THEMEN DER ZEIT

Auswirkungen der DRG-Einführung: Die Qualität hat nicht gelitten

Dtsch Arztebl 2010; 107(1-2): A-25 / B-21 / C-21

Sens, Brigitte; Wenzlaff, Paul; Pommer, Gerd; Hardt, Horst von der

Foto: iStockphoto
Foto: iStockphoto
Eine repräsentative wissenschaftliche Studie aus Niedersachsen kommt zu überraschenden Ergebnissen.

Seit 2004 rechnen die Krankenhäuser nicht mehr nach Tagessätzen ab, sondern auf Basis diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups = DRG). Politische Intention dieser Umstellung war es, eine Schlüsselvoraussetzung für eine höhere Versorgungseffizienz zu schaffen und letztlich den Paradigmenwechsel für eine neue medizinische und ökonomische Orientierung im Gesundheitswesen zu gestalten.

Eine begleitende prospektiv angelegte Evaluation zur Wirksamkeit dieses makroökonomischen Steuerungsinstruments fand bisher nicht statt, die vorgesehene Begleitforschung wurde erst Ende 2008 vergeben. Tatsächliche oder vermeintliche Nebenwirkungen bei der Umstellung auf ein pauschaliertes Entgeltsystem sind noch nicht systematisch untersucht. Die Auswirkungen der DRG-Einführung werden deshalb überwiegend anekdotisch diskutiert. Die Schlagworte dazu lauten „Rosinenpickerei“, „blutige Entlassung“, „Drehtüreffekt“ und „Hamsterrad“. Ärzte, Patienten, Pflegekräfte und andere Betroffene beurteilen das neue Entgeltsystem also quasi nur „gefühlt“. Dies führt dazu, dass alle als negativ empfundenen Veränderungen im Krankenhausbereich dem neuen Abrechnungssystem zugerechnet werden.

Das Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, eine Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen, hat die Effekte der pauschalierten Vergütung in der stationären Versorgung auf die Gesundheitsversorgung untersucht. Auslöser für die repräsentative Studie* auf der Basis von 30 Krankenhäusern und ihrem Versorgungsumfeld (zum Studiendesign siehe Kasten) war die Annahme, dass die DRGs in hohem Ausmaß unerwünschte Nebenwirkungen zur Folge haben. Gleichzeitig stellte sich die Frage, ob nicht auch positive Effekte belegt werden können. Angestrebt wurde letztlich eine umfassende und neutrale Analyse der tatsächlich kausal den DRGs zuzuordnenden Auswirkungen auf die Organisation Krankenhaus, die Patienten und ihre Angehörigen, die in der Patientenversorgung unmittelbar tätigen Berufsgruppen, die Zuweiser und die nachgelagerten Versorgungsbereiche.

Schlimmste Befürchtungen bewahrheiten sich nicht
Zur Kernfrage nach der Versorgungsqualität belegt die Untersuchung im Großen und Ganzen, dass sich diese nach der DRG-Einführung nicht verschlechtert hat, sondern im Wesentlichen gleich geblieben ist. Die schlimmsten Befürchtungen der Ärzteschaft bewahrheiteten sich somit zwar nicht, andererseits konnten aber auch die optimistischen Erwartungen des Bundesgesundheitsministeriums hinsichtlich einer mittelfristigen Qualitätsverbesserung nicht erfüllt werden. Dabei ist zu beachten, dass der Zeitraum der DRG-Einführung von vielen politisch motivierten Qualitätsbestrebungen (Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement, Qualitätsberichte) geprägt war und ist.

Nahezu alle Krankenhausleitungen, Medizincontroller und DRG-Beauftragten sprechen von einer gleichbleibenden oder sogar verbesserten Qualität der Patientenversorgung seit Einführung des neuen Entgeltsystems. Die Mitarbeiter auf den chirurgischen und internistischen Stationen meinen zu mehr als der Hälfte, die Qualität sei im Wesentlichen gleich geblieben. Unterschiede zeigen sich zwischen Ärzten und Pflegekräften: 51 Prozent der Ärzte geben an, die Qualität sei gleich geblieben oder habe sich sogar verbessert, während dies in der Pflege von 63 Prozent angegeben wird. Das bedeutet im Gegenzug, dass deutlich mehr Ärzte (49 Prozent) als Pflegekräfte (37 Prozent) eine Verschlechterung sehen. Paradoxerweise beurteilt der überwiegende Teil (72 Prozent) der Chirurgen und Internisten die aktuelle Versorgungsqualität ihrer Fachabteilung als gut bis hervorragend (70 Punkte auf einer Skala von null bis 100).

Die Aussagen zur Veränderung der Versorgungsqualität werden offenbar bei Ärzten und Pflegenden im Krankenhaus von anderen Faktoren überlagert, die zu unterschiedlichen Sichtweisen führen. Die befragten Ärzte sehen, so die Erklärungsmuster, eine Verschlechterung vor allem wegen der verkürzten Verweildauer, die an sie selbst andere organisatorische Anforderungen stellt, wohingegen die Pflegenden eine höhere Erwartung an ihre Leistung im Sinne von Zeit und Zuwendung für die Patienten haben. Hier scheint sich in den letzten Jahren eine Diskrepanz zwischen professionellem Selbstverständnis, bisher etabliertem ärztlichem Organisationshabitus und erforderlichem prozessualem Denken und Handeln entwickelt zu haben – allenfalls getriggert, aber nicht ausschließlich ausgelöst durch die DRG-Einführung.

Die meisten Patienten (83 Prozent) sind mit der Qualität der Krankenhausversorgung insgesamt überaus zufrieden (≥ sieben Punkte auf einer Skala von eins bis zehn), 53 Prozent verteilen mit neun beziehungsweise zehn Punkten sogar die Höchstnoten. Mit Werten zwischen 78 Prozent und 86 Prozent wird eine hohe Zufriedenheit (sieben Punkte) gleichermaßen in allen Versorgungsstufen und Fachabteilungen erreicht. Lediglich vier Prozent der Patienten sind mit der aktuell erfahrenen Krankenhausbehandlung unzufrieden (< vier Punkte) – und zwar über alle Versorgungsstufen und Fachabteilungen.

Die Zuweiser äußern sich kritisch zur Qualität
In den Fokusgruppen diskutierten die Krankenhausmitarbeiter diese sehr guten Bewertungen durchaus kritisch. Einerseits könne dies als Bestätigung des Phänomens einer in der Regel sehr hohen Patientenzufriedenheit bei derartigen Befragungen angesehen werden. Andererseits wurde auch mangelnde Motivation der Patienten, differenzierter zu antworten, um mögliche Veränderungen anzustoßen (also ein eher traditionelles Patientenselbstverständnis), angeführt. Die Mitarbeiter gehen also von einer zwar hohen, aber doch etwas niedrigeren tatsächlichen Patientenzufriedenheit aus.

Die befragten zuweisenden Ärzte nehmen am deutlichsten eine Verschlechterung der Versorgung aufgrund der DRG-Einführung wahr (70 Prozent). In der Fachgruppe Allgemeinmedizin und Innere Medizin empfinden 72 Prozent beziehungsweise 70 Prozent eine Verschlechterung der Qualität seit dem Jahr 2004, unter den Orthopäden liegt dieser Anteil bei 64 Prozent. 27 Prozent der zuweisenden Ärzte sehen sich nicht in der Lage, Probleme in der Krankenhausbehandlung und daraus resultierende Beschwerden der Patienten zu beurteilen. Von den übrigen 73 Prozent erkennt ein Viertel keinerlei Probleme in der Zusammenarbeit oder durch den Einfluss der Fallpauschalen. Etwa zehn Prozent berichten zwar von Problemen, beurteilen die Versorgungsqualität aber insgesamt als gleich oder besser.

Bei der expliziten Nennung von Problemen geben auch zuweisende Ärzte am häufigsten die zu frühe Entlassung oder die Entlassung am Wochenende an (23 Prozent), auf die weder die Patienten noch der ambulante Sektor vorbereitet seien. Das Phänomen einer systematischen „blutigen Entlassung“ kann jedoch nicht belegt werden. Circa zehn Prozent der Zuweiser stellen ferner fest, dass die Krankenhäuser konsequent nach der Aufnahmediagnose behandeln, was dazu führt, dass Begleiterkrankungen oder Symptome nicht mehr wie früher abgeklärt und behandelt werden. Für eine Zunahme ungeplanter Wiederaufnahmen („Drehtüreffekt“) liefert die Studie jedoch keine Belege. Auch eine gezielte Selektion lukrativer Behandlungsfälle („Rosinenpickerei“) ist nicht nachweisbar.

In den Interviews mit 22 Experten aus Politik, Verbänden und Fachgesellschaften im Gesundheitswesen haben auf die Frage, ob sich die unmittelbare Qualität der Patientenversorgung aufgrund der DRG-Einführung verändert habe, 16 übereinstimmend zum Ausdruck gebracht, dass diese im Wesentlichen gleich geblieben sei; drei sehen sogar eine Verbesserung aufgrund optimierter Abläufe beziehungsweise gezielterer Diagnostik. Lediglich drei der befragten Experten beobachten eine Verschlechterung der unmittelbaren Versorgungsqualität – wobei die Defizite, wie mehrere von ihnen ausführen, insbesondere der bislang nicht gelungenen Vernetzung zwischen stationärem und ambulantem Sektor geschuldet sind.

Weitere wichtige Erkenntnisse der Studie:

• Die Krankenhäuser haben die Voraussetzungen für die operative Umsetzung des DRG-Systems geschaffen; eine zukunftsfähige strategische Ausrichtung sowie eine durchgängige Prozessgestaltung ist nur zum Teil umgesetzt worden.

• Die Arbeitsbedingungen haben sich im Zuge der DRG-Einführung verändert: Die kürzeren Verweildauern sowie die Fallzahlsteigerungen führen zu einer Arbeitsverdichtung. Nur wenige Kliniken begegnen dem durch konsequent umgesetzte Prozessorientierung.

• Die mittleren und großen Krankenhäuser sind auch unter DRG-Bedingungen überwiegend ökonomisch erfolgreich. Sie nutzen die Möglichkeiten zur strategischen Neuausrichtung. Für die kleineren Krankenhäuser scheint dies deutlich schwieriger zu sein.

Die bisher zur Versorgungsqualität unter DRG-Bedingungen durchgeführten Studien betonen das Problem, die den DRGs zuzuordnenden Effekte aus der Gesamtentwicklung eines sich verändernden Gesundheitssystems zu isolieren. So wird die „Qualität“ nicht explizit untersucht, sondern über Surrogatparameter abgebildet („kürzer = schlechter“, „Menschlichkeit“, „Industrialisierung des klinischen Alltags“). Konkrete Aussagen zur Versorgungsqualität fehlen daher weitestgehend: „Festzuhalten ist, dass qualitative oder quantitative Daten zur Bewertung des Einflusses des DRG-Systems auf die Qualität der Versorgung oftmals vermisst wurden“, sagte ein Experte im Interview. Das wird auch von anderen Autoren so gesehen. Die Wahl der Zielparameter in den bisherigen Studien zeigt auch das teils noch sehr traditionelle Verständnis von „Krankenversorgung“, das die Rolle eines aufgeklärten, mitentscheidungsfähigen Patienten und dessen Schlüsselkompetenz für Qualitätsfragen nicht abbildet.

In dem ausgeprägt ökonomisch gesteuerten Gesundheitssystem der USA konnte in einer großangelegten Vergleichsstudie vor und nach Einführung von Fallpauschalen Mitte der 80er-Jahre ebenfalls keine signifikante Qualitätsverschlechterung festgestellt werden. Auch andere Länder, die pauschalierte Entgeltsysteme eingeführt haben, bestätigen, dass „die befürchteten Qualitätseinbußen ausblieben“ und „die Sorgen um Qualitätsmängel nicht bestätigt wurden“.

Unter Berücksichtigung der Ergebnisse aus der vorliegenden Untersuchung und in Übereinstimmung mit vergleichbaren nationalen und internationalen Studien kann somit konstatiert werden, dass sich die unmittelbare Qualität der Patientenversorgung aufgrund der DRG-Einführung nicht verschlechtert hat – es hat aber auch keinen Qualitätssprung gegeben.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(1–2): A 25–7

Anschrift für die Verfasser
Dr. phil. Brigitte Sens
Zentrum für Qualität und Management
im Gesundheitswesen
Einrichtung der Ärztekammer Niedersachsen
Postfach 47 49, 30047 Hannover
E-Mail: brigitte.sens@zq-aekn.de
*Der 100 Seiten umfassende Berichtsband einschließlich Literatur kann kostenfrei bei den Verfassern angefordert werden.


Das Studiendesign
Um den komplexen Anforderungen des Ziels „Auswirkungen der DRG-Einführung“ zu genügen, wurde ein pyramidenförmiger Ansatz entwickelt, der ein konzeptionelles Grundgerüst wie auch Vorgehensmodell für die Projektdurchführung war. Das Projekt wurde mit 30 repräsentativ ausgewählten Krankenhäusern aller Versorgungsstufen aus Niedersachsen unter Berücksichtigung der Trägerschaft (öffentlich, freigemeinnützig, privat) und der Versorgungsregion (Stadt, Land) im Zeitraum Juli 2007 bis März 2009 durchgeführt. Um die qualitativen Aussagen und Einschätzungen der Befragten verifizieren zu können, wurden Leistungskennzahlen der Krankenhäuser herangezogen (Fallzahlen, Mitarbeiterzahlen, Verweildauer, Top-10-DRG, Casemix-Index, ambulante Operationen et cetera). Ergänzt wurden die Ergebnisse um eine repräsentative Zuweiserbefragung (Allgemeinmediziner, Internisten, Orthopäden) aus den Einzugsgebieten der Projektkrankenhäuser sowie Interviews mit Experten aus verschiedenen Bereichen des Gesundheitssystems („Systemsicht“).

Dieses konzeptionelle Grundgerüst bildete die Grundlage, um aus verschiedenen Perspektiven die „DRG-Effekte“ zu betrachten und diese in einem systematischen, wechselseitigen Abgleich zu analysieren. Speziell für die Interpretation der Befragungsergebnisse wurde die Methode der „Fokusgruppen“ genutzt. Als weiteres Instrument zur Validierung der sukzessive aus den verschiedenen Befragungsebenen gewonnenen Ergebnisse wurden Workshops mit den Vertretern der beteiligten Krankenhäuser als dialogischer Ansatz durchgeführt. Diese Methodentriangulation gewährleistet in komplexen Fragestellungen eine hohe interne und externe Validität. Es ergibt sich ein mehrdimensionales Bild eines jeden einzelnen Krankenhauses sowie eine differenzierte Gesamtschau auf das Versorgungsgeschehen.

Ideengeber und Finanzier des Projekts war die Qualitätsinitiative – der Niedersächsische Verein zur Förderung der Qualität im Gesundheitswesen, eine 1996 gegründete Diskussions- und Aktionsplattform von Akteuren und Institutionen in der Gesundheitsversorgung (www.qualitaetsinitiative.de).
Anzeige
Zentrum für Qualität und Management im Gesundheitswesen, Hannover: Dr. phil. Sens, Wenzlaff, Prof. Dr. med. von der Hardt;
Qualitätsinitiative – Niedersächsischer Verein zur Förderung der Qualität im Gesundheitswesen, Hannover: Dr. med. Pommer

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Login

Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

E-Mail

Passwort

Anzeige