ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2010Zukunft der Kran­ken­ver­siche­rung: Wie aus dem Zusatzbeitrag eine Pauschale mit Sozialausgleich wird

POLITIK

Zukunft der Kran­ken­ver­siche­rung: Wie aus dem Zusatzbeitrag eine Pauschale mit Sozialausgleich wird

Dtsch Arztebl 2010; 107(1-2): A-9 / B-9 / C-9

Drabinski, Thomas

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Foto: Keystone
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Einen einkommensabhängigen Arbeitgeberbeitrag wollen Union und FDP mit einer Pauschale der Versicherten kombinieren. Ein solches System ließe sich durchaus aus dem Gesundheitsfonds entwickeln, schreibt der Ökonom Thomas Drabinski.

Die schwarz-gelbe Bundesregierung hat in ihrem Koalitionsvertrag eine grundlegende Strukturveränderung der Finanzierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) festgelegt, mit der die Beitragsautonomie der Krankenkassen wiederhergestellt werden soll. Der Vertrag spricht in diesem Zusammenhang von „einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen, die sozial ausgeglichen werden“, worunter pauschale Beiträge mit sozialem Ausgleich zu verstehen sind. Zu -erwarten ist, dass die Umsetzung dieses Vorhabens durch die Wirtschaftskrise, die Unterfinanzierung des Gesundheitsfonds, die Verteilungsprobleme des morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleichs (Morbi-RSA) und durch kassenindividuelle Zusatzbeiträge angetrieben wird.

Die Ausgaben der GKV werden 2010 bei rund 175 Milliarden Euro liegen. Um diese Ausgaben über einen bundesweit einheitlichen Beitragssatz zu finanzieren, müsste dieser bei circa 17,0 Prozent liegen. Der Beitragssatz liegt aber nur bei 14,9 Prozent, was mit einem Beitragsaufkommen von rund 153 Milliarden Euro korrespondiert. Rund 16 Milliarden Euro kommen aus dem Bundeshaushalt (Steuern) und rund zwei Milliarden Euro aus anderen Quellen. 2010 wird sich dadurch ein Finanzierungsdefizit von vier Milliarden Euro ergeben (Aufbau und Verwendung der Liquiditätsreserve bereits verrechnet), das von den Krankenkassen über kassenindividuelle Zusatzbeiträge gedeckt werden muss. Rechnerisch ist das ein monatlicher Zusatzbeitrag von 6,46 Euro je Mitglied.

Ein rechnerischer Zusatzbeitrag von 6,46 Euro je Monat und Mitglied würde allerdings nur dann erhoben, wenn alle Krankenkassen je Mitglied ein gleich großes Finanzierungsdefizit hätten. Dies ist nicht der Fall. Einige überfinanzierte Krankenkassen, deren Zuweisungen vom Bun-desversicherungsamt (BVA) größer als die Ausgaben sind, zahlen sogar eine Prämie an ihre Mitglieder zurück, das heißt, Finanzmittel werden der GKV wieder entzogen. Andere Krankenkassen sind ausreichend finanziert (die Zuweisungen und Ausgaben stimmen überein), weshalb ihr -kassenindividueller Zusatzbeitrag gleich null ist. Das heißt aber auch, dass der Zusatzbeitrag der unterfinanzierten Krankenkassen (die Zuweisungen durch das BVA sind kleiner als die Ausgaben) größer als 6,46 Euro je Monat und Mitglied sein muss. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Zusatzbeitrag für mehrere Krankenkassen die Acht-Euro-Grenze überschreitet, ist damit gegeben.

Die Wirtschaftskrise zeigt die Schwäche des Gesundheitsfonds auf, die primär in einer zu starken Abhängigkeit von zentralstaatlichen Entscheidungen zu sehen ist: Um den bundesweit einheitlichen Beitragssatz künstlich auf dem Niveau von 14,9 Prozent zu halten, sind bereits 2010 Steuersubventionen in Höhe von 16 Milliarden Euro notwendig. Da die Steuermittel über neue Staatsschulden finanziert werden, verletzt damit die GKV-Finanzierung das Prinzip der Nachhaltigkeit.

Steuern als Finanzquelle sind nicht gerechter als Beiträge
Auch unabhängig von der Wirtschaftskrise ist eine Steuerfinanzierung der GKV nur dann als angemessen anzusehen, wenn das Steuersystem private Haushalte gerechter und effizienter belastet als eine Beitragsfinanzierung. Durch die Vielzahl unterschiedlicher Steuern und Belastungswirkungen ist dies nicht zwingend gewährleistet. Festzuhalten ist, dass eine Steuerfinanzierung langfristig eher zu einer ungerechteren Belastung von Ein- und Mehrpersonenhaushalten führt als eine rein prozentuale Beitragsfinanzierung, vor allem wenn die Steuermittel über Staatsschulden finanziert werden müssen. Denn auch Steuermittel, Schuldentilgung und daraus resultierende Zinslasten müssen von den privaten Haushalten erwirtschaftet werden, heute wie morgen.

Es gibt zwei Wege, die aus dem bestehenden Dilemma der GKV-Finanzierung herausführen. Der erste Weg ist der einer noch strikteren Verstaatlichung der GKV, verbunden mit einer weiteren Erhöhung der Steuerfinanzierungsquote auf bis zu 100 Prozent. Der zweite Weg ist der von pauschalen Beiträgen mit einem systeminternen sozialen Ausgleich. Ein Mittelweg aus einer Erhöhung der Steuerfinanzierungsquote bei gleichzeitiger Einführung von pauschalen Beiträgen würde voraussichtlich zu einer dauerhaften Instabilität der GKV führen.

Es wird daher empfohlen, den Weg der pauschalen Beiträge mit einem systeminternen sozialen Ausgleich zu verfolgen, bei dem die Steuer- bzw. Schuldenfinanzierung der GKV im Laufe weniger Jahre wieder auf null gesenkt wird. Reformanstrengungen auf der Ausgabenseite sollten diesen Prozess unterstützen, werden an dieser Stelle aber nicht weiter thematisiert.

Grundlage der folgenden Darstellung ist das Konzept „Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag als Wettbewerbsinstrument“ des Instituts für Mikrodaten-Analyse (IfMDA) in Kiel, das im Oktober 2009 als Band 15 in der Schriftenreihe des Instituts erschienen ist. Das Konzept sieht vor, dass der bundesweit einheitliche Beitragssatz von 14,9 auf 7,0 Prozent gesenkt wird. Dieser Beitragssatz gilt für Arbeitgeber und sonstige Träger der Sozialversicherung, zum Beispiel für die gesetzliche Rentenversicherung. Über den Beitragssatz von 7,0 Prozent dürften rund 78 Milliarden Euro aufgebracht werden, wobei alle Werte bereits auf das Jahr 2010 hochgerechnet sind. Zusammen mit Steuern und anderen Finanzmitteln (18 Milliarden Euro) verfügt der neue Gesundheitsfonds dann über ein Volumen von 96 Milliarden Euro.

Die Verteilung der Finanzmittel des Gesundheitsfonds sollte sich an sozialen Anforderungen ausrichten: Es wird vorgeschlagen, rund zwei Drittel (64 Milliarden Euro) im sozialen Ausgleich für Einkommensschwache und Kinder einzusetzen. Weitere 21 Milliarden Euro sollten für den Morbi-RSA und weitere elf Milliarden Euro für einen erweiterten Sozialausgleich bereitgestellt werden (siehe Grafik).

Der soziale Ausgleich wird im Konzept des neuen Gesundheitsfonds systemintern finanziert. Das heißt, es sind keine zusätzlichen Steuermittel notwendig, da im Gesundheitsfonds genügend Finanzmittel bereitstehen – sie müssen nur entsprechend eingesetzt werden. Zur Haushaltskonsolidierung sieht das Konzept des pauschalen Beitrags einen vollständigen Abbau der Steuerfinanzierung der GKV vor, da eine Steuer- beziehungsweise Schuldenfinanzierung langfristig nicht nachhaltig ist.

171 Euro je Versicherten stehen zur Verfügung
Auf Basis des sozialen Ausgleichs wird der pauschale Beitrag realisiert. Im Status quo finanzieren Arbeitnehmer und andere Personen in privaten Haushalten GKV-Beiträge in Höhe von 79 Milliarden Euro. Werden die 64 Milliarden Euro des sozialen Ausgleichs hinzugerechnet, verfügt das System des pauschalen Beitrags über ein Budget von 143 Milliarden Euro. Das sind monatlich 171 Euro je Versicherten, die im Konzept des pauschalen Beitrags im Durchschnitt für jeden Versicherten rechnerisch angesetzt werden müssen.

Den pauschalen Beitrag von durchschnittlich 171 Euro je Erwachsenen zahlen einkommensstarke Personen. Über den sozialen Ausgleich werden die pauschalen Beiträge von Kindern finanziert, ebenfalls 171 Euro je Kind und Monat. Darüber hinaus werden über den sozialen Ausgleich die Personen unterstützt, für die 171 Euro im Monat eine finanzielle Überlastung bedeuten würden. Hierzu wird eine prozentuale Belastungsgrenze vorgeschlagen: Kein privater Haushalt solle durch Beiträge zur GKV mit mehr als neun Prozent seines Familieneinkommens belastet werden. Diese Grenze von neun Prozent ergibt sich aus dem Status quo: Arbeitnehmer-Beitragssatz von 7,9 Prozent zuzüglich kassenindividueller Zusatzbeitrag von einem Prozent.

Der pauschale Beitrag von einkommensschwachen Personen wird durch die Belastungsgrenze bei neun Prozent des Familieneinkommens gekappt; die Pauschale wird dann einkommensabhängig. Die Differenz bis 171 Euro kommt aus dem Gesundheitsfonds, so dass nach Durchführung des sozialen Ausgleichs jeder GKV-Versicherte über ein „Guthaben“ von 171 Euro verfügt, unabhängig von seiner Einkommenssituation.

Ausgleich nimmt Anreiz zur Risikoselektion
Aus Perspektive der Krankenkassen muss der pauschale Beitrag mit einem Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) verknüpft werden, damit Krankenkassen mit einer teureren Versichertenstruktur ihre Ausgaben finanzieren und zueinander in Wettbewerb treten zu können. Es wird vorgeschlagen, einen RSA-Zuschlag (oder Abschlag) je Versicherten über die risikoadjustierte Grundpauschale zu ermitteln, die auf Grundlage des Versichertenklassifikationsmodells des Bundesversicherungsamts berechnet wird. Kern des BVA-Modells ist ein morbiditätsorientierter Ansatz, der Morbi-RSA. Die risikoadjustierte Grundpauschale ist dabei eine modellhafte Annäherung an die tatsächlichen Ausgaben einer Krankenkasse.

Mit dem BVA-Modell wird eine Ausgleichsgrenze in den Zu- und Abschlägen eingezogen, durch die den Krankenkassen der Anreiz genommen wird, ihre Ausgaben zur Optimierung der RSA-Zuschläge zu steigern. Beträgt der durchschnittliche pauschale Beitrag zum Beispiel 171 Euro, die risikoadjustierte Grundpauschale einer Krankenkasse aber 200 Euro, so erhält die Krankenkasse einen RSA-Zuschlag von 29 Euro je Versicherten. Über alle Krankenkassen und Versicherte summiert belaufen sich die Zuschläge dann auf voraussichtlich 21 Milliarden Euro. Die RSA-Zu- und Abschläge werden nicht in den pauschalen Beitrag eingerechnet, um die Risikoselektion der Krankenkassen zu minimieren.

Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag ist der erste Schritt auf dem Pfad hin zum einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeitrag, dessen praktische Umsetzung durch das IfMDA-Konzept erfolgen kann. Das heißt: Der kassenindividuelle Zusatzbeitrag trägt die Grundcharakteristika des pauschalen Beitrags bereits in sich, mit zwei Ausnahmen. Erstens werden kassenindividuelle Zusatzbeiträge, der Analogie des heutigen GKV-Beitragsrechts folgend, nur auf die Mitglieder, nicht aber auf alle Versicherte bezogen. Zweitens gibt es nur einen unvollständigen sozialen Ausgleich, durch den es bis monatlich 8,00 Euro keine Einkommensprüfung gibt und bei höheren Zusatzbeiträgen sogenannte Zusatzbeitragsspiralen durch die Kappungsgrenze einsetzen können. Denn jede Erhöhung des Zusatzbeitrags bedeutet, dass, weil die Belastung ein Prozent des Einkommens nicht übersteigen darf, die Beiträge einer immer größeren Zahl an Mitgliedern gekappt werden. Die benötigten Finanzmittel müssen dann durch eine immer kleiner werdende (Vollzahler-)Mitgliederzahl der Krankenkassen finanziert werden, für die der Zusatzbeitrag immer weiter ansteigt.

Um den Übergang vom kassenindividuellen Zusatzbeitrag zum pauschalen Beitrag mit systeminternem sozialem Ausgleich zu bewerkstelligen, müssen damit zwei Stellschrauben modifiziert werden: Erstens muss der Krankenkasse die Möglichkeit eröffnet werden, kassenindividuelle Zusatzbeiträge von allen Versicherten zu erheben. Zweitens muss ein konsequenter sozialer Ausgleich zur Vermeidung der Zusatzbeitragsspiralen umgesetzt werden.

Die Wirtschaftskrise führt im bestehenden GKV-Finanzsystem zu einer stark ansteigenden Steuer- und Schuldenfinanzierung, die eine nachhaltige Ausgestaltung der GKV immer unmöglicher macht. Nur durch einen neuen Finanzierungsansatz lässt sich das GKV-Finanzsystem dauerhaft stabil justieren, auch weil die derzeitige prozentuale Beitragsfinanzierung aufgrund der demografischen Entwicklung, wegen veränderter Erwerbsbiografien und durch den ausgabentreibenden medizinisch-technischen Fortschritt keine sichere Grundlage mehr bildet.

In diesem Zusammenhang sind der Gesundheitsfonds, der Morbi-RSA und das System der kassenindividuellen Zusatzbeiträge auf die Anforderungen eines nachhaltigen GKV-Finanzsystems anzupassen, indem der kassenindividuelle Zusatzbeitrag zu einem pauschalen Beitrag mit systeminternem sozialem Ausgleich ausgebaut wird. Der pauschale Beitrag mit sozialem Ausgleich ist dabei vielleicht nur noch die einzige noch verbliebene Möglichkeit, künftig für alle Menschen einen unrationierten Zugang zur medizinischen Versorgung sicherzustellen.

Dr. Thomas Drabinski
Leiter des Instituts für Mikrodaten-Analyse (IfMDA), Kiel
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