ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2010Pflegeinformatik: Mehrwert für die Versorgung von Patienten

THEMEN DER ZEIT

Pflegeinformatik: Mehrwert für die Versorgung von Patienten

Dtsch Arztebl 2010; 107(4): A-134 / B-117 / C-117

Hübner, Ursula

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Mobile Systeme werden inzwischen häufig eingesetzt, um Maßnahmen des Pflegeprozesses zu dokumentieren. Foto: Lichtblick
Mobile Systeme werden inzwischen häufig eingesetzt, um Maßnahmen des Pflegeprozesses zu dokumentieren. Foto: Lichtblick
Zunehmend wichtig für die Pflegedokumentation ist die Einbeziehung von evidenzbasiertem Wissen, etwa in Form von klinischen Pfaden oder entscheidungsunterstützenden Systemen auf Basis von Expertenstandards.

Die allgemeine Forderung, dass die Informationstechnologie (IT) eine Berufsgruppe in der Ausübung ihrer Tätigkeiten unterstützen soll, gilt auch für Pflegekräfte. Hinzu kommt jedoch, dass sich das Aufgabenspektrum von Pflegekräften in den letzten Jahren deutlich gewandelt hat, nicht zuletzt durch Akademisierung und Weiterqualifikation. So sind Pflegekräfte in der Patientenversorgung in Form von Grund- und Behandlungspflege tätig sowie zunehmend als Prozesskoordinatoren (Case Manager) und in der Rolle von Fachkräften, die bisher ärztliche Tätigkeiten übernehmen. Ebenso findet man Pflegekräfte in der Administration als Pflegemanager, im Bereich der Pflegepädagogik als Lehrer und in der Pflegewissenschaft als Forschende und Lehrende. IT zur Unterstützung von Pflegekräften muss diese Vielfalt berücksichtigen. In gleicher Weise muss IT auch der multiprofessionellen Natur der Patientenversorgung gerecht werden. Das heißt, sie muss das Wissen und die umfassenden Daten zu einem Patienten so verarbeiten können, dass diese Informationen gleichermaßen von Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten nutzbar sind.

Werkzeug zur administrativen Unterstützung
Wie in vielen anderen Bereichen wurde IT auch in der Pflege zunächst als administratives Werkzeug, als Hilfsmittel zur Automatisierung, eingesetzt (1). Bestes Beispiel hierfür sind Dienstplanprogramme, die eine komplexe und zeitaufwendige Planungstätigkeit vereinfachen und Zeit sparen helfen (2). Sie werden unter Zuhilfenahme etwa von arbeitsrechtlichem Wissen und Erfahrungswerten in Form von Rahmendienstplänen erstellt. Bei dieser Aufgabe handelt es sich um ein klassisches Planungsparadigma, das im einfachsten Fall über Tabellenkalkulationsprogramme, im fortgeschrittensten Fall über Verfahren der künstlichen Intelligenz (wie constraint programming) realisierbar ist. Dienstplanprogramme findet man heute in mehr als drei Vierteln der deutschen Krankenhäuser (3). Sie haben in den letzten Jahren noch einmal einen deutlichen Schub hinsichtlich ihrer Installationszahlen erfahren. Andere Planungssysteme, die vorwiegend von Pflegekräften in ambulanten Diensten genutzt werden, sind Programme zur Routenplanung. Sie versuchen, Wegstrecken unter Berücksichtigung von Randbedingungen, wie bestimmten Patientenbedürfnissen, zu minimieren.

Als Kernsystem für IT in der Pflege gilt das Pflegedokumentationssystem, das die Aktivitäten des Pflegeprozesses, also die als Kerntätigkeiten erachteten Pflegetätigkeiten, festhält. Der Pflegeprozess stellt eine modellhafte, idealtypische Beschreibung des pflegerischen Denkens und Handelns dar, die international anerkannt (4) und wie in vielen Ländern auch in Deutschland gesetzlich gefordert ist. Vor diesem Hintergrund dient der Pflegeprozess als strukturgebendes Element für den Aufbau vieler elektronischer Dokumentationssysteme in der Pflege, unabhängig davon, ob es sich um Systeme im stationären Akutbereich, im Rehabilitationsbereich, im ambulanten Sektor oder in der Alten- und Langzeitpflege handelt (Kasten).

Eng gekoppelt mit der Gliederung der Pflegedokumentation nach dem Pflegeprozess in elektronischen Systemen ist der Einsatz von Begriffskatalogen für die Auswahl von Pflegediagnosen und -problemen, -interventionen und Pflegeergebnissen. Damit bedingen sich zwei zunächst unterschiedliche Entwicklungsstränge gegenseitig: derjenige der Konzeption und Umsetzung elektronischer Dokumentationssysteme und derjenige der Entwicklung von Fachsprachen und Klassifikationen (5). Seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts gibt es – zunächst ausgehend von den USA, später international verankerte – Bestrebungen, standardisierte Terminologien für die Pflege bereitzustellen. Aus einer Vielzahl solcher Ansätze etablierten sich auch in Deutschland die NANDA-Taxonomie der Pflegediagnosen in Kombination mit den Klassifikationen der Universität von Iowa (6), der Pflegeinterventionsklassifikation (Nursing Intervention Classification) und der Pflegeergebnisklassifikation (Nursing Outcome Classification) die Internationale Klassifikation der Pflegepraxis (International Classification of Nursing Practice, ICNP – www.icn.ch) des Internationalen Pflegerates (International Council of Nurses) und neuerdings auch die Clinical Care Classification der Georgetown-Universität, Washington (7).

Die ICNP gehört mittlerweile zur Familie der Klassifikationen der Weltgesundheitorganisation, und es gibt eine Kooperation mit der International Health Terminology Standards Development Organisation zur Integration der Begrifflichkeiten in SNOMED (Systemized Nomenclature of Medicine). Dass auch internationale Klassifikationen der Pflege in Deutschland gerecht werden und diese hinreichend gut abbilden können, konnte nachgewiesen werden (8). In Österreich, das von Gesetzesseite her die Dokumentation von Pflegediagnosen verlangt, konnten sich die NANDA-Pflegediagnosen und der damit verbundene pflegediagnostische Prozess durchsetzen. Mehr als die Hälfte der österreichischen Krankenhäuser nutzen derzeit NANDA, und nahezu zwei Drittel setzen elektronische Pflegedokumentationssysteme ein (9).

In Deutschland, das weniger rigorose Forderungen an die Pflegedokumentation als Österreich stellt, sind bislang nur in 27 Prozent der Krankenhäuser Pflegedokumentationssysteme im Einsatz, und statt der internationalen Klassifikationen werden eher Hauskataloge bevorzugt. Allerdings zeigte sich hier ein Wandel vom Freitext, der noch 2002 als Mittel der Wahl galt, hin zu strukturierten Daten (3).

Dass elektronische Pflegedokumentationssysteme hierzulande noch wenig eingesetzt werden, mag auch an der Kritik des Pflegeprozesses liegen, der gerade im Akutbereich mit seinen immer kürzeren Verweildauern häufig nicht den zeitlichen Raum für eine aufwendige Pflegeplanung erhält. Allerdings kommt der Pflegeprozess der allgemein in Medizin und Gesundheitswesen vorherrschenden Meinung über die Bedeutung von Ergebnisqualität (Outcomes) sehr nahe und ist damit ein fortschrittliches Konzept in der Patientenversorgung. Auch hat sich die Meinung verfestigen können, dass pflegerische Dokumentation zu den Tätigkeiten der Patientenversorgung zählt und nicht zu den administrativen Handlungen (siehe etwa Tätigkeitsliste der Methode Leistungserfassung in der Pflege – www.lep.ch).

Einen neuen Anschub werden elektronische Systeme durch die gesetzlich vorgeschriebene Dokumentation der Pflegekomplexmaßnahmen-Scores für Erwachsene, Kinder und Jugendliche (PKMS-J) und Kleinkinder (PKMS-K) erhalten. Das Instrument des PKMS (OPS-Code 9–20 ff.; Pflege und Versorgung von Patienten – www.dimdi.de) hat eine Expertengruppe des Deutschen Pflegerates mit dem Ziel entwickelt, pflegerisch hochaufwendige Patienten auf den Normalstationen im Krankenhaus abzubilden. Seit 1. Januar 2010 wird diese Art der Dokumentation zunächst für DRG-Kalkulationshäuser verpflichtend, später für alle Krankenhäuser. Jenseits von Abrechnungszwecken muss jedoch die pflegerische Dokumentation auf Basis von elektronischen Medien in erster Linie einen klinischen Mehrwert erbringen.

In ihrer Kritik an einer Bürokratisierung der Dokumentation laufen daher die Forderungen für medizinische und pflegerische Dokumentation zusammen: Elektronische Systeme, die lediglich eine Dateneingabe und -formatierung ermöglichen, sind überholt. Gefordert ist die Einbeziehung von Informationen und Wissen der evidenzbasierten Medizin und Praxis beziehungsweise Pflege, sei es in Form von empfohlenen Handlungskorridoren und deren Dokumentation (klinische Pfade) oder in Form von entscheidungsunterstützenden Systemen auf Basis medizinischer Leitlinien und pflegerischer Expertenstandards (etwa des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege – DNQP).

Einbindung klinischer Pfade auch in die Pflegesysteme
Klinische Pfade können vielfältig elektronisch abgebildet werden (10). Die weitestreichende Variante stellt die Implementierung in einem Workflowmanagementsystem dar, das die Handlungsschritte des jeweiligen klinischen Algorithmus mit den dazugehörigen elektronischen Anwendungen informatorisch unterstützt. So können Anforderungs- und Dokumentationsmasken, Empfehlungen oder die Bereitstellung von Nachschlagewerken die medizinisch-pflegerischen Tätigkeiten erleichtern.

Entscheidungsunterstützende Systeme haben sich insbesondere im Bereich der Arzneimitteltherapie als Clinical Physician/Practitioner Order Entry Systems etabliert. Sie werden jedoch auch in der pflegerischen Beratung eingesetzt, etwa in der Telefonberatung des NHS Direct in England (11). In Deutschland haben sich entsprechende Systeme in der Pflege noch nicht verbreiten können, obwohl sich die Expertenstandards des DNQP für eine elektronische Umsetzung anbieten.

Neben der generellen Dokumentation, wie der Pflegeprozessdokumentation oder einer multiprofessionellen Dokumentation, spielt vor allem die Wunddokumentation eine wichtige Rolle. Mittlerweile gibt es eine Vielzahl von elektronischen Systemen, entweder als Speziallösungen oder als Module eines übergeordneten Informationssystems. Sie vermögen in der Regel umfassend das Wundassessment und die Wundtherapie zu dokumentieren – auch unter Berücksichtigung von Bildern (12). Bemängelt wird jedoch auch hier das Fehlen einer standardisierten Fachsprache (13), das heißt einer umfassenden Klassifikation zur eindeutigen Beschreibung der Wunde, denn die ICD-10 ist hier nur bedingt einsetzbar (14). Vor dem Hintergrund, dass eine chronische Wunde ein komplexes multifaktorielles Geschehen darstellt (15), ist eine Integration von Speziallösungen für die Wunddokumentation in eine Gesamtdokumentation zu einem Patienten wünschenswert.

Der Aufbau einer solchen Gesamtdokumentation im Sinne einer elektronischen Patienten- oder Gesundheitsakte, die Daten aus der Diagnostik, Therapie und Versorgung zusammenführt, benötigt technisch interoperable Lösungen, die syntaktische und semantische Standards voraussetzen. Diese Forderung trifft vor allem dann zu, wenn Institutionsgrenzen überschritten werden sollen und nicht von einer technisch homogenen IT-Landschaft ausgegangen werden kann. Mit dem „HL7 CDA“-basierten elektronischen Pflegebericht wurde ein dem elektronischen Arztbrief (16) analoger Standard für den Austausch einer pflegerischen Abschlussdokumentation vorgestellt, der dazu beitragen soll, einrichtungsübergreifende elektronische Akten für Patienten aufzubauen und Versorgungskontinuität über Sektorgrenzen zu gewährleisten (17).

Die sorgfältige Dokumentation ist seit Florence Nightingale ein zentrales Thema in der pflegerischen Versorgung. Foto: Caro
Die sorgfältige Dokumentation ist seit Florence Nightingale ein zentrales Thema in der pflegerischen Versorgung. Foto: Caro
Bereits in der Wundversorgung wurde deutlich, dass IT in der Pflege jenseits von Text auch andere Informationsformen berücksichtigen muss, dazu zählen Bilder, zum Beispiel von Wunden. Diese können nicht nur zur Planimetrie herangezogen werden, sondern auch zur Erstellung von 3-D-Modellen und damit zur Stereometrie (18). Auch Videobilder werden eingesetzt. Wie in anderen Telehealth-Szenarien wird hier über elektronische Netze bei Bedarf ein Wundexperte hinzugeschaltet, der die lokal tätige Pflegekraft unterstützt (19).

Neue Rolle für die Sensortechnik
Sensordaten werden künftig ebenfalls eine wichtige Rolle in der pflegerischen Versorgung spielen. Sensortechnologie kann Informationen über eine akute Sturzgefährdung liefern sowie allgemein in einem mit intelligenter Technik ausgestatteten Wohnumfeld Hinweisfunktionen übernehmen oder akute Ereignisse melden (20). Die Aufgabe von Pflegekräften besteht darin, in einer Leitstelle die Daten zu überwachen und im Bedarfsfall einzugreifen.

Neue Aufgabengebiete erfordern neue IT-Systeme, so im Case Management für die Prozess- und Terminkoordinierung oder mobile Systeme mit Videokontakt im Rahmen der Gemeindeversorgung mit Übernahme von ärztlichen Tätigkeiten in einem dünn besiedelten, großflächigen Raum (Modellprojekt AGnES „Arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte Systemische Intervention“) (21).

Die Einführung von IT-Systemen in der Pflege, vor allem von Dokumentationssystemen, ist häufig mit der Hoffnung auf Zeitersparnis verbunden. Jedoch zeigen die Evaluationsergebnisse ein heterogenes Bild (5). Zeitersparnis im Vergleich zur Papierdokumentation bleibt immer dann aus, wenn die Dokumentationsdisziplin wenig ausgeprägt war und sich erst mit der Einführung des elektronischen Systems entwickelt. So konnte nachgewiesen werden, dass bei der Planung und Dokumentation von Maßnahmen und bei der Berichtserstellung mehr Zeit mit einem elektronischen System benötigt wurde als mit einem Papierbogen (22). Allerdings stieg die Dokumentationsqualität in Bezug auf Vollständigkeit der Abbildung des Pflegeprozesses, formale Aspekte und die subjektiv beurteilte Qualität (23).

Schließlich lohnt auch ein Blick in die Geschichte der Pflegewissenschaft, um den Wert einer sorgfältigen Dokumentation zu erkennen. Es war der Verdienst von Florence Nightingale, die mit ihren Dokumentationen und statistischen Auswertungen über die Todesursachen von Soldaten im Krimkrieg auf die dort herrschenden verheerenden hygienischen Umstände aufmerksam machen konnte. Auch wenn sie noch keine elektronischen Verfahren zur Datenerhebung, -aufzeichnung und -auswertung nutzte, mögen ihre Vorgehensweise und Erfolge doch als Leitgedanke für den IT-Einsatz in der Pflege dienen, nämlich dass an erster Stelle der Nutzen für den Patienten offensichtlich sein muss (24).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2010; 107(4): A 134–6

Anschrift der Verfasserin
Prof. Dr. Ursula Hübner
Fachhochschule Osnabrück
Fakultät für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften
Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitwesen
49009 Osnabrück
www.wiso.fh-osnabrueck.de/huebner.html
E-Mail: U.Huebner@fh-osnabrueck.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0410

Pflegeprozess
Häufig wird von sechs Schritten im Pflegeprozess gesprochen:
1. Durchführen einer Anamnese
2. Erstellen von Pflegediagnosen beziehungsweise -problemen
3. Definieren von Pflegezielen
4. Planung von Interventionen zur Erreichung des Ziels
5. Durchführung und Dokumentation der Interventionen
6. Überprüfung des Ergebnisses anhand des Zielerreichungsgrads und gegebenenfalls erneutes Durchlaufen des Pflegeprozesses.
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