MEDIZIN: cme

Resistente Tuberkulose

Große Herausforderung durch eine Weltepidemie

Drug Resistant Tuberculosis: A Worldwide Epidemic Poses a New Challenge

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(1-2): 10-9; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0010

Loddenkemper, Robert; Hauer, Barbara

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Einleitung: Die Zahl der Tuberkuloseerkrankungen ist in Deutschland zwar rückläufig, global steuern wir jedoch auf eine Katastrophe zu, die sich auch auf die Industrienationen auswirken wird. Hauptgrund ist, neben der Tuberkulose-HIV-Koinfektion, die Zunahme resistenter Tuberkulose-Bakterienstämme. Die durch Ausbreitung multiresistenter Tuberkulose (das heißt Resistenz gegen die beiden wichtigsten Antituberkulotika) bereits besorgniserregende Lage wird durch zusätzliche Resistenzen gegen die Zweitrangmedikamente noch kritischer.
Methode: Selektive Literaturrecherche.
Ergebnisse: Weltweit wird von einer halben Million multiresistenter Tuberkulosefälle ausgegangen, die extensiv resistente Tuberkulose (XDR-TB) mit zusätzlichen Resistenzen gegenüber definierten Zweitrangmedikamenten ist mittlerweile in über 45 Ländern prävalent. Aufgrund fehlender Laborkapazitäten und/oder unzureichender Datenerhebung ist die korrekte Einschätzung der Lage jedoch schwierig. Die Problematik ist in erster Linie Folge von Behandlungsfehlern, deren Ursachen vielfältig, theoretisch aber vermeidbar sind. Neben programmatischen Schwächen erschwert der Mangel an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten in vielen Ländern die Situation.
Diskussion: Nur ein rasches und international konzertiertes Handeln, kombiniert mit verstärkten Forschungsanstrengungen sowie der Unterstützung betroffener Länder wird vor einer Situation bewahren, die selbst mit den Mitteln des 21. Jahrhunderts nicht mehr bewältigt werden kann.
LNSLNS
Anfang 2008 berichtete die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) über die unerwartet deutliche Zunahme medikamentenresistenter Tuberkulosefälle (1). Bereits bei 5 Prozent der weltweit mehr als 9 Millionen jährlichen Tuberkulose-Neuerkrankungen wird eine multiresistente Tuberkulose (multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB) angenommen, das heißt hier liegen Resistenzen mindestens gegen die beiden derzeit potentesten Antituberkulotika Isoniazid und Rifampicin vor. Der aktuelle WHO-Bericht (1) enthält nun auch Daten zu extensiv resistenter Tuberkulose („extensively drug-resistant tuberculosis“, XDR-TB), die erstmals 2006 beschrieben wurde. Definitionsgemäß besteht dabei eine MDR-Tuberkulose mit zusätzlichen Resistenzen gegenüber mindestens einem der Fluorchinolone und einem der drei injizierbaren Zweitrangantituberkulotika Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin (2, e1).

Entgegen der Annahme der 1970er Jahre, die TB sei so gut wie besiegt, ist sie heute die weltweit tödlichste bakterielle (und heilbare) Infektionskrankheit. Hauptursache ist die Tuberkulose/HIV-Koinfektion, die ihren Schwerpunkt in Subsahara-Afrika hat, aber auch in anderen Weltregionen einschließlich Europa zunimmt (e2).

Trotz der positiven epidemiologischen Entwicklung in Deutschland sind die Auswirkungen der weltweiten Trends spürbar, da fast die Hälfte der Tuberkulose-Patienten im Ausland geboren sind (3, e3).

Der Beitrag basiert auf einer selektiven Literaturrecherche.

Lernziele für den Leser sind:

• Einen Einblick in die Problematik der Resistenzentwicklung bei Tuberkulose zu erhalten
• Grundlagen der Diagnostik und Therapie der medikamentenresistenten Tuberkulose zu verinnerlichen
• Die epidemiologische Entwicklung einschätzen zu können

Epidemiologische Entwicklung
Für das Jahr 2007 hat die WHO die Zahl der weltweiten Tuberkulose-Neuerkrankungen auf 9,27 Millionen und die Tuberkulose-Todesfälle auf 1,78 Millionen geschätzt (4). Grafik 1 (jpg ppt) zeigt die regionalen Tuberkulose-Inzidenzen, Tabelle 1 (gif ppt) die 22 „high-burden“-Länder (1, 4).

In der WHO-Europaregion, diese ist eine gemäß WHO definierte geografische Region, bestehend aus 53 Ländern, sind 2006 fast 500 000 Neuerkrankungen registriert worden, bei einem deutlichen Ost-West-Gefälle (zwischen 282/100 000 in Kasachstan und 5,5/100 000 in Schweden) (e4).

Deutschland gehört mit 6,1 Tuberkuloseerkrankungen auf 100 000 Einwohner (2007; n = 5 020) zu den Niedriginzidenzländern, die Mortalität liegt bei 0,2/100 000 (3). 43 Prozent der Patienten sind außerhalb Deutschlands geboren. Die Inzidenz ausländischer Staatsangehöriger betrug im Jahr 2007 das Fünffache deutscher Staatsangehöriger (22,8 versus 4,2/100 000) (3). Die Resistenzraten stiegen von 2001 bis 2005 tendenziell leicht an, waren aber 2006 und auch 2007, möglicherweise als Folge abnehmender Zuwanderungen insbesondere aus den Neuen Unabhängigen Staaten der ehemaligen Sowjetunion, etwas rückläufig (3) (Grafik 2 gif ppt). Bei Patienten aus diesen Staaten betrug die MDR-Rate 12,8 %, „jegliche Resistenz“ (gegenüber irgendeinem der fünf Standardmedikamente) 34,6 % (in Deutschland Geborene: 0,6 beziehungsweise 7,5 %) (3). 53 der 66 MDR-Tuberkulosefälle im Jahr 2007 waren im Ausland geboren, 38 davon in den Neuen Unabhängigen Staaten (3). Genaue Daten zur XDR-Tuberkulose liegen mangels routinemäßiger Meldung der Resistenzergebnisse für Zweitrangmedikamente nicht vor, sie dürften jedoch weniger als 5 % der MDR-Fälle ausmachen (5, e5, e6).

Antituberkulotika-Resistenzen werden weltweit beobachtet, wobei es häufig an flächendeckenden validen Daten fehlt (2, 6, e7). Daten aus 116 Ländern beziehungsweise Regionen für das Jahr 2006 (2 509 545 Tuberkulose-Patienten) (1) zeigen eine MDR-Tuberkulose-Rate von 2,9 % für neue (Grafik 3 jpg ppt) und 15,3 % für vorbehandelte Tuberkulosefälle (das heißt ≥ ein Monat Therapie). Die „kombinierte“ Resistenzrate von 5,3 % entspräche fast einer halben Million MDR-Tuberkulose-Patienten weltweit.

Eine Erhebung supranationaler Referenzlaboratorien aus 49 Ländern ergab für 2006 bei 17 000 Bakterienisolaten mit Resistenztestergebnissen für Zweitrangmedikamente eine MDR-Rate von 20 %, 2 % waren extensiv resistent (e8), wobei hier ein Selektionsbias möglich ist. Der XDR-Anteil variiert stark und ist derzeit in Estland mit 24 Prozent am höchsten (1). Bis Juni 2008 wurde in 45 Länder XDR-Tuberkulose diagnostiziert (eGrafik gif ppt). Eine extrem, das heißt gegen praktisch alle Antituberkulotika resistente Tuberkulose (XXDR-Tuberkulose), wurde bislang nur in Einzelfällen beobachtet (e9).

Gründe für die Entwicklung der Resistenzen
Mit Streptomycin, im Jahr 1944 als erstes Antituberkulotikum eingeführt, wurden verblüffende Erfolge erzielt. Ursache der jedoch häufigen Rückfälle war die durch die Monotherapie begünstigte Selektion Streptomycin-resistenter Bakterienstämme (e10, e11). Je ausgedehnter (und damit bakterienreicher) die Tuberkulose, desto wahrscheinlicher liegen spontan mutierte medikamentenresistente Erreger vor (e12).

Nach Einführung von Paraaminosalicylsäure im Jahr 1944 und Isoniazid im Jahr 1952 wurde die Notwendigkeit der antituberkulotischen Kombinationstherapie erkannt (e13), da die Rate mehrfachresistenz-vermittelnder Mutationen sehr niedrig ist. Zudem werden so Bakterien mit unterschiedlicher Stoffwechselaktivität an verschiedenen Lokalisationen erreicht. Um auch ruhende Bakterien („dormant persisters“) abzutöten, muss ausreichend lange behandelt werden.

Es folgten die Entdeckungen von Pyrazinamid und Cycloserin im Jahr 1952, Capreomycin im Jahr 1960, Ethambutol im Jahr 1961 und Rifampicin im Jahr 1966. Mit Rifampicin und Pyrazinamid konnte die Therapiedauer erheblich von 18 bis 24 auf 6 Monate reduziert werden – volle Sensibilität vorausgesetzt („Kurzzeitchemotherapie“). Die Rezidivrate liegt bei korrekter täglicher Medikamenteneinnahme unter 5 Prozent (e13).

Fehlerhafte Medikamentenverordnung, Therapieadhärenzprobleme, Resorptionsstörungen oder mangelnde Medikamentenqualität können Resistenzen begünstigen (1, 2).

Resistenzen wurden erst als ein größeres Problem erkannt, als im Jahr 1992 12 Prozent der Tuberkulose-Patienten in New York City an einer MDR-Tuberkulose erkrankten (e14). Der weltweiten Ausbreitung der MDR-Tuberkulose (1) wurde durch nicht vorhandene beziehungsweise unzureichende Tuberkulose-Kontrollprogramme, fehlende Ressourcen, inadäquate Infektionsverhütungsmaßnahmen, aber auch durch eine verzögerte Tuberkulose-Diagnostik Vorschub geleistet (7).

Besondere Risikofaktoren für eine MDR-Tuberkulose stellen dar:

• antituberkulotische Vorbehandlungen
• Herkunft aus MDR-Tuberkulose-Hochprävalenzregionen oder Kontakt zu MDR-Tuberkulosepatienten
• Gefängnisaufenthalte
• möglicherweise HIV-Infektionen (1, 3, 6, 8, e15, e16).

Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen Inhaftierungseinrichtungen, speziell in den neuen unabhängigen Staaten der ehemaligen Sowjetunion (9). In der WHO-Europaregion liegt die mittlere Fallmelderate für Tuberkulose bei 232/100 000 Häftlingen, am höchsten in Kasachstan (17 808) und Aserbaidschan (3 944) (e15). Trotz vielerorts rückläufiger Tendenz (Russische Föderation: 1999: 4 000; 2005: 1 591/100 000) sind die hohen MDR-Raten (zum Teil über 30 Prozent bei Neuerkrankten) sowie die steigenden HIV-Prävalenzraten besorgniserregend (9). Auch in westlichen Industrienationen werden bei Häftlingen höhere MDR-Raten beobachtet (e15, e17).

Weiterhin ist in manchen Regionen der sogenannte Beijing-Genotyp von Mycobacterium (M.) tuberculosis mit einer hohen Resistenz-, insbesondere MDR-Rate („W-Stamm“) assoziiert (e18). Möglicherweise sind diese Stämme virulenter und/oder mutationsfreudiger und/oder breiten sich aufgrund der schlechteren Tuberkulosekontrolle in den jeweiligen Endemiegebieten leichter aus.

Resistente Tuberkulose und HIV-Koinfektion
Im Jahr 2007 waren schätzungsweise 1,37 der 9,27 Millionen neu an Tuberkulose Erkrankten HIV-koinfiziert (14,8 %), wobei 456 000 Menschen an Tuberkulose in Verbindung mit einer HIV-Infektion starben (4). In einigen afrikanischen Staaten südlich der Sahara ist die Tuberkulose/HIV-Koinfektionsrate dramatisch auf 50 bis 80 Prozent angestiegen (4, 10, e19). Latent mit M. tuberculosis infizierte HIV-positive Menschen haben ein wesentlich höheres Tuberkulose-Erkrankungsrisiko (10). Tuberkulose und HIV sind, neben Malaria, global die häufigsten zum Tode führenden Infektionskrankheiten, Tuberkulose zählt zu den Haupttodesursachen bei HIV-Infizierten (10, e20). Ob die HIV-Infektion einen Risikofaktor für (multi-)resistente Tuberkulose darstellt, ist unklar (1, 6, 8). Höhere Resistenzraten könnten durch die Empfänglichkeit gegenüber den oftmals virulenzgeschwächten resistenten Bakterienstämmen sowie den höheren Anteil frischer Infektionen begründet sein (8). Auch Malabsorption, Medikamentenunverträglichkeit, Medikamenteninteraktionen oder Noncompliance bei i.v.-Drogenabhängigkeit (8) können Resistenzentwicklungen begünstigen, stationäre Aufenthalte erhöhen zudem das Expositionsrisiko (6, e16). Eine katastrophale Entwicklung zeigte sich in Südafrika im Jahr 2006, als es zu einer Übertragung durch XDR-Tuberkulose-Patienten in einer Dorfgemeinschaft mit hoher HIV-Prävalenz kam. Die betroffenen Patienten wurden hospitalisiert und eine Vielzahl von Patienten und Krankenhausangestellten starben innerhalb weniger Wochen (11). Hauptursachen für die dort anhaltende XDR-TB-Übertragung sind – neben der hohen HIV-Prävalenz – Verzögerungen in Diagnostik und Therapie beziehungsweise die unzureichende Verfügbarkeit moderner Diagnostikverfahren, von Zweitrangmedikamenten und von Infektionsverhütungsmaßnahmen.

Besorgniserregend sind inzwischen die ansteigenden HIV-Infektionsraten in Osteuropa, besonders in der Russischen Föderation und der Ukraine (e2, e21). Zunehmender i.v.-Drogenkonsum in Kombination mit einer hohen MDR-Tuberkulose-Prävalenz macht die dortigen Gefängnisse zu Hochrisikobereichen für duale Infektionen (e21).

Für Deutschland existieren keine zuverlässigen Daten zur Tuberkulose/HIV-Koinfektionsrate, da die HIV-Infektion anonym gemeldet wird. Schätzungen gehen von einer Tuberkulose/HIV-Koinfektionsrate unter 5 Prozent aus (5, e2, e22).

Diagnostik der medikamentenresistenten Tuberkulose
Ein Verdacht auf eine Medikamentenresistenz besteht, wenn einer oder mehrere der beschriebenen Risikofaktoren vorliegen. Endgültig bestätigt werden kann dies nur mithilfe – standardisierter und qualitätskontrollierter – bakteriologischer Sensibilitätstestungen. Da nur auf der Bais von Resistenztestergebnissen eine gezielte Therapie möglich ist, ist immer der bakteriologische Nachweis, auch bei bakterienarmen pulmonalen sowie extrapulmonalen Formen, anzustreben.

Goldstandard ist die Resistenztestung mit kulturellen Verfahren, deren Zeitbedarf (acht bis zwölf Wochen) sich mithilfe von Flüssigkulturen und radiometrischer Verfahren auf zwei bis drei Wochen verkürzen ließ (12). Schnellere molekularbiologische Methoden zur Detektion verschiedener (Rifampicin und Isonazid) resistenzvermittelnder Genmutationen stellen hier neuerdings eine hervorragende Ergänzung dar (12, e23, e24). Neben anderen Verfahren ist die mikroskopische Beobachtung des Tuberkulose-Bakterienwachstums („Microscopic Observation of Drug-Susceptibility“, MODS) vielversprechend (e5, e23, e25).

Die hochanspruchsvolle Resistenztestung für Zweitrangmedikamente bedarf der Expertise ausgewiesener Laboratorien (2). Zudem lassen die In-vitro-Ergebnisse oft nicht auf die tatsächliche Wirksamkeit schließen (2). Unzweifelhaft wäre ein am Direktpräparat durchzuführender Tuberkulose-Schnelltest zur gleichzeitigen Detektion und umfassenden Resistenztestung ein Meilenstein in der Tuberkulosebekämpfung (e5, e25, e26).

Therapie der resistenten Tuberkulose
Die Tuberkulosebehandlung muss mithilfe einer Antibiotikakombination erfolgen (e13). Die derzeit empfohlene Standardchemotherapie bei nichtresistenten Tuberkulosen setzt sich aus der initialen zweimonatigen Gabe von vier Erstrangmedikamenten (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol oder Streptomycin) gefolgt von einer viermonatigen Stabilisierungsphase mit Isoniazid und Rifampicin zusammen (13, e27).

Insbesondere bei Verdacht auf eine Medikamentenresistenz ist eine rasche Sensibilitätstestung anzustreben, um weitere Resistenzen durch ungezielte Therapie zu verhindern (e28). Niemals darf ein einzelnes Medikament dem bisherigen Regime hinzugefügt werden, da sonst faktisch die Gefahr einer Monotherapie besteht (2).

Randomisierte Studien beziehungsweise evidenzbasierte Daten zur Therapie der resistenten Tuberkulose fehlen bislang (14, e5). Die WHO empfiehlt, antituberkulotisch Vorbehandelten wenigstens drei bislang nicht eingesetzte Medikamente zu verordnen. Bei Verdacht auf Multiresistenz sollten mindestens vier potenziell noch wirksame Medikamente verabreicht werden (2). Grundsätzlich gehört die Behandlung komplex resistenter Tuberkulosen in die Hand des Erfahrenen.

Tabelle 2 (gif ppt) enthält die Neugruppierung der Erst- und Zweitrangantituberkulotika (2), zu den wichtigsten Zweitrangmedikamenten zählen die Fluorchinolone. Obgleich von der WHO nicht routinemäßig empfohlen, wird in Deutschland Linezolid bei komplexen Resistenzen häufig verordnet (5), sollte aber aufgrund seiner potenziellen Toxizität (5) (insbesondere schwere Blutbildveränderungen, periphere Polyneuropathie) und hohen Kosten nur ganz gezielt zum Einsatz kommen.

Die bis zu zwei Jahre dauernde und oft schlecht verträgliche Behandlung erfordert ein hohes Maß an Patientenmitarbeit, die Therapieabbruchrate ist entsprechend höher (bis zu 30 %) (e5, e29). Daher ist eine intensive Patientenaufklärung notwendig und, wenn möglich, eine überwachte Medikamenteneinnahme. Ansteckungsfähigkeit erfordert adäquate Infektionsverhütungsmaßnahmen, bei uneinsichtigen Patienten muss im Einzelfall über eine Zwangsisolierung entschieden werden (15).

Die Therapieerfolgsraten sind bei MDR-Tuberkulose und erst recht bei XDR-Tuberkulose deutlich schlechter als bei weniger oder nicht-resistenter Tuberkulose (2, 5, 11, 1517, e5, e30). Die vom Robert Koch-Institut angegebene Heilungsrate bei MDR-Tuberkulose von aktuell 52 Prozent (3) deckt sich in etwa mit anderen Erhebungen aus Deutschland (5, e22) sowie mit internationalen Erfahrungen (14, 17, e5, e31e33).

Der relevante Anteil an Patienten mit unbekanntem Therapieergebnis beziehungsweise noch laufender Behandlung kann die definitionsgemäße Erfolgsrate erheblich schmälern (5). Zudem kann die Kategorisierung des Therapieerfolges, zum Beispiel bei längeren Therapieunterbrechungen oder Änderungen des therapeutischen Vorgehens schwierig sein (e34). Eine gute Überwachung sowohl der Resistenztestergebnisse als auch des Therapieerfolges ist jedoch zur Qualitätsbeurteilung der Tuberkulosekontrolle außerordentlich wichtig (3).

Für die XDR-Tuberkulose existieren keine offiziellen deutschen Therapieerfolgsraten, Erhebungen ergaben jedoch, wiederum übereinstimmend mit internationalen Studien (17, 18, e5, e31, e35), schlechtere Heilungserfolge als bei MDR-Tuberkulose mit erheblich längerer Krankheits- und stationärer Behandlungsdauer, verzögerter bakteriologischer Konversion und höheren Kosten (5, 15, e6). So war bei in Deutschland behandelten XDR-Tuberkulosepatienten (n = 7) im Vergleich zu MDR-Tuberkulosepatienten (n = 177) die stationäre Verweildauer (202 versus 162 Tage) sowie die Zeit bis zur kulturellen Sputumkonversion (141 versus 82 Tage) statistisch signifikant länger (5). Die mittlere Behandlungsdauer von vier XDR-Tuberkulosefällen betrug 2,2 Jahre (15). Unter Berücksichtigung der Vorbehandlungen vor XDR-Tuberkulosediagnose betrug die stationäre Behandlungsdauer dieser Patienten – bei massiven Compliance-Problemen – zwischen elf Monaten und sechs Jahren.

Zu den wichtigsten, die Chemotherapie ergänzenden, Maßnahmen gehören die Verbesserung der Ernährungs- und sozialen Situation (2, 14). Die Indikation zu einem zusätzlichen operativen Eingriff bei MDR- oder XDR-Tuberkulose ist insbesondere gegeben, wenn nicht ausreichend Medikamente zur Verfügung stehen, sowie bei ausbleibender kultureller Konversion, persistierenden Kavernen, weitgehend lokalisiertem Befall und fehlenden funktionellen Kontraindikationen (14, 16). Es werden gute Erfolge bei jedoch häufig recht hohen Komplikationsraten beschrieben (14, 16, 18, e35), wobei kontrollierte Studien fehlen und die Operabilitätskriterien zu einer Selektion prognostisch günstigerer Fälle führen dürften.

Die Behandlungskosten sind bei Vorliegen komplexer Resistenzen um ein Vielfaches höher als bei medikamentensensibler Tuberkulose (e8, e36). Unter Berücksichtigung der oftmals beträchtlichen indirekten Kosten, wie lange Arbeitsunfähigkeit, betrugen die Ausgaben bei einzelnen MDR-Tuberkulosepatienten in den USA über eine Million US-Dollar (e37). Die Behandlungskosten für XDR-Tuberkulose sind noch wesentlich höher. Für die gut zwei Jahre dauernde Behandlung eines Patienten in Deutschland ließen sich allein an direkten medizinischen Kosten 170 000 € errechnen (15).

Strategien zur Bekämpfung der Medikamentenresistenzen
Die WHO hat im Jahr 2006 einen ehrgeizigen globalen Plan mit den Zielen vorgelegt, bis zum Jahr 2015 im Vergleich zu 1990 die Tuberkulose-Neuerkrankungsrate und die Zahl der Todesfälle um 50 Prozent zu senken (19). Bis zum Jahr 2050 soll eine Eradikation erreicht werden, das heißt weniger als eine Tuberkulose-Neuerkrankung auf eine Million Einwohner. Der gesamte Finanzierungsplan sieht für den Zeitraum von 2006 bis 2015 Geldmittel in Höhe von 56 Milliarden US-Dollar vor (20). Für das Jahr 2009 ist allein für die erfolgreiche Behandlung von MDR- und XDR-TB-Fällen – zusätzlich zu den notwendigen Gesamtausgaben für die globale TB-Kontrolle von 5,3 Milliarden US-Dollar – über eine Milliarde US-Dollar veranschlagt. Grundvoraussetzung für die Verhinderung medikamentenresistenter Tuberkulose ist die Einhaltung der ausgeführten Therapieprinzipien – möglichst eingebettet in ein leistungsfähiges nationales Kontrollprogramm der Tuberkulose (7, 21, 22). Dies findet Umsetzung in der DOTS-Stragie („directly observed treatment short course“) (19), die in Anerkennung der Resistenzproblematik durch die so genannte DOTS-plus-Strategie und darauf aufbauende Aktionspläne ergänzt wurde (22, 23, e8, e38e39). Deren Implementierung wird nicht nur durch mangelnde Geldmittel, sondern oft auch durch das Fehlen der logistischen Voraussetzungen (zum Beispiel genügend ausgebildetes Personal) erschwert.

Das von der WHO eingerichtete „Green Light Committee“ bietet einkommensschwachen Ländern technische Unterstützung an und handelt reduzierte Preise für qualitätskontrollierte Zweitrangmedikamente aus. Voraussetzung ist ein funktionierendes Tuberkulose-Kontrollprogramm (e40).

Für Regionen mit hoher MDR-Tuberkulose-Prävalenz wird zunehmend diskutiert, die standardisierten Behandlungsregime für Therapieversager (e27) durch individualisierte, auf (Schnell-)Resistenztestung basierende zu ersetzen (e5, e7, e24, e41).

Zusätzlich ist die Forschung erheblich zu verstärken (21, e42). Neben besseren Verfahren zur Tuberkulosediagnostik einschließlich Resistenzbestimmung müssen dringend hochwirksame Medikamente gegen Tuberkulose (weiter-)entwickelt und geprüft werden (24). Große Hoffnungen liegen langfristig auf der Entwicklung effektiver Impfstoffe durch Verbesserung/Ergänzung beziehungsweise Ersatz des BCG(„Bacille Calmette-Guérin“)-Impfstoffs, der auf einem attenuierten M.-bovis-Stamm beruht (25).

Durch die im Jahr 2000 gegründete „Global Stop TB Partnership“ (e43), der mittlerweile über 700 Partner aus dem privaten und öffentlichen Bereich angehören, werden gemeinsame Interessen und Kräfte gebündelt. Sie wird wesentlich vom Globalen Fond zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria (e44) und anderen Organisationen finanziert.

All diese Ansätze bedürfen einer kontinuierlichen Fortführung und ungebremsten Unterstützung. Selbst in einem Land wie Deutschland, in dem ausreichend hochqualitative Laborkapazitäten und alle Zweitrangmedikamente zur Verfügung stehen, ist die erfolgreiche Behandlung von MDR- und XDR-Tuberkulose unbefriedigend (3, 5, 15). Die sich verschlechternde Resistenzsituation kann also weltweit nur mit gemeinsamen Anstrengungen angegangen und gelöst werden (7, 21, e38, e39). Der politische Wille und die Übernahme gesundheitspolitischer Verantwortung durch die Industrienationen, wie er auch bei einem von der deutschen Regierung ausgerichteten europäischen Ministerforum der WHO in Berlin 2007 in einer Deklaration zum Ausdruck gebracht wurde (e45), muss sich in der Unterstützung nationaler und internationaler Forschungsanstrengungen sowie in adäquaten finanziellen Beiträgen niederschlagen.

Wir danken dem Bundesministerium für Gesundheit für die Unterstützung.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 5. 2009, revidierte Fassung angenommen: 15. 7. 2009


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Robert Loddenkemper
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose
Stralauer Platz 34
10243 Berlin
E-Mail: rloddenkemper@dzk-tuberkulose.de


SUMMARY
Drug Resistant Tuberculosis: A Worldwide Epidemic Poses a New Challenge
Introduction: Although the incidence of tuberculosis (TB) in Germany is now declining, the world as a whole faces the threat of a catastrophe that will also affect the industrialized nations. The main reason, aside from TB/HIV co-infection, is the increase of resistant TB strains. The sit-uation is already serious because of the spread of multidrug-resistant TB, i.e., TB that is resistant to the two most important antituberculous drugs, and is being further aggravated by resistance to second-line drugs as well.
Method: Selective review of the literature.
Results: There are an estimated half a million cases of multidrug-resistant TB worldwide, and so-called extensively resistant TB (XDR-TB), with additional resistance to defined second-line drugs, is now prevalent in more than 45 countries. An accurate assessment of the situation is hampered by a widespread lack of laboratory capacity and/or proper surveillance. The problem is mainly due to inappropriate treatment, which may have many causes, but is theoretically avoidable. Aside from programmatic weaknesses, a lack of diagnostic and therapeutic tools causes difficulties in many countries.
Discussion: Only rapid and internationally concerted action, combined with intensified research efforts and the support of the affected nations, will be able to prevent the development of a situation that will no longer be manageable even with 21st-century technology.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(12): 10–9
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0010

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0110

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eGrafik (gif ppt) unter:
www.aerzteblatt.de/artikel10m864


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Für Heft 5/2009 ist das Thema „Diabetische Retinopathie“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 45/2009.
Meyburg J et al.: Grundlagen für die Behandlung von Notfällen im Kindesalter. Lösungen:1b, 2c, 3d, 4c, 5b, 6a, 7c, 8b, 9a, 10c
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e43. Global Stop TB Partnership.
e44. Globaler Fond zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria.
e45. Europäisches Ministerforum der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) “All against tuberculosis” am 22. Oktober 2007 in Berlin.
  • Historischer Hintergrund
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 435-6; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0435a
    Hundeiker, Max
  • Am falschen Ende gespart
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 435-6; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0435b
    Mütterlein, Ralf
  • Datenbanken vorhanden
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 435-6; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0435c
    Herzmann, Christian; Günther, Gunar; Eker, Barbara; Lange, Christoph; Migliori, Giovanni Battista
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(24): 435-6; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0436
    Loddenkemper, Robert; Hauer, Barbara

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