ArchivDeutsches Ärzteblatt24/1997Therapie von Tumorschmerzen: Auch für Kinder gilt das Stufenschema

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Therapie von Tumorschmerzen: Auch für Kinder gilt das Stufenschema

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Jedes Jahr sterben rund fünf Millionen Menschen an einem Malignom. Bis zu 80 Prozent der Tumorpatienten leiden an heftigen Schmerzen, gegen die nur Opiate etwas ausrichten können. Mit einer einfachen oralen medikamentösen Schmerztherapie nach dem Stufenplan der WHO können heute bis zu 90 Prozent der tumorbedingten Schmerzen beherrscht werden. Hierbei werden Nicht-Opioid-Analgetika mit schwachen oder starken Opioiden kombiniert. Neben diesen Analgetika im engeren Sinn kann auch die Gabe von sogenannten Co-Analgetika sinnvoll sein. So sollte bei neuropathischen Schmerzen mit starken Dysaesthesien der Einsatz von trizyklischen Antidepressiva erwogen werden, empfahl Dr. Michael Strumpf (Bochum) auf einem Symposium in Nürnberg.
Nur wenn die enterale Aufnahme behindert ist oder Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen oder massive Obstipation trotz adäquater adjuvanter Therapie nicht ausreichend zu beherrschen sind, ist eine invasive Schmerztherapie indiziert. Dies gilt auch für Schmerzen, die auf Opiate kaum ansprechen, wie der Instabilitätsschmerz bei Frakturen, die nicht stabilisiert werden können, erinnerte Dr. Klaus Böhme (Kassel).
Eine Behinderung der enteralen Aufnahme bei oraler Analgetika-Gabe liegt dann vor, wenn der Patient häufig erbricht, einen Subileus oder Stenosen in Hypopharynx, Ösophagus oder anderen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes aufweist oder wenn neurologische Schluckstörungen vorhanden sind.
Das am häufigsten angewendete invasive Verfahren ist die kontinuierliche subkutane oder intravenöse Dauerperfusion von Analgetika und adjuvanten Medikamenten über extrakorporale Pumpen. Ein weiteres häufiger eingesetztes Verfahren ist die kontinuierliche rückenmarksnahe Applikation über perkutane peridurale Katheter, intrathekale Portkatheter und extrakorporale Pumpen sowie über implantierte Pumpsysteme. Spezialfällen sind die neurolytischen Verfahren vorbehalten, zum Beispiel die Neurolyse des Plexus coeliacus bei Pankreaskarzinom.
Die Vorteile einer subkutanen Analgetika-Applikation sieht Böhme einerseits in der Tatsache, daß sie ambulant leicht durchführbar und einstellbar ist, andererseits darin, daß Nebenwirkungen deutlich minimiert auftreten. Die intravenöse Perfusion zeigt weitere Vorteile: Probleme mit veränderter Resorption oder mit Hautreaktionen treten hierbei nicht auf.


Besonderheiten der Pädiatrie
In der pädiatrischen Onkologie ist es wichtig, die Wünsche der Kinder bei der Applikation der Analgetika besonders zu berücksichtigen. Intramuskuläre Injektionen sind bei Kindern kontraindiziert. Ansonsten gilt wie bei Erwachsenen das WHO-Stufenschema. Unter den Nichtopioiden haben Metamizol und Paracetamol den höchsten Stellenwert. Bei der Gabe von Opioiden muß darauf geachtet werden, daß die Dosis durch Titration ermittelt wird. Die Therapie sollte nach Zeitplan durchgeführt und die Nebeneffekte sollten vorbeugend behandelt werden. Dr. Reinhard Sittl et al. (Erlangen) setzen Tramadol gegen mittelstarke und Morphin gegen starke Schmerzen ein. Für Kleinkinder ideal ist das MST®-Retard-Granulat (Mundipharma), eine flüssige, retardierte Morphinformulierung. Wenn die Kinder mit der oralen Therapie nicht mehr zurechtkommen oder massive Nebenwirkungen zeigen, müssen die Opioide kontinuierlich parenteral subkutan oder intravenös verabreicht werden. Diese Therapie kann mit einfachen Pumpsystemen (zum Beispiel Pegasus® PCA) auch ambulant durchgeführt werden. Siegfried Hoc

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