ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2009US-Gesundheitssystem: Revolution oder Scheitern

POLITIK

US-Gesundheitssystem: Revolution oder Scheitern

Dtsch Arztebl 2009; 106(51-52): A-2545 / B-2194 / C-2126

Schmitt-Sausen, Nora

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LNSLNS Die Debatte um die US-Gesundheitsreform geht in die entscheidende Phase. Die Regierung will die Lücken in einem an vielen Stellen kranken System endlich schließen. Wie groß diese sind, zeigt ein Besuch in Washington.

Historische Stätte: Im Kapitol, dem Sitz des Kongresses, fällt die Entscheidung über die Reform. Foto: vario images
Historische Stätte: Im Kapitol, dem Sitz des Kongresses, fällt die Entscheidung über die Reform. Foto: vario images
Carrie ist ein kleines, süßes Mädchen, geschätzte neun Jahre alt. Sie hat große blaue Augen, einen sanften Blick, doch keine Haare mehr auf dem Kopf, ausgefallen vermutlich durch eine Chemotherapie. In Lebensgröße schaut das zierliche Kind den Wartenden im gutbürgerlichen Washingtoner Stadtteil Wesley Heights von einem Bushaltestellen-Poster entgegen. Carrie ist Krebspatientin im St. Jude Children’s Research Hospital. „Hilf Carrie im Kampf gegen den Krebs“ steht auf dem Plakat. Und „Spende jetzt.“

Dass amerikanische Kliniken öffentlich um Spendengelder werben, ist keine Seltenheit in den Vereinigten Staaten. Im Gegenteil: Für die Häuser, die keine noblen Vorortkliniken sind, ist es Alltag. Ob Plakate an der Bushaltestelle, Handzettel am Laternenpfahl, Anzeigen im Internet oder Telefon-Spendenmarathon mit dem lokalen Radiosender – um an Geld zu kommen, ist nahezu jedes Mittel recht. „Es ist unglaublich, was in den Kliniken alles angestellt wird, um Geld zu kriegen. Sie sind ständig auf der Suche nach Sponsoren, daran arbeiten sie Tag und Nacht“, berichtet Dr. med. Wolfgang Stehr (40). Der in Deutschland ausgebildete Arzt arbeitet seit acht Jahren an amerikanischen Krankenhäusern, und er weiß: Die Kliniken werben nicht aus plumper Effekthascherei um das Geld, sondern weil sie die Unterstützung von Spendern wirklich brauchen. „Sie könnten den Krankenhausbetrieb sonst nicht aufrechterhalten“, sagt der mit einer Amerikanerin verheiratete Deutsche.

47 Millionen nicht versicherte Amerikaner müssen in den Notaufnahmen von Krankenhäusern behandelt werden – das ist Gesetz. Aber nicht nur diese Patienten belasten das Budget der Kliniken. Hinzu kommen die Behandlungskosten für etwa 30 Millionen Unterversicherte. Deren Versicherungspolicen sind so schlecht, dass sie auf sich allein gestellt sind, wenn sie eine wirklich schwere Erkrankung trifft oder sie einen Unfall haben. Zudem: Etwa 80 Millionen US-Amerikaner sind über staatliche Programme versichert, Rentner und sozial Schwache. „Bei diesen Patienten ist den Kliniken das Geld sicher, und es fließt schnell. Aber bezahlt werden nur Standardbehandlungen, und damit ist das, was hereinkommt, strikt limitiert“, erläutert Stehr. Das Ergebnis: Der Kostenapparat vieler Krankenhäuser wird durch Spenden von Privatleuten, Firmen oder Stiftungen gedeckt. Oder durch Geld, mit dem die öffentliche Hand zusätzlich die Versorgung unterstützen muss. Das Washingtoner Krankenhaus, in dem Stehr derzeit als Kinderchirurg arbeitet, hatte Glück: Die halb städtische, halb universitäre Einrichtung erhielt gerade eine 150-Millionen-Dollar-Spende – aus dem arabischen Emirat Abu Dhabi.

Krankenhauspersonal stellt Finanzpläne für Patienten auf
In Großstädten wie der amerikanischen Hauptstadt macht sich das Dilemma des Systems besonders bemerkbar. Denn in jeder größeren Stadt der USA gibt es sie, die ärmeren Gegenden, die oft gettoähnlichen Stadtbezirke. Dort leben Menschen, die – wenn überhaupt – nur ab und an einen Job haben. Oder aber sie haben einen Job, von dem sie die Familie ernähren können, aber eben keinen Arbeitgeber, der für ihre Versicherung und die ihrer Angehörigen aufkommt. „Die Ambulanz im Krankenhaus ersetzt in solchen Gegenden den Hausarzt. Die Leute kommen bei Problemen dann einfach in die nächstgelegene Klinik, weil wir sie hier eben nicht abweisen dürfen“, berichtet Stehr. „Manchen“, fügt er hinzu, „ist es letztendlich egal, wer für die Behandlung aufkommt.“

Kennt die großen Defizite des Systems: Wolfgang Stehr, seit acht Jahren Arzt in den USA.Foto: privat
Kennt die großen Defizite des Systems: Wolfgang Stehr, seit acht Jahren Arzt in den USA.
Foto: privat
Egal, ob Schnupfen, Unfall oder Leukämie: Das Prozedere, das abläuft, sobald ein Amerikaner die Klinik betritt, ist immer gleich: Anhand der Social Security Number (Sozialversicherungsnummer) werden die persönlichen Angaben und der Versicherungsstatus überprüft. Das übernimmt ein sogenannter Case Worker (Fallbearbeiter). Er hat in den Kliniken nur eine Aufgabe: Geld hereinzuholen. Er tritt zügig in Kontakt mit dem Versicherer, um sich ein Bild über den Umfang der Versicherungsleistungen zu machen. Wenn denn überhaupt welche vorhanden sind. Defizite im Versicherungspaket werden dabei schnell sichtbar: „Oft weiß der Case Worker schließlich mehr als der Versicherte selbst“, sagt Stehr. In einigen Fällen entscheiden Versicherungsstatus, Portemonnaie des Patienten oder Generosität der Klinik, ob eine bestimmte Operation gemacht werden kann oder nicht. Wohlgemerkt: Zeit für eine derartige Abwägung bleibt nur bei nicht akuten Fällen. Notfallpatienten werden grundsätzlich versorgt, ungeachtet ihres Versicherungsstatus. Die Jagd nach dem Geld beginnt in diesen Fällen erst später.

Die Case Worker fungieren zudem als eine Art Lebensberater: Sie geben den Nicht- und Unterversicherten Informationen an die Hand, wo und wie sie staatliche Zuschüsse für die medizinische Versorgung beantragen können, oder stellen gemeinsam mit ihnen Zahlungspläne auf, damit die Behandlungskosten in Raten zurückgezahlt werden können. „Denn die Krankenhausrechnungen in den USA sind horrend“, erklärt Stehr, der neben dem deutschen und dem US-amerikanischen System auch das französische Krankenhauswesen durch Arbeitsaufenthalte kennt. „Ein Tag im US-Krankenhaus kostet etwa 1 500 Dollar, auf der Intensivstation 3 000 bis 10 000 Dollar.“ Stehr verschweigt nicht, dass auch die hohen Arzthonorare und eine mangelnde Bereitschaft der Krankenhäuser ein Teil des amerikanischen Problems sind. Doch wie auch immer: Bei solch hohen Behandlungskosten ist bei manchen Patienten schnell klar, dass die Rechnung ganz oder zumindest zum Teil unbezahlt bleiben wird. Weil bei vielen einfach nichts zu holen ist.

Für manche lautet die Frage: Essen oder Medikamente?
Kaum eine Chance haben in den USA Menschen, denen das Leben ohnehin schon nicht wohlgesonnen ist: diejenigen, die chronisch erkranken. Sie werden neben den Klinik- und Arztrechnungen auch von horrend hohen Medikamentenkosten zermürbt. Diese sind in den USA höher als in vielen anderen Staaten – und wieder kommt das System seinen Bürgern nicht entgegen: In den Apotheken werden Medikamente nicht im Paket ausgegeben, sondern in abgezählten Einzeldosen. „Dann steht der Patient da, schaut in sein Portemonnaie und überlegt: ,Für wie viele Tage kann ich mir Tabletten leisten?‘“, erläutert Stehr. „Und wenn er dann durchrechnet und sich entscheiden muss, ob er Essen für seine Kinder kauft oder teure Medikamente, ist seine Entscheidung klar.“ Diese Erfahrungen habe er immer wieder gemacht, egal, ob in Washington (District of Columbia), zuvor in Cincinnati (Ohio) oder York (Pennsylvania): „Die Patienten haben schlicht nur das Geld, um sich für ein paar Tage Medikamente zu kaufen.“ Früher oder später landen sie dann wieder in der Notaufnahme.

Betroffen von den Fehlern des Systems sind Stehr zufolge vor allem Menschen aus der unteren Mittelklasse und der oberen Unterklasse: gering verdienende Taxifahrer, mittellose junge Erwachsene, Lehrer an kleinen Privatschulen, Schuhverkäufer oder Familien, in denen es nur ein Einkommen gibt. Der Weg aus den Gesundheitsschulden ist für sie lang – wenn er denn überhaupt gelingt. Laut einer aktuellen Studie der Harvard-Universität sind Gesundheitskosten in den USA die häufigste Ursache für Privatinsolvenzen: Sie machen 60 Prozent aus. Dabei belegt die Studie auch, dass es amerikanische Mittelschichtfamilien besonders trifft: 75 Prozent der insolventen Familien waren krankenversichert, konnten aber die Behandlungskosten aufgrund der vielen Lücken im Versicherungssystem nicht tragen. Harvard-Professor David Himmelstein formulierte es so: „Solange Sie nicht Warren Buffett heißen, ist Ihre Familie nur eine schwere Erkrankung vom Bankrott entfernt.“ Denn: Selbst für diejenigen Amerikaner, die sich gut versichert wähnen, kann eine ernsthafte Erkrankung auch und gerade finanziell böse Folgen haben.

Versicherer lehnen Patienten mit Vorerkrankungen ab
Eine der größten Tücken ist die Regelung zu den sogenannten Pre-existing Conditions (Vorerkrankungen). Die Versicherer dürfen Antragsteller ablehnen, wenn diese eine Vorerkrankung haben. Dafür reicht ein einmaliger Besuch einer Psychotherapie aus, auch eine Schwangerschaft gehört dazu. Veranlagungen beziehungsweise Zugehörigkeit zu Risikogruppen (etwa Brustkrebs in der Familie) können ebenso genügen, um einen Versicherungsschutz verweigert zu bekommen oder unbezahlbar zu machen. Darüber hinaus fordern viele Versicherer hohe Selbstbeteiligungen bei bestimmten Behandlungen oder enthalten bei Ausgaben für Medikamente ein sogenanntes Donut Hole: Die Medikamentenkosten werden dann nur bis zu einer gewissen Grenze bezahlt, danach muss der Patient die Rechnungen selbst begleichen. Diese Regelungen treffen auch diejenigen, die staatlich versichert sind, und sind vor allem für Chroniker fatal: Medikamente für einen Demenz- oder Diabeteserkrankten kosten leicht mehrere Hundert Dollar im Monat. Das bringt selbst Gutverdiener ins Schlingern.

Chirurg Stehr weiß noch von extremeren Beispielen zu berichten, in denen die Versicherer ihre Allmacht spielen lassen und sich der Versicherte im Ernstfall der Unterstützung nicht sicher sein kann: Er kennt Fälle, bei denen der Versicherer nach der Studie der Krankenakten entschieden hat, dass ein Klinikaufenthalt lediglich zwei statt der vorliegenden drei Tage nötig gewesen sei. „Die Kosten für den dritten Krankenhaustag werden dann schlicht nicht bezahlt und die Krankenhausrechnung an den Patienten weitergereicht. Ob dieser in der Lage ist, diese Kosten zu begleichen, interessiert bei den Versicherern niemanden.“

Wie für die meisten Europäer ist es für den gebürtigen Baden-Württemberger „untragbar“, dass der Zugang zur Kran­ken­ver­siche­rung in den USA nicht für alle möglich ist. Er, der dem amerikanischen System bei aller Kritik auch viel Positives abgewinnen kann, urteilt in dieser Hinsicht deutlich: „Jeder sollte Zugang zu einer Gesundheitsversorgung haben, unabhängig von seinem finanziellen Hintergrund. Die Frage, ob ich zum Arzt gehe, darf keine Entscheidung zwischen Gesundheit und Überleben sein.“
Nora Schmitt-Sausen


Das US-Gesundheitssystem heute
Unternehmen in den USA sind nicht verpflichtet, eine Kran­ken­ver­siche­rung für ihre Angestellten abzuschließen. Lediglich knapp 60 Prozent der US-Bürger sind über ihren Arbeitgeber versichert. Selbst Großunternehmen kämpfen mit den Versicherungsprämien, die in den vergangenen Jahren stetig gestiegen sind. Kleinere Firmen scheuen die hohen Kosten meist gänzlich, und so haben Teilzeit- und Kurzzeitbeschäftigte sowie Festangestellte von Kleinunternehmern meist keine Kran­ken­ver­siche­rung. Auch Selbstständige sind oft ohne Versicherungsschutz. Einige Arbeitnehmer lehnen ein Versicherungsangebot des Arbeitgebers ab, weil sie sich den Eigenanteil nicht leisten können oder wollen. Sich als Einzelperson zu versichern, ist im Vergleich zu den Gruppenverträgen, die ein Arbeitgeber abschließen kann, unverhältnismäßig teuer, der Versicherungsschutz gleichzeitig meist schlechter. Lediglich neun Prozent der Amerikaner haben eine solche individuell abgeschlossene Versicherung.

Etwa 80 Millionen Amerikaner sind mindestens einen Monat im Jahr nicht versichert – etwa bei einen Arbeitsplatzwechsel, durch den sie ihren Versicherungsschutz verlieren. 47 Millionen US-Bürger haben dauerhaft keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung. Über die staatlichen Programme Medicare (für US-Bürger über 65 Jahre und Menschen mit Behinderung) und Medicaid (für US-Bürger mit einem Einkommen unterhalb der Armutsgrenze) sind etwa 80 Millionen Menschen versorgt.

Das Gesundheitswesen in den USA ist weltweit das teuerste, und seine Kosten steigen stetig: Derzeit verschlingt es jährlich 2,3 Billionen Dollar, das sind 16 Prozent des Bruttoinlandprodukts. 7 290 Dollar sind die Pro-Kopf-Gesundheitskosten eines Amerikaners pro Jahr. Zum Vergleich: In Deutschland sind es 3 588 Dollar.


Das Ringen um die Reform
Präsident Barack Obama möchte eine Kran­ken­ver­siche­rung für alle US-Amerikaner bezahlbar machen. Dazu will er staatliche Hilfsprogramme ausweiten und Kleinunternehmen finanzielle Anreize geben, damit sie ihre Angestellten versichern. Wichtiger Bestandteil der Reform sind zudem neue Richtlinien beim Abschließen von Versicherungspolicen durch Privatpersonen. Auch soll die bisherige Praxis der Versicherer, Patienten aufgrund von Vorerkrankungen abzulehnen oder den Schutz bei schweren Erkrankungen zu beschneiden, eingeschränkt werden. Die Pharmakonzerne sollen sich verpflichten, Medikamente zu vergünstigten Preisen an diejenigen abzugeben, die über staatlichen Programme versichert sind.

Im Senat, in dem jeweils zwei Senatoren je Bundesland sitzen, steht der mehr als 2 000 Seiten starke Reformentwurf derzeit zur Debatte. Die Demokraten, die ein Gesetz überwiegend befürworten, stellten dort zwar die Mehrheit, benötigen allerdings die Stimmen zweier unabhängiger Senatoren bei der Abstimmung. Gleichzeitig dürfen sie sich keine Abweichler erlauben. Vier Demokraten ringen allerdings noch mit ihrer Zustimmung. Dass einer der republikanischen Senatoren für die Reform stimmt, gilt als ausgeschlossen.

Die Debatte ist vor allem durch das Thema Abtreibung aufgeheizt: Konservativen treibt der Gedanke, dass der Staat Schwangerschaftsabbrüche mitfinanzieren könnte, Zornesröte ins Gesicht. Außerdem entzweit die Mandatsträger die Frage, ob die Reform eine staatliche Versicherung (Public Option) enthalten soll. Damit würde sich der Staat aktiv in den Wettbewerb der Krankenversicherer einschalten. Wie die Arbeitgeber dazu verpflichtet werden sollen, ihre Angestellten abzusichern, und welche Strafe denjenigen droht, die es ablehnen, sich zu versichern, ist vielen noch ebenso unklar.

Die wahre Krux des Vorhabens ist aber die Finanzierung: Die Reform soll in den kommenden zehn Jahren – je nach Vorschlag – zwischen 848 Milliarden und circa einer Billion Dollar kosten. Hereinkommen soll ein Teil des Geldes durch Steuererhöhungen bei Reichen und Umschichtungen. Wie die Summe im Detail aufgebracht werden soll und ob sich die von der Wirtschaftskrise immer noch stark gebeutelten USA eine solche Reform leisten können, daran scheiden sich die Geister.

Vor allem Pharmaindustrie und Versicherer laufen seit Monaten gegen Obamas Pläne Sturm. Auch die US-Bürger reiben sich an der Reform. Im Bewusstsein der Amerikaner ist der Kran­ken­ver­siche­rungsschutz nicht als fundamentales Recht des Einzelnen verankert, die Ablehnung von staatlicher Einmischung dagegen schon: Viele Amerikaner verbitten sich jegliche Form von Eingriffen des Staates in das persönliche Lebensumfeld. Sie glauben mehr an die Verantwortung des Einzelnen.

Die 435 Abgeordneten des Repräsentantenhauses haben im November in knapper Abstimmung einen Gesetzentwurf verabschiedet. Falls sich nun auch der Senat einigt, müssen beide Vorlagen noch zu einem gemeinsamen Entwurf zusammengefasst werden. Erst dann erfolgt die Unterschrift des Präsidenten. Dass eine Reform durchkommen kann, gilt – erstmals seit 1917 – als möglich. Kommt es zu einer durchgreifenden Gesetzesänderung, hätten künftig zwischen 94 und 96 Prozent aller US-Amerikaner eine Kran­ken­ver­siche­rung.
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