Hausaufgaben in der Psychotherapie: Noch unentdecktes Potenzial

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Psychotherapeuten geben ihren Patienten nur selten Hausaufgaben mit, die diese zwischen den Sitzungen bewältigen sollen. Dabei können sie die Therapie auf vielfältige Art und Weise unterstützen.

Aufgaben und Trainingseinheiten, die Patienten außerhalb des Therapieraums und zwischen den Sitzungen selbstständig durchführen, werden „therapeutische Hausaufgaben“ genannt. Sie zählen mittlerweile zum Standardrepertoire in der Psychotherapie, unabhängig von der psychotherapeutischen Schule, Störung oder Patientengruppe, und können verschiedene Ziele verfolgen:

• Intensivierung und Unterstützung der Therapie: Der Patient macht sich anhand von Hausaufgaben problematische Kognitionen oder Verhaltensweisen bewusst. Er übt konstruktive Gedanken und alternative Verhaltensweisen, die er in der Therapie gelernt hat, und vertieft sie. Wiederholtes Üben stabilisiert neue Erlebens- und Verhaltensweisen und trägt dazu bei, problematisches Verhalten durch konstruktives zu ersetzen. Darüber hinaus werden langfristige, aktive Lernprozesse angestoßen, die zu bedeutsamen Veränderungen, Entwicklungen und innerem Wachstum beitragen.

• Transfer zwischen Therapie und Alltag: Indem er regelmäßig übt, macht der Patient eigenständig neue Erfahrungen und trainiert gleichzeitig, das Gelernte auf seinen konkreten Lebensbereich zu übertragen, praktisch anzuwenden und sich letztlich selbst zu helfen. Umgekehrt trägt der Patient durch seine Berichte und Erfahrungen, die er in seinem Alltag und anhand der Hausaufgaben gewonnen hat, zur Therapieplanung bei.

• Stärkung von Eigeninitiative und Selbstwirksamkeit: Der Patient wird angeregt, Eigenverantwortung zu übernehmen und selbst aktiv zu werden, anstatt passiv auf Heilung zu warten. Positive Erlebnisse im Zusammenhang mit Hausaufgaben und die Berücksichtigung individueller Ressourcen des Patienten bestärken seine Selbstwirksamkeit und erhöhen die Therapiemotivation.

Hausaufgaben fördern den Erfolg einer Therapie
Therapeutische Hausaufgaben erfüllen demnach wichtige Funktionen und können den Therapieerfolg merklich fördern. Dies geht auch aus einer Metaanalyse hervor, die australische Psychologen um Dr. Nikolaos Kazantzis durchgeführt haben. Dort heißt es: „Therapien, bei denen therapeutische Hausaufgaben eingesetzt wurden, waren erfolgreicher als Therapien ohne Hausaufgaben.“

Dennoch werden Hausaufgaben in Psychotherapien immer noch viel zu selten systematisch eingesetzt, und ihre vielfältigen Wirkungen sind kaum untersucht. Über ihr Potenzial ist nur wenig bekannt und darüber, wie dieses genutzt wird. Ein Grund für den nachlässigen Einsatz therapeutischer Hausaufgaben könnte die Einstellung der Psychotherapeuten sein. US-amerikanische und deutsche Umfragen ergaben, dass die Meinungen diesbezüglich auseinandergehen: Therapeuten, die Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte und psychodynamische Psychotherapien anboten, sind eher skeptisch und befürchteten, dass Hausaufgaben die Arbeit in den Sitzungen negativ beeinflussen oder wirkungslos sind. Vorwiegend positive Aspekte sahen vor allem kognitive Verhaltenstherapeuten. Sie setzen Hausaufgaben häufiger ein, machen sich mehr Gedanken um deren Gestaltung und schenken ihnen mehr Zeit als Therapeuten anderer Schulen. Dies heißt jedoch nicht, dass Hausaufgaben in erster Linie in kognitiven Verhaltenstherapien zum Einsatz kommen. Ein weiterer Grund könnten Probleme mit der Erledigung der Hausaufgaben (Compliance, Adhärenz) durch die Patienten sein. Umfragen zeigen, dass Hausaufgaben verändert oder falsch, unvollständig oder überhaupt nicht durchgeführt werden. Auf Nachfrage geben sie meist an, dass sie keine Zeit gehabt hätten, die Hausaufgaben zu erledigen. Darüber hinaus wussten sie nicht genau, was zu tun war, sie nahmen die Übungen generell nicht ernst oder unterließen sie, weil es ihnen nicht sinnvoll erschien. Gelegentlich halten auch Perfektionismus, Antriebslosigkeit und die Angst, Fehler zu machen, sich zu blamieren und den Therapeuten zu enttäuschen, die Patienten von den Hausaufgaben ab. Einige wenige Patienten stören sich zudem am Begriff „Hausaufgaben“, weil er negative Erinnerungen an die Schulzeit hervorruft.

Um Widerstände seitens der Patienten zu vermeiden, und um die Effizienz therapeutischer Hausaufgaben zu steigern, sollten diese für den Patienten prinzipiell bewältigbar sein. Sie dürfen weder zu leicht und belanglos noch zu schwierig und zeitaufwendig sein. Außerdem sollten sie auf die individuellen Stärken des Patienten zugeschnitten sein und ihm positive Erfahrungen ermöglichen. Die Aufgabenschwierigkeiten im Laufe einer Therapie kontinuierlich zu steigern, hat sich nicht bewährt. Daher sollte auf einen stets gleichbleibenden Schwierigkeitsgrad geachtet werden. Über die Frage, wie schwierig eine Aufgabe zu bewältigen ist, sind sich Therapeut und Patient allerdings nicht immer einig. Der Patient sieht vielleicht Hindernisse, die der Therapeut nicht erkennt. Deshalb ist es wichtig, die jeweilige Aufgabe im Voraus zu besprechen und mögliche Ängste und Hinderungsgründe zu ermitteln und den Patienten nach seiner Bereitschaft zu befragen, die Aufgabe durchzuführen. Auch im Laufe des Therapieprozesses kann es immer wieder erforderlich sein, die Gründe zu hinterfragen, warum Hausaufgaben nicht erledigt wurden. Hausaufgaben sollten darüber hinaus möglichst genau und spezifisch formuliert sein. Bei Bedarf können sie dem Patienten in der Therapiesitzung gezeigt, gedanklich durchgespielt und kurz mit ihm eingeübt werden. Es sollten auch konkrete Ziele und ein überschaubarer Erledigungszeitraum festgelegt werden. Manche Patienten motiviert es, wenn ein Zeitpunkt bestimmt wird, an dem die Aufgabe durchzuführen ist, oder wenn sie dem Therapeuten kurz telefonisch oder per E-Mail die Erledigung einer Aufgabe mitteilen. Da ein Hauptgrund für Nichterledigung fehlende Einsicht ist, sollte der Therapeut immer den Sinn einer Aufgabe erläutern und ihren Bezug zu den Therapiezielen und zum Alltag des Patienten verdeutlichen. Es hat sich bewährt, dem Patienten zur Unterstützung schriftliche Materialien, wie zum Beispiel Notizen, Protokolle, Merkzettel und Schaubilder, auszuhändigen. Sie helfen ihm dabei, sich zu erinnern, seine Gedanken zu strukturieren und seine Erfahrungen festzuhalten. Zudem liefern sie dem Therapeuten wichtige Informationen und dienen ihm als Gesprächsgrundlage. Jede Hausaufgabe sollte nachbesprochen werden, denn „die Nichtbeachtung von vereinbarten Hausaufgaben lässt diese und folgende Aufgaben als unwichtig erscheinen“, mahnt Dr. Lydia Fehm, Psychologin an der Humboldt-Universität Berlin. Es bietet sich an, einen festen Zeitpunkt der Therapiesitzung für die Nachbesprechung von Hausaufgaben zu etablieren, um diese zu würdigen und in den Therapieablauf einzubetten. In manchen Fällen kann auch eine ganz einfache Maßnahme dazu beitragen, Hausaufgaben für Patienten attraktiver zu machen, zum Beispiel, indem man den Begriff „Hausaufgaben“ vermeidet und stattdessen von „Selbsttraining“, „praktischen Übungen“ oder „Therapieaufgaben“ spricht.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser


Kontakt:
PD Dr. Lydia Fehm, Zentrum für Psychotherapie, Institut für Psychologie, Humboldt-Universität zu Berlin, Klosterstraße 64, 10179 Berlin, E-Mail: [e-mail]
Dr. Nikolaos Kazantzis, P. O. Box 12489, A’Beckett Street, Melbourne VIC 8006 (Australien), E-Mail: [e-mail]


Hausaufgaben
Arten, Funktionen und Methoden (Auswahl)
• Diagnostik und Therapieverlaufsplanung unterstützen: Symptomprotokolle und -tagebücher führen, Fragebogen zur Lebensgeschichte ausfüllen, regelmäßig über Erfahrungen berichten
• beobachten/protokollieren: dysfunktionale Gedanken, Stimmungen und Verhaltensweisen erkennen und notieren, erfolgreiches Umsetzen neu erlernter Verhaltensweisen schriftlich festhalten
• Entscheidungen vorbereiten: Informationen sammeln, Liste mit Pro- und Kontra-Argumenten erstellen
• reflektieren: Literatur lesen und Filme schauen, die sich mit einem bestimmten Problem/Thema befassen, und darüber nachdenken
• hinterfragen: prüfen, ob etwas Befürchtetes eintrifft, Ängste und Sorgen ergründen
• Symptommanagement: Techniken einsetzen, um Symptome zu reduzieren (zum Beispiel Entspannungsverfahren, Gedanken-Stopp, Schlafhygiene)
• Psychoedukation: Selbsthilfemanual und -literatur durcharbeiten, fachliche und störungsspezifische Informationen lesen
• Konfrontation: angstauslösende Situationen aufsuchen (in vivo) oder daran denken (in sensu)
• Verhaltensaktivierung: etwas unternehmen, Aktivitäten ausführen, die man gerne macht
• Verhaltensänderung: vermiedene Situationen aufsuchen, neu erarbeitete Verhaltensweisen durchführen
• Verhaltensfestigung: Entspannungsverfahren regelmäßig durchführen, soziale Kontakte aufnehmen und pflegen, Hausaufgaben wiederholen
• weitere Methoden: Bilder malen, Briefe und Autobiografien schreiben, Träume notieren, mit anderen über Gefühle und Gedanken sprechen

Literatur

1. Fehm L, Fehm-Wolfsdorf G: Therapeutische Hausaufgaben. In: Margraf J, Schneider S (Hrsg.): Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bd. 1. Berlin: Springer 2009: 709–20.

2. Fehm F, Helbig-Lang S: Hausaufgaben in der Psychotherapie. Psychotherapeut 2009; 54(5): 377–92.

3. Kazantzis N, L’Abate L: Handbook of homework assignments in psychotherapy: Research, practice, prevention. New York: Springer Science & Business Media 2007.

4. Ronan K, Kazantzis N: The use of between-session (homework) activities in psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration 2006; 16(2): 254–9 (special series on homework in psychotherapy).

5. Thase M, Callan J: The role of homework in cognitive behavior therapy of depre s sion. Journal of Psychotherapy Integration 2006; 16(2): 162–77.