ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2010Psychosomatische Frauenheilkunde: Aus der Praxis in die Forschung

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Psychosomatische Frauenheilkunde: Aus der Praxis in die Forschung

PP 9, Ausgabe Januar 2010, Seite 22

Schumann, Claudia

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LNSLNS Das Konzept der integrierten Psychosomatik scheint nicht mehr gefragt zu sein. Votum für einen intensiveren Verbund aus Praxis und Forschung

Eine integrierte psychosomatische Begleitung ist lebenswichtig für die Betroffenen, um parallel zur körperlichen Regeneration wieder ein Gefühl von innerer Sicherheit und Autonomie zu gewinnen.Foto: mauritius images
Eine integrierte psychosomatische Begleitung ist lebenswichtig für die Betroffenen, um parallel zur körperlichen Regeneration wieder ein Gefühl von innerer Sicherheit und Autonomie zu gewinnen.
Foto: mauritius images
Psychosomatische Frauenheilkunde ist sinnvoll und notwendig – das ist mit Blick auf die große Anzahl von 30 bis 50 Prozent Patientinnen mit komplexen körperlich-seelischen Beschwerden unumstritten. Allerdings muss die Psychosomatik um ihre Anerkennung auf vielen Ebenen kämpfen. Im wissenschaftlichen Feld gibt es wenig „Beweise“ für den Erfolg dieses Ansatzes in der Praxis. Und Frauenärztinnen und Frauenärzte, die mit einer Zusatzqualifikation doppelgleisig auf der körperlichen und seelischen Schiene arbeiten, ernten dafür zwar Zuspruch von ihren Patientinnen und registrieren Erfolge, vermissen aber die Wertschätzung und und angemessene Honorierung ihrer Arbeit. Viele wollen genauer wissen und beweisen, was sie bewirken.

In der Frauenheilkunde setzte sich schon besonders früh und intensiv ein ganzheitliches Denken durch. In den 60er-Jahren entstanden gynäkologisch-psychosomatische Abteilungen, mehrere Lehrstühle für psychosomatische Gynäkologie wurden eingerichtet, es gründeten sich in den beiden Teilen Deutschlands psychosomatische Fachverbände. In der 80er-Jahren folgte eine Konsolidierung mit Verankerung im Gesundheitssystem. Dies führte zu Ausbildungsrichtlinien, und seit 1987 ist die „psychosomatische Grundversorgung“ als definierte Leistung im ärztlichen Gebührensystem verankert.

Seit einiger Zeit Trendwende zu beobachten
In den 80er- und 90er-Jahren nahm das Interesse gerade von jüngeren Frauenärzt(inn)en an dieser Spezialisierung stetig zu, die Verbände wuchsen, die Tagungen waren überlaufen. Die DGPFG (Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe) erreichte, dass seit 1996 die Teilnahme an einem Curriculum Psychosomatik verpflichtend zur gynäkologischen Facharztausbildung gehört, wohingegen diese Qualifikation für die anderen Fachgebiete nur eine Option darstellt. Und bei Befragungen betonen Patientinnen immer wieder, wie wichtig ihnen das Bemühen um ganzheitliches Verständnis ihrer Beschwerden und Fragen ist. Es klingt wie eine Erfolgsgeschichte: Die Psychosomatik scheint in der Praxis angekommen zu sein.

Seit Anfang des 21. Jahrhunderts ist aber eine Trendwende zu beobachten. Die Psychosomatik hat an Anziehung und Bedeutung verloren, sie ist längst nicht mehr synonym mit „fortschrittliche Medizin“. Die psychosomatische Frauenheilkunde muss im Gesundheitssystem wieder um Anerkennung kämpfen. Das lässt sich an vielen unterschiedlichen Indikatoren belegen: Es gibt bundesweit nur noch eine Professur für „Gynäkologische Psychosomatik“ und immer weniger Psychosomatiker in Leitungsfunktionen von gynäkologischen Hauptabteilungen. Die Mitgliederzahl der DGPFG ist von mehr als 1 000 auf knapp 850 Mitglieder zurückgegangen, mit weiter sinkender Tendenz. Auf den wissenschaftlichen Tagungen zum Thema Brustkrebs gehört das „Quartett“ Diagnostik/Operation/Bestrahlung/Chemotherapie zum üblichen Standard, nicht aber ein Vortrag zur psychoonkologischen Betreuung. Assistenten in der Weiterbildung berichten, dass sie problemlos freigestellt werden für einen Ultraschall-Doppler-Kurs, aber bei Interesse an einer Psychosomatiktagung Erstaunen bis Ablehnung ernten.

Im DMP Brustkrebs ist zwar zu Recht eine psychoonkologische Betreuung vom Zeitpunkt der Diagnose an festgeschrieben. Die Patientinnen erfahren davon aber meist wenig, da sich in vielen Brustkrebszentren die Onkologen primär auf die Wahl der richtigen Operation beziehungsweise Chemotherapie konzentrieren. Die Sorge um mögliche psychische Probleme der Patientinnen wird an die Psychologen delegiert und damit einer Spaltung von Körper und Seele Vorschub geleistet. Das Problem setzt sich fort in der ambulanten Krebsnachsorge, in der es zu oft nur darum geht, die Untersuchungen laut Nachsorgepass „abzuhaken“ – Problemfälle gehen zum Psychiater. Dabei gerät in den Hintergrund, wie lebenswichtig für die Betroffenen eine
integrierte psychosomatische Begleitung ist, um parallel zur körperlichen Regeneration wieder ein Gefühl von innerer Sicherheit und Autonomie zu gewinnen. Zudem wird den Ärzten dieser zeitaufwendige Einsatz nicht angemessen honoriert und erfährt auch in der eigenen Zunft eher wenig Anerkennung.

Großes Manko: Mangel an harten Beweisen
Eine auf den ersten Blick paradoxe Situation: Auf der einen Seite sind viele frühere Forderungen erfüllt, Psychosomatik gehört zum offiziellen Standard in Ausbildung und Therapie – auf der anderen Seite gilt psychosomatische Medizin eher weniger als vor drei Jahrzehnten. Zwei Aspekte sind zur Erklärung wesentlich. Zum einen gilt Psychosomatik anscheinend auch unter Ärzten (wieder) weniger als Wissenschaft denn als „normale“ ärztliche Eigenschaft, über die man als Arzt einfach verfügt, ohne sie speziell lernen, geschweige denn trainieren zu müssen. Wer allerdings das Ausbildungscurriculum für die psychosomatische Grundversorgung kennt, oder wer je mit „schwierigen Patienten“ zu tun hat und in Balintgruppen etwas über Beziehung erfährt, wird schnell eines Besseren belehrt.

Ein großes Manko bedeutet vor allem der Mangel an harten „Beweisen“ für die Wirkung von Psychosomatik. Denn in der Zeit der evidenzbasierten Medizin (EbM) gelten randomisierte doppelblinde Studien als Goldstandard des Wissens. So richtig der EbM-Ansatz ohne Zweifel ist – für die psychosomatische Medizin birgt er große Probleme, da beispielsweise die langfristige Wirkung der bewusst gestalteten Arzt-Patientin-Beziehung oder einer gezielten Gesprächsführung nicht so einfach oder mit denselben Methoden zu beweisen ist wie die eines Medikaments oder einer neuen Operationstechnik. So überwiegt die Ansicht, dass eine psychosomatische Haltung zwar angenehm für die Patientinnen, aber letztlich für die Gesundung nicht so wesentlich sei. Deshalb erstaunt es wenig, dass junge Ärztinnen und Ärzte sich immer seltener für diese komplizierte Ausbildungserweiterung interessieren, sondern sie vielfach als „Pflichtprogramm“ absolvieren. Psychosomatik als ganzheitlicher Zugang zu Menschen und ihren Krankheiten, der eine stete Wechselwirkung von Körper und Seele bei Erkrankung und Gesundung unterstellt, droht zu verschwinden.

Wenn also Bedarf an psychosomatischer Versorgung da ist, wenn es (noch) psychosomatisch ausgerichtete Praxen gibt, muss der Blick sich dahin richten: Was machen die Psychosomatiker anders, vor allem was erreichen sie? Gibt es benennbare Erfolge? Im Curriculum der Bundes­ärzte­kammer heißt es dazu lapidar: „Zur Ergebnisqualität der psychosomatischen Grundversorgung in Deutschland liegen noch wenig gesicherte Erkenntnisse vor.“ Das gilt auch für die psychosomatische Frauenheilkunde. Forschungsprojekte gehen überwiegend von Universitäten aus oder konzentrieren sich auf den stationären Bereich. So kommen von den circa 50 Abstracts, die jedes Jahr bei der DGPFG für Kurzvorträge eingereicht werden, maximal zwei bis drei aus der Praxis – obwohl das Hauptfeld der gynäkologischen Psychosomatik ohne Zweifel in der ambulanten Betreuung liegt. Das große Gebiet der „Versorgungsforschung“, also die Frage der Transmission des Wissens in die Praxis, ist auch im Bereich Psychosomatik noch wenig bearbeitet.

Notwendig ist Verzahnung von Forschung und Praxis
Es gibt eine Reihe von Gründen, warum das Erfahrungswissen aus der Praxis bislang wenig systematisch beforscht wurde. Zunächst sind es diejenigen, die ambulant arbeiten, nicht gewohnt, ihre Arbeit und deren Ergebnisse wissenschaftlich zu hinterfragen, sie sind darüber hinaus ausgelastet mit dem täglichen Tun. Und diejenigen, die professionell forschen, haben kaum Zugang zur Praxis und dem, was da täglich abläuft. Universitäre Forschungsprojekte, die auf Daten aus der Praxis angewiesen sind, haben oft Probleme, Kooperationspartner zu finden, um Fragebogen zu verteilen oder um Interviewpartner zu gewinnen. Dazu kommt das Problem der Finanzierung – wen interessiert die Wirkung von Psychosomatik so, dass ein Projekt finanziert wird? Ungeklärt sind auch methodische Fragen: Wie etwa lässt sich die Wirkung von Psychosomatik erfassen, welcher Ansatz hätte eine ähnliche Beweiskraft wie der RCT (randomisierte kontrollierte Studie), die für Psychosomatik so nicht vorstellbar ist? Und was wären die (messbaren) Erfolgskriterien für Psychosomatik?


Offen ist, wie es gelingen kann, Praxis und Forschung dauerhaft zu einem fruchtbaren Austausch zu bringen. Es scheint notwendig, ein innovatives Verbundkonzept zu entwickeln, um die psychosomatische Frauenheilkunde in der Praxis in ihrem Ausmaß und ihrer Wirksamkeit zu untersuchen. Der Bedarf an psychosomatischer Versorgung in der Praxis ist unzweifelhaft da. Aber wenn es nicht zur angemessenen Wertschätzung der Arbeit kommt, droht die Versorgungsform der „integrierten Psychosomatik“, das heißt das Berufsbild der Frauenärztin/des Frauenarztes mit psychosomatischem Schwerpunkt zu verschwinden.
Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin/Psychotherapie


Perspektive
Ein neuer Forschungsverbund
Es bewegt sich etwas aus der Praxis heraus, ein Anfang ist getan. Seit 2007 gibt es in der DGPFG eine Forschungsgruppe aus niedergelassenen Frauenärztinnen, die mithilfe von wissenschaftlicher Beratung ein Projekt zum Thema „Empathie in der Arzt-Patientin-Beziehung“ durchgeführt hat. Befragt wurden mehr als 2 200 Frauen bundesweit in mehr als 20 gynäkologisch-psychosomatischen Praxen. Es hat sich gezeigt, dass die Niedergelassenen interessiert sind an Forschung und bereit sind, sich in die Karten schauen zu lassen, und dass Kooperation möglich ist. Erkennbar wurde aber auch, dass „Forschung von unten“ schnell an ihre Grenzen stößt, an die Hürden von Zeit und wissenschaftlichem Know-how.
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