ArchivDeutsches Ärzteblatt10/1996Gynäkologische Krebsvorsorge: Zytodiagnostik auf dem Prüfstand

POLITIK: Medizinreport

Gynäkologische Krebsvorsorge: Zytodiagnostik auf dem Prüfstand

Glöser, Sabine

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LNSLNS Forderungen an eine "patientenorientierte Qualitätssicherung der Krebsvorsorgezytologie" stellten Ärzte verschiedener Fachrichtungen kürzlich bei einem Diskussionsforum in Bonn. Die unter der Schirmherrschaft der Deutschen Krebsgesellschaft veranstaltete Tagung bot Gelegenheit zur kritischen Auseinandersetzung mit dem aktuellen Stand der gynäkologischen Krebsvorsorge in Deutschland. Neue diagnostische Verfahren – wie die DNA-Zytometrie und interaktive Bildanalysesysteme – sollen helfen, den Qualitätsstandard zu erhöhen.


Zahlreiche Berichte in den Medien "über illegale und schlampige Praktiken" in den zytologischen Labors der USA haben zu einem massiven Eingriff des Gesetzgebers in die Qualitätssicherung der Labors geführt, schilderte Dr. med. Volker Schneider vom Labor für Zytodiagnostik in Freiburg bei einem vom Onkologischen Schwerpunkt Bonn organisierten Forum zum Thema Qualitätssicherung der Zytodiagnostik. Unangekündigte Laborbegehungen, mindestens eine Mikroskopierprüfung im Jahr für Ärzte und Assistentinnen und die Verpflichtung, alle Laborvorgänge ausgiebig zu dokumentieren, seien die Konsequenzen gewesen. Dieser in Deutschland weder "praktikablen noch sinnvollen gesetzlichen Regelung" gelte es durch die Etablierung einer wirksamen Qualitätssicherung zuvorzukommen. Denn auch in Deutschland liegt in der gynäkologischen Krebsvorsorgezytologie einiges im argen, so der einhellige Tenor in der Diskussionsrunde. Schneider forderte daher, "die nächsten Schritte einer Qualitätssicherung in der Zytologie gemeinsam mit der Bundes­ärzte­kammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zügig zu initiieren".


Fehlerhafte Abstrichentnahme
Nach Angaben von Dr. Wolfgang Kühn vom Universitätsklinikum Benjamin Franklin in Berlin sind 60 Prozent aller falsch negativen zytologischen Befunde schon auf die Abstrichentnahme zurückzuführen. Ursachen dafür seien beispielsweise ein fehlerhaftes Übertragen des Zellmaterials auf den Objektträger, eine mangelnde Begleitdokumentation oder eine zum falschen Zeitpunkt durchgeführte Untersuchung.
Selbst in einer Universitäts-Frauenklinik mit angeschlossenem zytologischen Labor betrage der Anteil nicht korrekter Einsendungen etwa acht Prozent. Qualitätssichernde Maßnahmen hielt Kühn daher für unabdingbar. Neben der entsprechenden Qualifikation des Zytologen seien Ringversuche, Zweitmeinungssysteme, aber auch Fortbildungen der nicht zytologisch tätigen Gynäkologen sowie eine enge Kooperation aller Beteiligten erforderlich. So forderte auch Dr. med. Ulrich Bonk, Institut für Pathologie des Zentralkrankenhauses in Bremen, die Einrichtung von Qualitätszirkeln. Zertifikate würden lediglich eine bestimmte Qualifikation zum Zeitpunkt einer Prüfung attestieren. "Nur kontinuierliche lebenslange Fortbildung, self-assessment und Selbstmotivation verbessern unsere Kenntnisse und sind notwendig, um höchsten professionellen Standard zu erhalten."
Das Problem verschiedener Beurteilungsverfahren zerviko-vaginaler Abstriche beleuchtete Dr. med. Klaus Goerttler vom Pathologischen Institut der Universität Heidelberg. Eine große Schwierigkeit sei die daraus resultierende mangelnde Vergleichbarkeit von Befunden. "Die Bethesda-Klassifikation ist auf klinische Relevanz ausgerichtet und bietet als binäres System reproduzierbare und für die Patientin relevante Ergebnisse", unterstrich Goerttler die Bedeutung des bereits in den USA akzeptierten Beurteilungsverfahrens. Goerttler vermutete, daß sich die Bethesda-Klassifikation in Deutschland aus wirtschaftlichen Gründen schwer durchsetzen werde. Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die die München-II-Klassifikation noch immer bevorzugten, müßten überzeugt werden, daß dadurch die "wissenschaftliche Glaubwürdigkeit zugunsten wirtschaftlicher Überlegungen aufs Spiel gesetzt werde".


Genaue Diagnostik aus dem Zellkern
Den verstärkten Einsatz neuer Methoden, die zur "modernen Meßlatte" zuverlässiger Vorsorgeuntersuchungen werden könnten, forderte Prof. Dr. Christian Mittermayer, Pathologische Abteilung des Klinikums Aachen. Die histopathologische Beurteilung, die nicht reproduzierbar sei und nur zwischen Low-grade- und High-gradeVeränderungen unterscheide, werde durch die Einführung neuer Methoden objektiver, erklärte Mittermayer.
Zu den modernen diagnostischen Methoden gehört zum Beispiel die DNA-Zytometrie. Durch Messung des DNA-Gehaltes der Zellkerne können verdächtige Veränderungen der Zellen objektiviert werden. Laut Dr. Reinhard Bollmann, Institut für Pathologie in Bonn, können mit dieser Methode Zervixkarzinome besser diagnostiziert werden. Entscheidend sei dabei, daß die Zellen der Zervixkarzinome zu 98 Prozent Abweichungen vom normalen Chromosomensatz aufweisen (Aneuploidie), die "als Marker für prospektive Mali-gnität dysplastischer Läsionen der Zervix" gelten.
Inzwischen stehen interaktive Bildanalysesysteme zur Verfügung, bei denen konventionell angefertigte Abstriche vollautomatisch überprüft werden. Dies bedeutet für den Untersucher eine deutliche Zeitersparnis, denn pathologische Abstriche enthalten häufig nur eine sehr geringe Zahl veränderter Zellen. Eine rein visuelle Suche nach der "Stecknadel im Heuhaufen" birgt somit immer die Gefahr, Anomalien zu übersehen. Beim interaktiven Bildsystem werden die auffälligsten Zellen identifiziert und auf einem hochauflösenden Monitor dargestellt. Der endgültige Befund wird dann durch den Zytologen erstellt. Dr. Sabine Glöser

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