ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1997Medizinethik in einer offenen Gesellschaft: Ärzte dürfen nicht über Lebenswert entscheiden

POLITIK: Deutscher Ärztetag

Medizinethik in einer offenen Gesellschaft: Ärzte dürfen nicht über Lebenswert entscheiden

Klinkhammer, Gisela

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LNSLNS Ärzte dürften nicht zu Handlangern eines hedonistischen Zeitgeistes werden, forderte Bundespräsident Roman Herzog auf der Eröffnungsfeier zum 100. Deutschen Ärztetag in Eisenach. Diese mahnenden Worte wurden mit viel Applaus bedacht; einhellig schien auch die Zustimmung zu seinen weiteren Ausführungen zur Medizinethik. Und daß es nicht bei bloßen Beifallsbekundungen blieb, sondern auch zu einer ausführlichen Beschäftigung mit dem Thema "Medizinethik in einer offenen Gesellschaft" kam, verdeutlichten die zu diesem Tagesordnungspunkt gehaltenen Referate, die anschließende Diskussion sowie die abgestimmten Entschließungen.


Zum ersten Mal in der Geschichte des Deutschen Ärztetages unterbrachen die Delegierten die Sitzung für ein kulturelles Ereignis. Sie fuhren zum Nationaltheater in Weimar, um sich dort die "Iphigenie auf Tauris" anzusehen, eines der großen deutschen Humanitätsdramen. Wie man sich die Umsetzung einer humanen Medizin zu Goethes Zeiten vorzustellen hatte, verdeutlicht ein Zitat seines Arztes Christoph Wilhelm Hufeland: "Der Arzt soll und darf nichts Anderes tun als Leben erhalten; ob es gleich oder ungleich sei, ob es Wert habe oder nicht, dies geht ihn nichts an. . . ." Doch heutzutage werde für den Arzt die Unterscheidung zwischen Gut und Böse zunehmend schwieriger, sagte Prof. Dr. med. Eggert Beleites, Prä- sident der Lan­des­ärz­te­kam­mer Thüringen und Direktor der Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde der FriedrichSchiller-Universität Jena.


Liberalisierung der Gesellschaft
Zwar waren die Bemühungen der Ärzteschaft, die Rechte und Würde des einzelnen Patienten zu sichern und sie gegen alle staatlichen Versuche der Menschenzüchtung oder Disziplinierung zu verteidigen, bisher im wesentlichen von Erfolg gekrönt gewesen, stellte Prof. Dr. phil. Ludwig Siep, Direktor des Philosophischen Seminars der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster, fest. Doch seien gerade in den letzten Jahrzehnten zunehmend neue ethische und rechtliche Probleme im Umkreis der Medizin aufgetreten.
Die für lange Zeit natürlichen Gegebenheiten und Grenzen des menschlichen Lebens, Zeugung, Geburt und Tod, Erbanlagen und Organausstattung, sind nach Ansicht Sieps im Fortschritt des medizinischen Wissens und Handelns zu "graduellen Prozessen und zu austauschbaren Funktionen geworden". Siep stellte zudem eine zunehmende Liberalisierung der Gesellschaft fest, und er unterscheidet ihre Pluralisierung und Individualisierung. Schließlich hätten in einer modernen Gesellschaft verschiedene Religionen und Weltanschauungen Platz. Doch gerade nach den Erfahrungen der "Kollektivismen" dieses Jahrhunderts seien das Wohlergehen und die freie Lebensgestaltung des Individuums als Werte anerkannt worden, die zumindest für das Gesundheitssystem konkurrenzlos seien.
Für Siep gibt es keinen Grund, das Individuum für einen höheren Zweck leiden zu lassen oder Risiken auszusetzen. Das gelte auch für das Lebensende: Eine Verpflichtung zu leiden, weil es über soziale Pflichten hinaus eine pure Lebenspflicht gibt oder weil es göttlicher Wille sein könnte, könne unabhängig von religiösen Überzeugungen nicht begründet und niemand auferlegt werden. Der Philosoph folgert daraus, daß Leidensminderung auch für ärztliches Handeln wichtiger sein könne als Lebensverlängerung.
Schließlich sieht Siep in der "großtechnischen naturwissenschaftlichen Forschung" eine weitere Ursache für die ethischen Probleme der Medizin. Diese Forschung verschlinge nicht nur gewaltige öffentliche Mittel, sie brauche außerdem Tiere und Menschen als Gegenstand wissenschaftlicher Experimente. Medizinische Forschung schließe Versuche an Patienten und Probanden ein. Dabei könne häufig nicht mehr unterschieden werden zwischen Therapieverbesserung und Forschung. Was wissenschaftlich geboten ist, sei häufig für den einzelnen Patienten nicht optimal.


Die Frage nach Gut oder Böse
Aus ärztlicher Sicht ergänzte diese Ausführungen Prof. Beleites, der von den ethischen Problemen berichtete, mit denen er tagtäglich als Arzt konfrontiert wird. Als junger Mensch habe er sich im moralisch-ethischen Bereich noch sicher gefühlt. Er habe den Eid des Hippokrates auswendig gelernt und geglaubt, "mit ihm, dem Wissen um christliche Tradition und der von Albert Schweitzer geprägten, mir so eingängigen Formel von der Ehrfurcht vor dem Leben gewissermaßen fundiert" seine ärztliche Laufbahn absolvieren zu können.
Doch die Realität habe schließlich zu "Triageüberlegungen" geführt. So seien in der DDR zum Beispiel Dialyseplätze knapp gewesen. Die Ärzte sollten nicht den Kapazitätsmangel, sondern das Patientenalter oder prognostisch ungünstige Krankheiten als Begründung für einen gezielten Dialyseverzicht ansehen. Damals habe er, so Beleites, viele Fehler dem sozialistischen System angelastet und damit sein eigenes Gewissen entlastet. "Heute weiß ich, daß gesellschaftliche und individuelle Interessen oft sehr konträr gelagert sind, auch und vielleicht ganz besonders in freiheitlichen Systemen", betonte der thüringische Kammerpräsident. Die Frage nach Sinn oder Unsinn, Gut oder Böse sei nicht mehr einfach zu beantworten, wenn man sich vergegenwärtige, daß die Ausrottung von Krankheiten möglicherweise Leid, "nämlich Hunger bis hin zum Verhungern", vermehrt habe.
Beleites wies außerdem darauf hin, daß die in Europa entwickelte pränatale Diagnostik in Asien zur Selektion von werdenden Mädchen genutzt werde. Wenn die leidvermindernde Transplantationsmedizin den Organhandel bedinge, wenn sogar gesagt wird, es sei besser, mit nur einer Niere zu leben, als mit zwei Nieren zu verhungern, dann müsse gefragt werden, "welchen Grundkonsens zum menschlichen Selbstverständnis wir heute noch erreichen können".
Weitere ethische Probleme würden sich durch den Wandel des Arzt-Patienten-Verhältnisses ergeben. So habe der Selbstbestimmungwille des Patienten einen ausgesprochen hohen Wert bekommen. Daß dieser Wandel ein erhebliches Konfliktpotential in sich trage, werde spätestens dann deutlich, wenn Ärzte beispielsweise eine Beihilfe zum Tod auf Verlangen ablehnen, "obgleich es uns oft nicht gelingt, dieses Verlangen zurückzudrängen". Auch beim Umgang mit dem rechtlichen Konstrukt "mutmaßlicher Wille bei nichteinwilligungfähigen Patienten" werde deutlich, "wie allein gelassen wir Ärzte im Grunde damit sind". Selbst die Aufforderung, sich im Zweifel immer für das Leben zu entscheiden, sei nicht jederzeit hilfreich. Die Menschenwürde sei "aus christlicher Sicht jedem Menschen vom Schöpfer gegeben. Der Mensch als Ebenbild Gottes trägt sie unverlierbar in sich, also auch im komatösen Zustand und auch bei anderen schwersten Erkrankungen". Lebensqualität und vor allem Lebenswert dürften also auf keinen Fall von Ärzten beurteilt werden. Beleites betonte erneut, daß es bei der "Richtlinie zur ärztlichen Sterbebegleitung und den Grenzen zumutbarer Behandlung" nicht darum gehe, durch Reduzierung der Nahrungszufuhr den Tod eines Sterbenskranken herbeizuführen. Es müsse vielmehr darüber nachgedacht werden, was unter einem natürlichen Tod zu verstehen sei. "Die Lebensgarantenpflicht darf nicht degradiert werden zu einer Pflicht, den Sterbeprozeß verlängern zu müssen", so Beleites.


Xenotransplantation
Der Ärztetag beschäftigte sich nicht nur mit aktuellen Problemen, wie der Sterbehilfe, sondern auch mit künftigen Entwicklungen, deren ethische Konsequenzen schon jetzt erkennbar sind, wie der Xenotransplantation. Dieses Thema behandelte Prof. Dr. med. Rudolf Pichlmayr, Leiter der Klinik für Abdominal- und Transplantationschirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover. Die Suche nach Alternativen zur menschlichen Organtransplantation sei verständlich, dringend und legitim. Bei der heute überwiegenden Akzeptanz des Nutzens von Tieren für medizinische und viele nichtmedizinische Bereiche, besonders für die Ernährung, dürfte nach Ansicht Pichlmayrs die Berechtigung zur Verwendung von Tieren (mit Ausnahme von Primaten) und deren Organen für die Transplantation beim Menschen gegeben sein. Voraussetzung seien "natürlich größtmögliches Vermeiden von Schmerzen und Leiden der Tiere und entsprechende Haltung".
Pichlmayr erinnerte daran, daß Tiere schon länger für medizinische Belange, speziell für die Verhütung und Behandlung menschlicher Erkrankungen genutzt werden. Als Beispiele nannte er unter anderem Impfungen, die Gewinnung von Medikamenten wie Insulin und die Herstellung von Implantaten. Sofern man eine Beeinflussung von Tierspezies durch Züchtung oder Domestizierung akzeptiere, werde man kaum einen Grund haben, gezielte genetische Eingriffe ohne unmittelbare Relevanz oder phänomenologische Veränderungen des Tieres und seiner Nachkommen abzulehnen, sofern dies dem Ziel der Gesundung von Menschen diene.
An mehreren Stellen der Welt seien DAF-(decay accelerating factor-)transgene Schweine vorhanden. Der Transplantationschirurg hält es für sehr wahrscheinlich, daß bei einer Transplantation eines Herzens oder einer Niere oder bei vorübergehender extrakorporaler Perfusion einer Leber dieser Tiere beim Menschen keine Sofortabstoßung eintreten würde. Einen solchen Behandlungsversuch als Rettungversuch zu unternehmen sei unter Umständen akzeptabel. Forschung und Entwicklung der Xenotransplantation dürften allerdings nicht andere, ebenfalls wichtige und erfolgversprechende Entwicklungen wie die der Gentherapie behindern.
Marina Steindor, Ärztin und gesundheitspolitische Sprecherin von Bündnis 90/Die Grünen, warnte davor, "ungerechtfertigte Heilversprechen in die Welt zu setzen". Sie verwies auf die Würde des Tieres und hielt die Schlußfolgerung, die Xenotransplantation zu erlauben, da man Tiere ja auch essen würde, für nicht einleuchtend. Die Problematik erinnere sie an die Klonierung des Schafes Dolly.
Daß durch die Xenotransplantation die Würde des Menschen tangiert wird, scheint Siep "gerade aus der Sicht des Eigenwerts des Tieres als minderes Problem - jedenfalls bei Organen, die weder die äußere Gestalt des Menschen noch seine psychische Charakteristik verändern". Bei allen Transplantationen müsse allerdings die Frage geprüft werden, ob die Persönlichkeit des Empfängers verändert wird. Bei Implantaten, die auf klar abgegrenzte organische Funktionen beschränkt seien, werde man das in der Regel verneinen können.
Die Delegierten des Deutschen Ärztetages begrüßten die Xenotransplantation "als eine neue Stufe der medizinischen Nutzung von Tieren, zumal dann, wenn für die Transplantation von Organen beim Menschen an Tieren gentechnologische Eingriffe vorgenommen werden". Deshalb sei neben einer gründlichen Abwägung der medizinischen Chancen, des Nutzens und der Risiken vor allem auch die Diskussion über die ethischen Aspekte eines solchen Behandlungsverfahrens notwendig. Die besondere Bedeutung der Xenotransplantation würde in der Vermehrung der Behandlungschancen und der Milderung von Allokationsproblemen liegen.
Die Ärzte sprachen sich ausdrücklich auch für das seit 1991 bestehende Klonierungsverbot aus. "Die Klonierung des Menschen ist mit dem ethischen Prinzip der Menschenwürde und dem sich daraus herleiten- den Embryonenschutz unvereinbar", heißt es in einer Entschließung. Soweit zur Klarstellung des Verbots eine technische Anpassung des Embryonenschutzgesetzes erforderlich sei, müsse dies schnellstmöglich geschehen. Außerdem dürfe die pränatale Diagnostik nicht dazu mißbraucht werden, daß Mutter und Kind zu ihrem Nachteil manipuliert werden. Das gelte besonders für die "Aussonderung und Eliminierung wegen der Geschlechtszugehö-rigkeit". Die beschleunigte Entwicklung der biomedizinischen Wissenschaften habe die Möglichkeit eröffnet, in Vorgänge des menschlichen Körpers einzugreifen, die bislang dem gezielten Eingriff entzogen waren. "Die zentrale Frage ist nicht, was die Wissenschaft leisten kann, sie lautet vielmehr, was der Arzt für seine Patienten nutzen darf", heißt es in der Entschließung. Deshalb müsse Medizinethik auch in die Lehrpläne aller Medizinischen Fakultäten in Deutschland aufgenommen und fester Bestandteil der Facharztweiterbildung sein.
Schließlich übte der Ärztetag Kritik an einigen Punkten der Menschenrechtskonvention zur Biomedizin, der sogenannten Bioethik-Konvention des Europarates. So wurde beispielsweise moniert, daß eine fremdnützige Forschung an Nichteinwilligungsfähigen nicht grundsätzlich verboten sei.
Durchweg positiv bewerteten die Delegierten den vom Vorstand der Bundes­ärzte­kammer vorgelegten Entwurf für eine Richtlinie "zur ärztlichen Sterbebegleitung und die Grenzen zumutbarer Behandlung". Einige Änderungsvorschläge wurden an den Vorstand überwiesen. So hatte Prof. Dr. med. Winfried Kahlke, Delegierter der Ärztekammer Hamburg, angeregt, den Umgang mit Wachkoma-Patienten nicht im Rahmen von Richtlinien zur ärztlichen Sterbegleitung zu regeln, da sich die Therapieerfolge bei Wachkoma-Patienten dank des Ausbaus der Frührehabilitaton in den letzten zehn Jahren deutlich erhöht haben. Ein Antrag von Dr. med. Wolfdieter Bernard, Delegierter der Ärztekammer Nordrhein, forderte, daß die Richtlinien auch auf die Hospizbewegung und die Schmerzbekämpfung eingehen sollten. Wenn Patienten auf die Möglichkeit der Schmerztherapie und die Hospizbewegung hingewiesen würden, rückten sie in der Regel auch von ihrem Todeswunsch ab, sagte Bernard. Beleites begrüßte die "wertvollen Anregungen" und betonte, daß der BÄK-Vorstand mit der Veröffentlichung des Entwurfs (Deutsches Ärzteblatt, Heft 20/1997) ausdrücklich ein bewußtes Einbeziehen der Öffentlichkeit bezweckt habe. Gisela Klinkhammer

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