MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Kolorektales Karzinom

Polypenmanagement, (neo)adjuvante Therapie, Therapie im metastasierten Stadium

Clinical Practice Guideline: Colorectal Carcinoma—The Management of Polyps, (Neo)Adjuvant Therapy, and the Treatment of Metastases

Dtsch Arztebl Int 2009; 106(51-52): 843-8; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0843

Schmiegel, Wolff; Pox, Christian; Arnold, Dirk; Porschen, Rainer; Rödel, Claus; Reinacher-Schick, Anke

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Hintergrund: Das kolorektale Karzinom (KRK) ist in Deutschland die zweithäufigste Tumorerkrankung. Aufgrund der raschen Veränderung der diagnostischen und therapeutischen Verfahren wurde die 2004 publizierte Vollversion der S3-Leitlinie KRK 2008 und 2009 in Teilen aktualisiert.
Methode: Systematische Literaturrecherche aller relevanten Artikel seit 2004 zu den Themen Polypenmanagement, (neo)adjuvante Therapie und Therapie im metastasierten Stadium. Erarbeiten von evidenzbasierten Empfehlungen im Rahmen einer Konsensuskonferenz.
Ergebnisse: Intervalle zur Nachsorgekoloskopie nach Polypenabtragung können für einen Teil der Patienten verlängert werden. Bei Kolonkarzinomen im UICC-Stadium III soll eine adjuvante Chemotherapie mit einer Oxaliplatin-Kombination erfolgen. Eine adjuvante Chemotherapie im Stadium II sollte vor allem bei Risikofaktoren erwogen werden. Beim Rektumkarzinom in den Stadien II und III soll vor der Resektion eine neoadjuvante Therapie erfolgen. Im metastasierten Stadium kann durch die Verwendung aller möglicher Therapieoptionen ein Gesamtüberleben von durchschnittlich 24 Monaten erzielt werden. Bei einem Teil der Patienten mit primär nicht resektablen Lebermetastasen ist durch eine systemische Therapie eine sekundäre, potenziell kurative Resektion möglich. Die Auswahl der Substanzen erfolgt individuell und hängt von klinischen Faktoren wie Therapieziel und Allgemeinzustand des Patienten sowie von molekularen Markern im Tumor ab.
Schlussfolgerung: Die S3-Leitlinie stellt eine evidenzbasierte Empfehlung für die Diagnostik und Behandlung des KRK dar. Um eine Verbesserung der Patientenversorgung zu erreichen, ist eine flächendeckende Implementierung der Leitlinie erforderlich.
Schlüsselwörter: kolorektales Karzinom, Polypen, adjuvante Therapie, Krebstherapie, Palliativtherapie
LNSLNS Das kolorektale Karzinom (KRK) stellt mit jährlich mehr als 70 000 Neuerkrankungen den in Deutschland zweithäufigsten bösartigen Tumor dar. Etwa 30 000 Menschen versterben an den Folgen der Erkrankung (1). Das individuelle Lebenszeit-Erkrankungsrisiko beträgt 5 % (2). Die S3-Leitlinien des Leitlinienprogramms Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), der Deutschen Krebshilfe e.V. (DKH) und der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) haben zum Ziel, evidenzbasierte Empfehlungen zu formulieren, die in Expertenpanels konsentiert werden. Alle mit der Diagnostik und Behandlung des KRK befassten Fachgesellschaften sowie Patientenorganisationen wurden am Erstellungsprozess beteiligt. Die Implementierung der Leitlinie in die Breitenversorgung ist der nächste Schritt; die vorliegende Kurzfassung der 2008 aktualisierten S3-Leitlinie KRK soll hierzu beitragen. Im Rahmen der Aktualisierung wurden die Themenkomplexe IV (Polypenmanagement), VI (adjuvante/neoadjuvante Therapie) und VII (Therapie bei Metastasierung und in der palliativen Situation) überarbeitet. Die praxisrelevanten Empfehlungen und Veränderungen auf dem Gebiet werden dargestellt und erläutert. Die vollständige S3-Leitlinienaktualisierung 2008 ist in der Zeitschrift für Gastroenterologie publiziert (3), die Vollversion der S3-Leitlinie 2004/2008 ist auf den Homepages der AWMF, der DGVS und der DKG abrufbar.

Methodik
An der Aktualisierung waren Vertreter von 14 Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und Selbsthilfegruppen beteiligt (eKasten 1 gif ppt, eKasten 2 gif ppt).

Systematische Literaturrecherche
Das Leitliniensekretariat führte die Literaturrecherche im Februar 2007 (für den Zeitraum 2004 bis Januar 2007) und als Nachrecherche im März 2008 durch. Hierbei wurden die Datenbanken Medline und Cochrane für die Vollpublikationen und die elektronische Datenbasis der „American Society of Clinical Oncology“ (ASCO) (www.asco.org) für Kongressberichte (Abstracts) herangezogen. Abstracts wurden in der aktualisierten Leitlinie erstmals zugelassen und sind gekennzeichnet (*). In der Grafik (gif ppt) sind die übergeordneten Suchbegriffe, die Suchbegriffe der Themenkomplexe IV und VI/VII, sowie die jeweiligen Treffer dargestellt. Eine weitere Auswahl erfolgte über definierte Ausschlusskriterien und Handsuche.

Konsensusprozess, Klassifikation der Evidenzstärken und Fortschreibung der Leitlinie – Amendment 2009
Weitere Angaben zur Methodik der Leitlinienerstellung sind der elektronischen Version zu entnehmen (eKasten 3 gif ppt). Das Amendment 2009 zur Leitlinie mit dem Thema adjuvante Therapie beim älteren Patienten wurde aufgrund von Sicherheitsbedenken erarbeitet und ist hier dargestellt.

Endoskopie und Polypenmanagement
Allgemeine Grundsätze
Die überwiegende Mehrzahl der KRK entsteht aus adenomatösen Polypen (Adenom-Karzinom-Sequenz). Entsprechend kann durch die Entfernung von Adenomen die Karzinomentstehung verhindert werden (5). Adenomträger haben ein Risiko von 40 bis 50 % für das Auftreten von Rezidivadenomen (6); dieses stellt die Rationale für die Empfehlung einer Nachsorgekoloskopie nach Adenomentfernung dar. Durch Nachsorgekoloskopien werden erhebliche personelle und finanzielle Ressourcen gebunden.

Aus der Mehrzahl der Adenome entsteht niemals ein Karzinom. Das Entartungsrisiko hängt von folgenden Kriterien ab: Größe, Histologie und Grad der intraepithelialen Neoplasie. Das höchste Entartungsrisiko besteht bei einer Größe von ≥ 10 mm und/oder villöser Histologie und/oder hochgradiger intraepithelialer Neoplasie (fortgeschrittene Adenome) und beträgt 25 bis 43 % innerhalb von zehn Jahren (7). Das Progressionsrisiko von nicht fortgeschrittenen Adenomen ist nicht quantifiziert, dürfte aber deutlich geringer sein. Die Empfehlung für eine Kontrollkoloskopie hängt vom Risiko für die Entwicklung von fortgeschrittenen Adenomen und Karzinomen ab. Die Nachsorgeempfehlungen setzen eine hochqualitative komplette Basiskoloskopie voraus mit vollständiger Entfernung aller detektierten Läsionen.

Nachsorgeempfehlung nach Abtragung von Adenomen
Nach Entfernung von ein oder zwei kleinen tubulären Adenomen (< 10 mm) ist eine Kontrollkoloskopie nach fünf Jahren ausreichend (EG A, ES 2b). Da diese Konstellation in der Praxis am häufigsten vorkommt, stellt diese Empfehlung eine wichtige Änderung zu der vorangegangenen Leitlinie dar, in der eine Koloskopie bereits nach drei Jahren empfohlen wurde. Das Risiko für die Detektion von fortgeschrittenen Adenomen und Karzinomen ist in dieser Gruppe nicht höher als bei Personen ohne Adenomnachweis in der Indexkoloskopie (8).

Nach Entfernung von drei oder mehr Adenomen oder Adenomen ≥ 10 mm oder Adenomen mit villöser oder hochgradiger intraepithelialer Neoplasie wird eine Kontrollkoloskopie nach drei Jahren empfohlen (EG A, ES 1b).

Eine Ausnahme für eine Kontrolle nach drei oder fünf Jahren stellen Patienten mit zehn oder mehr Adenomen dar. Diese Gruppe besitzt ein deutlich erhöhtes Karzinomrisiko und sollte daher früher kontrolliert werden. Häufig erfolgt die erste Kontrolle nach einem Jahr.

Werden sessile oder flache Adenome in mehreren Fraktionen („piece-meal“) abgetragen, ist insbesondere bei größeren Adenomen die Rezidivrate deutlich erhöht (9 bis 28 %) (9). Daher sollte in diesen Fällen kurzfristig (nach zwei bis sechs Monaten) eine Kontrolle des Lokalbefundes erfolgen. Eine Markierung der Abtragungsstelle mit Tusche ist sinnvoll.

Vorgehen bei serratierten Polypen
Neue Studien haben gezeigt, dass neben den klassischen Adenomen serratierte Polypen (sessile serratierte Adenome [SSA], gemischte Schleimhautpolypen [“mixed polyps“] und traditionelle serratierte Adenome [TSA]) bedeutsam sind (10). Auch diese Läsionen sind mit einem erhöhten Entartungsrisiko vergesellschaftet (über den sogenannten serratierten Krebsentstehungsweg). Nach kompletter Abtragung wird eine Kontrollkoloskopie nach drei Jahren empfohlen (EG A, ES 4).

Nach Abtragung von singulären hyperplastischen Polypen hingegen ist keine gesonderte Kontrolle erforderlich, das heißt, es gilt weiterhin das Kontrollintervall von zehn Jahren wie nach unauffälliger Koloskopie (EG A, ES 3b)

Polypektomie unter Antikoagulation
Eine zunehmende Anzahl von Patienten erhält eine Dauertherapie mit Antikoagulanzien. Hierbei hat die duale Thrombozytenaggregrationshemmung mit ASS und Clopidogrel eine besondere Bedeutung, da hierunter aufgrund eines deutlich erhöhten Blutungsrisikos keine Polypektomien durchgeführt werden sollten (11). Hingegen ist unter Therapie mit ASS eine Polypektomie ohne wesentlich erhöhtes Blutungsrisiko möglich (12). Nach Abwägung der Indikation zur Polypektomie und der Notwendigkeit der dualen Thrombozytenaggregrationshemmung sollte, wenn möglich, der Zeitpunkt der Polypektomie auf eine Zeit verlegt werden, in der eine ASS-Monotherapie für einige Tage vertretbar erscheint.

Vorgehen bei malignem Polyp (T1-Karzinom)
Im Rahmen von endoskopischen Polypektomien tritt die Situation auf, dass im abgetragenen Polypen histologisch ein pT1-Karzinom nachgewiesen wird. Diese Karzinome unterscheiden sich je nach Situation erheblich in ihrer Prognose; entscheidend ist die Wahrscheinlichkeit einer bereits vorliegenden Lymphknoten-Metastasierung. Die Gesamtgruppe der T1-Karzinome hat eine Lymphknoten-Metastasierungsrate (N+) von 0 bis 20 % (13). In der „low-risk“-Situation (G1 oder G2, keine Lymphgefäßinvasion [L0]) beträgt die Metastasierungsrate 0 bis 4 %. In diesem Fall sollte bei gesicherter R0-Abtragung auf eine operative Nachresektion verzichtet werden. Liegt hingegen eine „high-risk“-Situation vor (G3 oder G4 oder Lymphgefäßinvasion [L1]), ist eine zusätzliche Resektion nach onkologischen Kriterien auch bei gesicherter R0-Abtragung erforderlich (EG A, ES 3a, Konsens).

Adjuvante und neoadjuvante Therapie
Aufgrund der anatomischen Besonderheit des Rektums sind Lokalrezidive des Rektums sehr viel häufiger als beim Kolonkarzinom. Daher unterscheidet sich die Therapiestrategie zur perioperativen Therapie beim Rektum- und Kolonkarzinom. Beim Kolonkarzinom wird eine alleinige postoperative (adjuvante) Chemotherapie eingesetzt, während beim Rektumkarzinom bereits präoperativ (neoadjuvant) mit einer Strahlen(chemo)therapie behandelt wird.

Die adjuvante Therapie des Kolonkarzinoms
Allgemeine Grundsätze – Abhängig vom Tumorstadium liegt die 5-Jahresüberlebensrate von Patienten mit kurativ reseziertem Kolonkarzinom (UICC Stadium I–III) zwischen 44 und 93 % (14). Ein Krankheitsrückfall, vorwiegend als hämatogene Metastasierung, tritt meist innerhalb der ersten zwei Jahre nach Erstdiagnose auf. Eine postoperative (adjuvante) Therapie hat zum Ziel, disseminierte Tumorzellen zu eliminieren, um dadurch das Langzeitüberleben zu verbessern. Die R0-Resektion mit adäquater pathohistologischer Stadienbestimmung, unter anderem mit der Bestimmung des Lymphknotenstatus bei mindestens zwölf untersuchten Lymphknoten, ist die entscheidende Voraussetzung für die Planung einer adjuvanten Therapie. Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium I ist eine adjuvante Therapie nicht indiziert. Im Stadium III gilt die adjuvante Therapie seit Jahren als Standardbehandlung. Im Stadium II ist die Indikation für eine adjuvante Therapie abhängig vom Vorliegen bestimmter Risikofaktoren (Tabelle 1 gif ppt). Die Indikation zur adjuvanten Therapie sollte immer in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand, der Lebenserwartung und Begleiterkrankungen des Patienten gestellt werden.

Adjuvante Therapie im Stadium III – Patienten mit einem in kurativer Absicht resezierten Kolonkarzinom im Stadium III sollen eine adjuvante Therapie erhalten (EG A, ES 1, starker Konsens), da hierdurch ein Langzeit-Überlebensvorteil von 15 bis 20 % nachgewiesen wurde (15, 16). Dabei soll die Kombination von einem infusionalen 5-Fluoruracil (FU)-Regime mit Oxaliplatin eingesetzt werden, da diese einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber 5-FU/Folinsäure (FS) alleine gezeigt hat (16). Bestehen Kontraindikationen für eine Oxaliplatin-haltige Therapie, sollen Fluoropyrimidine als Monotherapie eingesetzt werden, wobei das orale Capecitabin dem infusionalen 5-FU vorgezogen wird (17). 5-FU-Bolusprotokolle sind obsolet.

Adjuvante Therapie im Stadium II – Die Therapieentscheidung im Stadium II ist abhängig von klinischen Faktoren für ein erhöhtes Rezidivrisiko (T4-Stadium, Tumorperforation/-einriss, Operation unter Notfallbedingungen, weniger als zwölf untersuchte Lymphknoten). Bei Vorliegen dieser Risikofaktoren sollte eine adjuvante Therapie mit einem Fluoropyrimidin erwogen werden (EG B, ES 3, starker Konsens). Ohne Risikofaktoren kann eine adjuvante Therapie mit einem Fluoropyrimidin durchgeführt werden (EG 0, ES 1, starker Konsens). Der Überlebensvorteil der Chemotherapie im Stadium II ohne Risikofaktoren liegt absolut bei circa 3 %. Vor- und Nachteile einer solchen Therapie sollten in jedem Fall ausführlich mit dem Patienten besprochen werden (18).

Die adjuvante Therapie des älteren Patienten (S3-Leitlinien-Amendment 2009) – Bislang existierte für die Durchführung einer adjuvanten Therapie keine Altersbeschränkung unter Beachtung allgemeiner Kontraindikationen (EG A, ES 1, starker Konsens) (3). Dies gilt unverändert für die adjuvante Therapie mit Fluoropyrimidinen: Patienten > 70 Jahre profitieren in gleichem Maße wie jüngere Patienten von dieser Therapie bei etwas mehr hämatologischen Nebenwirkungen (19). Mit einer Oxaliplatin-Kombinationstherapie sollte man bei älteren Patienten zurückhaltend sein, da in aktuellen Studien eine erhöhte Sterblichkeit in dieser Gruppe beobachtet wurde (Pan European Trial in Adjuvant Colon Cancer [PETACC-8], National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project [NSABP C-08]) (e1) und für diese Altersgruppe kein eindeutiger Vorteil einer Oxaliplatin-haltigen Kombinationstherapie (gegenüber 5-FU/FS alleine) gezeigt werden konnte. Ein ähnlicher Trend ist für die oralen Fluoropyrimidine nachweisbar (e2).

Die perioperative Therapie beim Rektumkarzinom
Beim Rektumkarzinom im unteren und mittleren Drittel stellt die totale mesorektale Exzision (TME) das operative Standardverfahren dar. Das klinische Tumorstadium (T-, N-Kategorie) und die Höhenlokalisation des Tumors bestimmen die Wahl der perioperativen Therapie. Die lokale Ausdehnung des Tumors wird dabei mittels Endosonographie und hochauflösendem Becken-MRT oder Multi-slice-Becken-CT sowie der starren Rektoskopie ermittelt. Im Stadium I ist eine perioperative Therapie nicht angezeigt. Die Strahlentherapie kann die Lokalrezidivrate des fortgeschrittenen Rektumkarzinoms (UICC-Stadium II und III) signifikant senken. Der positive Einfluss der Radiotherapie auf das Überleben ist – bei optimaler Chirurgie mit TME – nicht eindeutig. Die Überlebensprognose wird heutzutage vor allem durch das Auftreten von Fernmetastasen bestimmt.

Perioperative (neoadjuvante/adjuvante) Radio- oder Radiochemotherapie
Im UICC-Stadium II und III ist eine präoperative Therapie indiziert. Diese kann als alleinige Kurzzeitbestrahlung (5 × 5 Gy) oder als kombinierte Radiochemotherapie über fünf Wochen (45 bis 50,4 Gy in 25 bis 28 Fraktionen) appliziert werden (EG A, ES 1b, starker Konsens), wobei bei letzterer die präoperative der postoperativen Radiochemotherapie vorzuziehen ist. Hiermit kann man die Lokalrezidivrate sowie die Toxizität signifikant reduzieren (20). Die Wahl der präoperativen Therapiemodalität ist abhängig vom Behandlungsziel: Soll eine Schrumpfung des Tumors herbeigeführt werden (zum Beispiel bei T4-Tumoren, bei T3-Tumoren mit enger Lagebeziehung zur mesorektalen Resektionslinie oder bei tief sitzenden Tumoren mit dem Ziel des Schließmuskelerhalts), ist der kombinierten Radiochemotherapie mit 5-FU mit oder ohne FS der Vorzug zu geben (EG A, ES 1b, starker Konsens). Beim primär metastasierten Rektumkarzinom gibt es keine Standardempfehlung. Hier können, in Abhängigkeit von Symptomatik und Verteilung der Tumorlast, entweder eine systemische Chemotherapie oder eine intensivierte Radiochemotherapie (zum Beispiel mit Oxaliplatin) eingesetzt werden.

Besteht nach der Bildgebung ein auf die Darmwand beschränkter Tumor (cT1/2) mit fraglichem Lymphknotenbefall, kann primär operiert werden. Zeigt sich postoperativ, dass ein Stadium II oder III vorgelegen hatte, soll bei unvorbehandelten Patienten postoperativ eine adjuvante Radiochemotherapie (mit 5-FU) durchgeführt werden (EG A, ES 1b, starker Konsens). Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie soll eine adjuvante Chemotherapie mit 5-FU mit oder ohne FS durchgeführt werden, unabhängig vom postoperativen histopathologischen Tumorstadium (auch bei kompletter Remission) (EG A, ES 1b, starker Konsens).

Therapeutisches Vorgehen bei Metastasierung und in der palliativen Situation
Beim metastasierten KRK werden zwei unterschiedliche Therapieziele, abhängig von der klinischen Situation des Patienten, verfolgt: Neben der palliativen Therapie mit dem Ziel der Überlebensverlängerung unter Erhalt oder Verbesserung der Lebensqualität, kann durch die Resektion von Organmetastasen, vor allem der Leber, ein kurativer Ansatz entstehen. Das berichtete 5-Jahresüberleben nach R0-Resektion von Lebermetastasen beträgt 20 bis 30 %. Dies gilt auch, wenn zunächst keine resektable Situation vorgelegen hat: Bei bis zu einem Viertel der Patienten, die primär mit einer Systemtherapie behandelt werden, gelingt es, die Organmetastasen soweit zu verkleinern, dass eine potenziell kurative Operation erwogen werden kann. Die Wahl der Therapie erfolgt somit in Abhängigkeit von der klinischen Subgruppe des Patienten (Kasten).

Klinische Gruppe 1 – resektable Leber- und Lungenmetastasen
Die Empfehlungen zu den primär resektablen Metastasen (Gruppe 1) sind in Tabelle 2 (gif ppt) zusammengefasst. Es gingen Studien zur adjuvanten Therapie (21) und neoadjuvanten und adjuvanten Therapie (22) ein. Das Rückfallrisiko kann über den FONG-Score abgeschätzt werden, in den folgende Parameter eingehen: Nodal positiver Primärtumor, Auftreten der Metastasen innerhalb von zwölf Monaten nach Erstdiagnose, Metastasengröße > 5 cm, Anzahl der Metastasen > 1, CEA > 200 ng/mL.

Klinische Gruppen 2 und 3 – allgemeine Empfehlungen
Liegen primär irresektable Metastasen vor (Gruppen 2 und 3), ist eine systemische Therapie grundsätzlich indiziert, da ein Überlebensvorteil gegenüber „best supportive care“ (medianes Überleben circa sechs Monate) nachgewiesen ist. Das mediane Überleben mit modernen Kombinationstherapien liegt bei etwa zwei Jahren. Das Alter des Patienten stellt keine Kontraindikation dar, sofern Begleiterkrankungen beachtet werden (EG A, ES 1a, starker Konsens). Falls eine Indikation zur systemischen Therapie besteht, kann der Primärtumor in situ belassen werden, es sei denn, eine klinisch relevante Blutung oder Stenosierung liegt vor (EG 0, ES 4, starker Konsens). Der Patient sollte im Verlauf der Behandlung Zugang zu allen zur Verfügung stehenden Medikamenten mit erwiesener Wirksamkeit erhalten (EG A, ES 5, starker Konsens). Diese sind Fluoropyrimidine (als Infusion oder oral), Oxaliplatin und Irinotecan als Chemotherapie und Bevacizumab („Vascular Endothelial Growth Factor“ [VEGF]-Antikörper) sowie ein „Epidermal Growth Factor Receptor“ (EGFR)-Antikörper (Cetuximab oder Panitumumab) als molekulare Therapie.

Klinische Gruppe 2 – Indikation für eine intensivierte Therapie
Patienten mit potenziell resektablen Metastasen
Patienten mit primär irresektablen (Leber)-Metastasen, die nach Verkleinerung potenziell resektabel werden können, sollen die effektivste verfügbare systemische Kombinationstherapie erhalten (EG A, ES 4, starker Konsens) (eTabelle 2 gif ppt). Unter laufender Chemotherapie sollten die Patienten regelmäßig hinsichtlich der Resektabilität evaluiert und sobald eine R0-Resektion möglich erscheint, der Operation zugeführt werden, da die perioperative Morbidität mit der Dauer der Chemotherapie steigt. Das Erreichen einer klinisch kompletten Remission ist zu vermeiden.

Patienten mit tumorbedingten Symptomen,
Organkomplikationen oder raschem Progress
Die Patienten dieser Gruppe sollten unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands eine möglichst effektive Kombinationstherapie erhalten (intensivierte Therapie) (EG B, ES 5, starker Konsens). Sie besteht aus einer Chemotherapie-Zweifachkombination mit oder ohne monoklonalem Antikörper (Zulassung in der Erstlinientherapie für Bevacizumab und Cetuximab; für Panitumumab für 2010 erwartet). Generell wird eine Chemotherapie bis zum nachweisbaren Progress fortgeführt. Bei deutlichem Ansprechen kann die Behandlung nach intensiver Anfangstherapie jedoch deeskaliert werden, um die Nebenwirkungen zu minimieren (23). Für die Durchführung einer kompletten Pause der Therapie gibt es (noch) keine ausreichende Evidenz (EG B, ES 1b, Konsens).

Klinische Gruppe 3 – Patienten mit der Möglichkeit für eine weniger intensive Therapie
Bei Patienten mit multiplen Metastasen ohne Option für Resektion nach Metastasenrückbildung ohne tumorbezogene Symptome oder Organkomplikationen und/oder schwerer Komorbidität kann als Erstlinientherapie zunächst auch eine Monotherapie eingesetzt werden (EG 0, ES 1, starker Konsens): Das Überleben unter einem sequenziellen Ansatz mit der Monotherapie zu Beginn, gefolgt von einer Kombinationstherapie, war in randomisierten Studien vergleichbar mit dem unter einer primären Kombinationstherapie (24, 25).

Danksagung
Die Aktualisierung der S3-Leitlinie KRK wurde von der Deutschen Krebshilfe e.V. gefördert. Allen Mitgliedern der Konsensuskonferenz gilt der Dank für ihre ehrenamtliche Tätigkeit. Frau Prof. Kopp, AWMF, ist besonders zu danken für ihre methodische und inhaltliche Unterstützung.

Interessenkonflikt
Die Autoren Schmiegel, Rödel und Pox erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Herr Porschen gibt Vortragshonorare von Sanofi-Aventis, Pfizer und Roche sowie Studienunterstützung von Roche und Sanofi an. Herr Arnold erhielt Honorare für Vorträge von Roche, Sanofi-Aventis, Pfizer, Merck und Amgen, Reisekostenübernahmen von Roche, Sanofi-Aventis, Pfizer und Merck sowie Studienunterstützung von Roche, Sanofi-Aventis und Pfizer. Frau Reinacher-Schick gibt Referentenhonorare von Amgen, Roche, Sanofi und Pfizer sowie Projektförderung von Roche und Sanofi an.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 11. 2009, revidierte Fassung angenommen: 18. 11. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolff Schmiegel
Medizinische Klinik, Ruhr-Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus
In der Schornau 23–25, 44892 Bochum
E-Mail: meduni-kkh@rub.de, Internet: www.medunikkh.de


SUMMARY
Clinical Practice Guideline:
Colorectal Carcinoma—The Management of Polyps, (Neo)Adjuvant Therapy, and the Treatment of Metastases
Background: Colorectal carcinoma (CRC) is the second most common type of cancer in Germany. In view of recent major changes in the diagnosis and treatment of CRC, the S3 guideline for CRC published in its full version in 2004 was partially updated in 2008 and again in 2009.
Method: The literature was systematically searched for all articles published from 2004 onward concerning polyp management, (neo-)adjuvant treatment, and treatment of metastatic disease. Evidence-based recommendations were developed in a consensus conference.
Results: For some patients who have undergone polypectomy, the time to follow-up with colonoscopy can be lengthened. In UICC stage III colon cancer, adjuvant chemotherapy with an oxaliplatin-based regimen is recommended. In stage II colon cancer, adjuvant chemotherapy should be considered mainly when risk factors are present. In stages II and III, neo-adjuvant therapy should be given before resection in rectal cancer. In patients with metastatic disease, the use of all possible treatment options results in an average overall survival time of 24 months. In some patients with primarily non-resectable liver metastases, systemic treatment may enable a secondary, potentially curative resection. Therapeutic agents are chosen individually on the basis of clinical factors including the goal of treatment, the patient’s general condition, and tumor molecular markers.
Conclusion: The S3 guideline contains evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of colorectal carcinoma. Broad implementation of the guideline will be essential for improved patient
care.
Key words: colorectal carcinoma, polyps, adjuvant therapy, cancer treatment, palliative treatment


Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(5152): 843–8
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0843

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5109
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eKästen und eTabellen unter:
www.aerzteblatt.de/artikel09m843
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Medizinische Klinik, Ruhr-Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus: Prof. Dr. med. Schmiegel, PD Dr. med. Reinacher-Schick, Dr. med. Pox
Abteilung Gastroenterologie/Hepatologie, Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum: Prof. Dr. med. Schmiegel
Klinik für Innere Medizin, Klinikum Bremen-Ost gGmbH, Bremen: Prof. Dr. med. Porschen
Klinik für Strahlentherapie und Onkologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main: Prof. Dr. med. Rödel
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin IV, Universitätsklinikum Halle: Dr. med. Arnold
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  • Resistenztests nicht erwähnt
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    Lippert, Theodor H.
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(22): 399-400; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0399b
    Schmiegel, Wolff

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