr als 1 000 Teilnehmern – darunter 454 medizinische Fachkräfte aus den USA und 569 aus Großbritannien, Frankreich und Deutschland. „Die kardiopulmonale Reanimation ist ein komplexes, zeitsensibles Verfahren, bei dem sich die Qualität unmittelbar in den Ergebnissen beim Patienten niederschlägt“, betonte Prof. Dr. med. Dana Edelson (University of Chicago Hospital) als Mitglied der „CPR Working Group“ in Orlando.

Obwohl 75 Prozent der medizinischen Fachkräfte ihre Fertigkeit und Sachkunde bezüglich der korrekten Durchführung von Wiederbelebungsmaßnahmen (CRP) als relativ hoch einschätzen, gaben nur 26 Prozent eine (für sich selbst wahrgenommene) Kompressionsrate und -tiefe sowie ein Beatmungs-und Kompressionsverhältnis gemäß den AHA/ILCOR-Richtlinien von 2005 mit den Kennzahlen 100/ min, 4 bis 5 cm und 15 : 1 oder 30 : 2 an.

Zwar meinen 76 Prozent der Fachkräfte, dass technische Hilfsmittel die Effizienz der Reanimation positiv beeinflussen könnten, doch nur 36 Prozent verwenden irgendeine Art von CPR-Hilfsmitteln. Hinsichtlich des Reanimationstrainings empfinden die Fachkräfte ein Defizit: 93 Prozent der Befragten halten Trainingsmaßnahmen für äußerst nützlich, aber weniger als die Hälfte berichten, dass ihr Unternehmen Schulungen über das gesetzlich vorgeschriebene Mindestmaß hinaus anbietet.

Palliativmedizin auch bei chronischer Herzinsuffizienz
Trotz Verbesserungen der Therapie und im Management von Herzerkrankungen ist die Prognose von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nach wie vor schlecht; Circa 40 Prozent versterben innerhalb eines Jahres nach Diagnose, jeder vierte erleidet einen plötzlichen Herztod. „Den behandelnden Ärzten ist häufig nicht bewusst, dass sie bei diesen Patienten eine Art Palliativmedizin betreiben mit dem Ziel, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern“, sagte Prof. Dr. med. Sarah J. Goodlin (Salt Lake City, Utah).

Symptome wie Dyspnoe, Müdigkeit, Übelkeit, Niedergeschlagenheit und Ganzkörperschmerz stünden im terminalen Stadium im Vordergrund. Wichtig sei es daher, die Herzinsuffizienztherapie durch eine symptomkontrollierte Therapie zu ergänzen. Eine Verbesserung der Symptome könne durch Diuretika, Digoxin, Hydralazin, Nitrate und Opioide erreicht werden.

„Es ist wichtig zu beachten, dass einige in der Palliativmedizin häufig verschriebene Medikamente wie nicht steroidale Antirheumatika, trizyklische Antidepressiva oder Steroide die Beschwerden dieser Patienten verschlechtern und daher vermieden werden sollten“, betonte Goodlin (siehe auch: J Am Coll Cardiol 2009; 54: 386–96).
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

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