ArchivDeutsches Ärzteblatt24/199791. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes: Streit um Allgemeinarzt-Weiterbildung

POLITIK: Aktuell

91. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes: Streit um Allgemeinarzt-Weiterbildung

Clade, Harald

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LNSLNS Der Marburger Bund (Verband der angestellten und beamteten Ärztinnen und Ärzte Deutschlands e.V.) bezog anläßlich seiner 91. Haupt­ver­samm­lung am 25./26. Mai zum Auftakt der Ärztetagswoche in Eisenach zu einem Themenkomplex, der innerhalb der Ärzteschaft kontrovers diskutiert wird und der in der "hohen Politik" auf praktikable Lösungsansätze wartet, eindeutig Stellung: Eine alleinige Verlängerung der Weiterbildungszeit in der Allgemeinmedizin von derzeit drei auf fünf Jahre und deren gesetzliche Verankerung als Mindestvoraussetzung für die Zulassung würde ohne die notwendigen inhaltlichen, strukturellen und finanziellen Voraussetzungen die Qualitätsmängel in diesem Weiterbildungsgang nicht beseitigen. "Puristen" im Marburger Bund lehnen die vom Vorstand der Bundes­ärzte­kammer verfochtene Linie ab, die verlängerte Weiterbildungszeit mit dem Junktim einer ausreichenden Zahl zusätzlicher Weiterbildungsstellen und einer angemessenen Finanzierung zu verknüpfen. Zudem dürfe die Weiter­bildungs­ordnung nicht einseitig für merkantile Zwecke eingespannt und zur Zulassungsdrosselung mißbraucht werden.


Für den Marburger Bund ist der von Protagonisten der Allgemeinmedizin verfochtene "Alleinvertretungsanspruch" wirklichkeitsfremd und "absurd". Dabei will der Verband, der sich als Interessenwahrer der nachrückenden Ärztegeneration und als entschiedener Verfechter des einheitlichen Arztbildes versteht, die dominierende Rolle der Fachärzte für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung (zusammen mit den hausärztlich tätigen Internisten und Kinderärzten, aber auch Gynäkologen und praktischen Ärzten) nicht in Abrede stellen. Die berufliche Kompetenz und Qualität der Allgemeinmediziner hänge allein von der praktischen Berufserfahrung und der curricular durchlaufenen Weiterbildung ab, nicht aber von der Weiterbildungszeit, die vor der Absolvierung der Weiterbildungsprüfung nachgewiesen werden muß.
Im übrigen wiesen die Delegierten darauf hin, daß es weder seitens der Politik noch von den tatsächlichen Versorgungsverhältnissen her einen akuten Handlungsbedarf zur Verlängerung der Weiterbildungszeit in der Allgemeinmedizin gebe. So hätten sich nach einer statistischen Auswertung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom Oktober 1996 bisher 55,3 Prozent aller Vertragsärzte für die Tätigkeit als Hausarzt entschieden. Seit Einführung der dreijährigen Pflichtweiterbildung in der Allgemeinmedizin (auf der Basis eines Ärztetags-Beschlusses von 1990 im Jahr 1992 eingeführt) sei die Zahl der Anerkennungen als Arzt/Ärztin für Allgemeinmedizin spürbar rückläufig. Grund für die Entscheidung, einen bestimmten Weiterbildungsgang zu absolvieren und sich entweder für den haus- oder den fachärztlichen Versorgungsbereich zu entscheiden: die tatsächlich realisierbaren Möglichkeiten zur Weiterbildung im stationären und im ambulanten Versorgungsbereich.
Aus der Sicht des Marburger Bundes sind der Verweis auf die Entwicklungen in der Europäischen Union (EU) und aktuelle Bestrebungen der Bundesländer (Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder), die allgemeinmedizinische Weiterbildung zu intensivieren und das Curriculum zu verlängern, abwegig. Der Vorsitzende des Marburger Bundes, Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Facharzt für Radiologie aus Hamburg, verwies darauf, daß innerhalb der EU lediglich diskutiert werde, die Mindestweiterbildung in der Allgemeinmedizin von zwei auf drei Jahre anzuheben. Europäische Ärzteverbände würden die in Deutschland diskutierte Verlängerung auf fünf Jahre kritisch beurteilen. Die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder habe 1995 zwar vorgeschlagen, die Weiterbildungszeit auf vier Jahre zu verlängern, aber 1996 lediglich darauf gedrängt, einen einheitlichen Weiterbildungsgang zum Hausarzt zu entwickeln. Bei einer Verlängerung der Weiterbildung in Allgemeinmedizin auf fünf Jahre, dem sich die Länder nicht widersetzen würden, seien aber umfassende, kaum finanzierbare flankierende Maßnahmen erforderlich (worauf auch der 100. Ärztetag pochte).


Fördern statt verlängern
Überhaupt dürfe über die europäische Schiene und die Realisierung eines "Euro-Doc" keine Diskriminierung der inländischen Ärzte erfolgen. Aus einer mindestens fünfjährigen Weiterbildung als eine subjektive Zulassungsvoraussetzung werde schnell ein objektives Zulassungshindernis - welchem sich der Marburger Bund im Interesse der jüngeren Ärzte widersetzen werde.
Der Marburger Bund ist skeptisch, daß sich mit einer bloßen Verlängerung der Weiterbildungszeit auch die Qualität anheben ließe. Das Gegenteil sei eher der Fall. Allein ausschlaggebend seien die inhaltlichen Strukturierungen und die organisatorischen Voraussetzungen in Kliniken und Praxen. Es sei realitätsfern zu unterstellen, das gesamte Weiterbildungssystem könne geändert werden, nur um das alleinige Ziel einer verlängerten Weiterbildung durchzudrücken. Rotationsstellen in Krankenhäusern, so wurde in Eisenach argumentiert, könnten zwar ein freiwilliges Angebot sein, eine rechtliche Verpflichtung zur Einrichtung bestehe hingegen nicht. Der Marburger Bund führte eine aktuelle Äußerung der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Beleg an, die die Vorhaltung von mindestens zwei Rotationsstellen in jedem Krankenhaus für die allgemeinärztliche Weiterbildung (wie vom Deutschen Ärztetag 1996 empfohlen) ablehnte.
Es sei auch unredlich, darauf hinzuweisen, nur eine fünfjährige Weiterbildung könne das Primärarztsystem (mit unterbundener freier Arztwahl) verhindern. Beweis: EU-Länder mit relativ langer Weiterbildungszeit praktizierten ein Primärarztsystem (Dänemark, Schweden, Irland und Portugal). Im übrigen habe die EU in ihrem Bericht zur "Lage der Allgemeinmedizin" (vom September 1996) darauf hingewiesen, daß sie Diskriminierungen von inländischen Ärzten (wegen der vergleichsweise langen Weiterbildungszeit) nicht hinnehmen werde.
Auch handfeste berufspolitische Gründe gaben den Ausschlag dafür, daß der Marburger Bund bei seinem Ablehnungscredo zur verlängerten Weiterbildungspflicht blieb. Der stellvertretende Vorsitzende des Marburger Bundes, Rudolf Henke, Internist aus Aachen, sekundierte dem MB-Vorsitzenden: "Wer eine fünfjährige Allgemeinarztweiterbildung erzwingt, ohne sich um die Umsetzung zu kümmern, betreibt eine brutale Ausgrenzung der nachrückenden Ärztegeneration." Im übrigen wollte er die Frage der Machbarkeit und Finanzierbarkeit nicht als Totschlagargument verstanden wissen. Zumindest sollte man aber so fair sein, die Realisierungsfähigkeit einer verlängerten und strukturierten Weiterbildung zu belegen. Schließlich könnten angehende Allgemeinärzte/Hausärzte nicht bis in die vierte Lebensdekade als minderbezahlte Arztassistenten ihr Dasein fristen, obwohl sie wie jeder approbierte Arzt geldwerte Leistungen in Kliniken und Arztpraxen erbringen. Weiterbildungsassistenten dürften nicht drei Jahre lang wie Kulis bezahlt werden. Der Marburger Bund verwies dabei auf sein verbandspolitisches Ziel, gegen unzumutbare Arbeitsverhältnisse, gegen Abschottung und überzogenes ressortbezogenes Standesdenken anzukämpfen.
Auch aus Gründen der Gleichbehandlung tritt der Marburger Bund für gleichgerichtete Weiterbildungs- und Qualitätsanforderungen ein: Es könne nicht angehen, daß es zwei Abteilungen und Klassen von Assistenzärzten gibt, nämlich diejenigen, die sich im eigentlichen Gebiet weiterbilden dürfen, und eine Gruppe von solchen Ärzten, die die Allgemeinmedizin betreiben müssen. Der Marburger Bund umriß denn auch Sinn und Zweck der ärztlichen Selbstverwaltung und der Regelungskompetenz von Berufsordnung und Weiter­bildungs­ordnung: Die Weiter­bildungs­ordnung (WBO) sei keine "Facharztverhinderungs- oder Allgemeinarztzüchtungsordnung". Sie müsse allerdings die Qualität (Strukturqualität) sichern, so Montgomery.
Nach dieser Diktion ist Grundvoraussetzung die inhaltliche und strukturelle klare Gliederung des jeweiligen Weiterbildungsgebietes, auch der Allgemeinmedizin. Daraus resultiere dann der Zeitbedarf automatisch. Im übrigen: Der Bedarf an zusätzlichen Weiterbildungsstellen müsse ausschließlich an den Inhalten ausgerichtet und müsse nach den Weiterbildungsvoraussetzungen bemessen werden. Von den zusätzlich erforderlichen Stellen zur Einhaltung des Arbeitsschutzgesetzes könne nichts für die Weiterbildung zum Allgemeinarzt abgezweigt werden. Wer sich dieser Illusion hingebe, baue Luftschlösser, und der MB wolle nicht noch bei architektonischen Verschnörkelungen mithelfen.

Kein Obolus der Krankenkassen
Der Marburger Bund hält es für illusorisch, die Krankenkassen zu veranlassen, zusätzliches Geld für die Weiterbildung in Arztpraxen lockerzumachen (ebenso einen Obolus von den Ärztekammern einzufordern). Wer eine Vollbezahlung oder eine Bezuschussung in der Allgemeinmedizin verlangt (Größenordnung: bis zu 600 Millionen DM p. a.), akzeptiere zugleich eine abgestufte (schlechtere) Bezahlung der Klinikarztleistung. Zudem: Mit den Krankenkassen werde lediglich über die Klinikstellenpläne, nicht aber über spezielle Weiterbildungsstellen verhandelt. Die Krankenkassen hätten recht, wenn sie ausschließlich ärztliche Leistungen bezahlten, aber nicht ein "Abfallprodukt" wie die Weiterbildung. Die Krankenkassen könnten schließlich keinen "Pschyrembel ärztlicher Tätigkeiten" oder die GOÄ- plus EBM-Leistungen speziell der Hausärzte bezahlen und für diese reservieren. Der Weiterbildungsinhalt sei kein reiner "Abrechnungskatalog".
Seehofer-Reformen: "Trostpflaster"
Die interventionistischen GKV-Neuordnungsgesetze (1. und 2. NOG) seien keine durchgreifenden, zukunftsweisenden Reformansätze, eher "Trostpflaster für Politiker, die Handlungsfähigkeit demonstrieren müssen" (Montgomery). In vieler Hinsicht seien die ab Mitte des Jahres den Kranken und Patienten abverlangten Zuzahlungen reine Geldbeschaffungsmaßnahmen. Das Inkasso käme die Kassen und die Erbringer oft teurer zu stehen als der eingespielte Betrag. Die Ärzte müßten sich gegen solche Überforderungen der Patienten wehren. Die ausschließlich lohnbezogene Finanzierung der Sozialversicherung über Versicherten- und Arbeitgeberbeiträge bezeichnet der MB als obsolet. Langfristig müßten die Finanzierungsbasis erweitert oder umbasiert und die Arbeitgeber auf die alleinige Finanzierungspflicht über Lohntarifrunden verwiesen werden (dies hätte auch Konsequenzen für die Selbstverwaltung der GKV). Dringlich müßten auch das Solidaritätsprinzip überprüft und auch beim Leistungskatalog Abstriche vorgenommen werden (eine Finanzierung der Weiterbildung über GKV-Beiträge sei eine typisch versicherungsfremde Leistung). Die Krankenhausfinanzierung ist nach Überzeugung des MB nicht von heute auf morgen von der Dualistik auf reine Monistik umzustellen, auch wenn das Krankenhausnotopfer von 20 DM pro Versicherten und Jahr in Richtung Monistik tendiere. Die Monistik sei wegen der damit verbundenen Machtverlagerung auf die Krankenkassen "gefährlich". Die Finanzierung sowohl der Betriebs- als auch der Benutzerkosten würde die Entscheidungsbefugnisse der Kassen vergrößern, die Länderkompetenzen bei der Aufsicht und Bedarfsplanung auf Null reduzieren. Erforderlich seien eine ausreichend bemessene Umstellungsfrist und eine volle finanzielle Kompensation (durch die Länder).
Das Arbeitsklima in den Kliniken hat sich seit Inkrafttreten des Arbeitszeitgesetzes spürbar verschlechtert: Jedes zweite Krankenhaus wendet dieses Gesetz, das Personalmehrbedarf erfordert, nicht konsequent an (der Marburger Bund schätzt, daß mehr als 50 Prozent der Kliniken aus dem Ruder laufen, obwohl die Aufsichtsbehörden inzwischen strenger kontrollieren). Kontrollen und gegebenenfalls Bußgelder lösten das Problem nicht. Es müßten bundeseinheitliche Umsetzungskriterien angewandt werden. Der Personalbedarf müsse kalkuliert und finanziert werden (eventuell auch mit einer Sonderumlage). Nur so ließe sich verhindern, daß Abstriche an der Patientenversorgung hingenommen werden und die Mangelverwaltung nicht zu einem inhumanen "Normalzustand" wird.
Im übrigen pocht der Verband darauf, daß das "Gesetz über befristete Arbeitsverträge mit Ärzten in der Weiterbildung" planmäßig Ende 1997 ausläuft. Aktuelle Bestrebungen der Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Medizinalbeamten der Länder, das Gesetz zu verlängern, seien ein nicht hinnehmbarer Affront. Dadurch würden jungen Ärzten die jedem Arbeitnehmer zugestandenen Grundrechte genommen. Schließlich sei das Gesetz über befristete Arbeitsverträge kein Instrument zugunsten der Klinikarbeitgeber, billige Arbeitskräfte zu beschäftigen und ihnen obendrein die Weiterbildung zu verweigern.
Der Marburger Bund streitet energisch für die Beibehaltung der medizinisch gesicherten Rehabilitation und der Anschluß-Rehabilitation als Bindeglied eines ganzheitlichen Reha-Ansatzes. Trotz Einschnitten beim "Kurtourismus", den Badekuren und den Vorsorgemaßnahmen dürfe das "Kind nicht mit dem Bade" ausgeschüttet werden. Sparen mit Augenmaß und strenge Qualitätsvorschriften seien das notwendige "Mittel der Wahl". Dr. Harald Clade

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