ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2010Analgesie: Wenn Opioide Schmerzen auslösen

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Analgesie: Wenn Opioide Schmerzen auslösen

Dtsch Arztebl 2010; 107(4): A-151

Menk, Janika

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LNSLNS Eine Forschergruppe der Universität Wien hat herausgefunden, dass das abrupte Absinken des Plasmaspiegels zur opiodinduzierten Hyperalgesie führen kann.

Opioide sind potent und gut verträglich – nicht umsonst werden sie von der Welt­gesund­heits­organi­sation bei chronischen Schmerzen der Stufe III als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Statt die Schmerzen zu lindern, können die morphinähnlichen Substanzen aber unter gewissen Umständen auch das Gegenteil ihrer erwünschten Eigenschaften bewirken und eine hohe Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) auslösen.

Die Forschergruppe von Prof. Dr. med. Jürgen Sandkühler am Zentrum für Hirnforschung der Universität Wien untersuchte die opioidinduzierte Hyperalgesie bei Versuchen an Nervenbahnen der Lendenwirbelsäule von jungen Ratten und war selbst von ihrem Ergebnis überrascht. Die Wissenschaftler konnten nachweisen, dass beim abrupten Absetzen von Opioiden die Konzentration von Kalziumionen in den Nervenzellen des Rückenmarks schlagartig erhöht ist und es dadurch zur Schmerzverstärkung kommt (Science 2009; 325: 207–210).

Die Ursache des Phänomens liegt in den Kalziumionen
Der Grund dafür liegt darin, dass bei der abrupten Absetzung von Opioiden die Opioidrezeptoren frei werden. An diese können sich dann freie Kalziumionen binden, welche die Nervenzellen für einen langen Zeitraum erregen. Die Langzeitpotenzierung führt dazu, dass die Nervenzellen unter anderem auch für Neurotransmitter und damit auch für die Schmerzübertragung an den Synapsen empfänglich wird. Je mehr Kalziumionen sich dabei an den Rezeptoren ansammeln, desto stärker wird der Schmerz empfunden.

Das Paradoxon der opioidinduzierten Hyperalgesie kann also immer dann auftreten, wenn die Konzentration der Opioide in der Nervenzelle schnell sinkt. Im Wesentlichen gibt es zwei Fälle, bei denen der Plasmaspiegel des morphinähnlichen Wirkstoffs rasch abfällt: erstens bei einmaliger Anwendung, wie zum Beispiel bei Operationen, und zweitens bei einer Langzeitanwendung mit sofort einsetzender oder biphasischer Freisetzung des Wirkstoffs. Beide Szenarien führen zu einem schwankenden Opioidplasmaspiegel, bei welchem die Gefahr starker Durchbruchschmerzen besteht.

Wie man die Hyperalgesie vermeiden kann
Zur Vermeidung der Hyperalgesie empfiehlt die Forschungsgruppe um Sandkühler zwei verschiedene Therapieansätze: Bei dem ersten Ansatz wird neben dem Opioid ein Zusatzmedikament gegeben, das selektiv die Kalziumrezeptorkanäle blockiert, so dass die Nervenzellen nicht mehr durch Kalzium aktiviert werden können. Die Forschergruppe konnte belegen, dass mit diesem Zusatzmedikament keine Hyperalgesie auftritt. Der Blocker muss dabei unbedingt rechtzeitig gegeben werden, noch bevor die Opioidkonzentration sinkt.

Die Wiener Forschergruppe gibt jedoch dem zweiten Therapieansatz den Vorzug, bei welchem ebenfalls trotz des Absetzens der Opioide keine Schmerzsignale mehr messbar waren. Hierbei handelt es sich um eine allmähliche, kontrollierte Dosisreduktion („Ausschleichen“) des Opioids. Bei dieser Vorgehensweise verlässt das Analgetikum die Rezeptoren so langsam, dass das Kalzium die Nervenzellen nicht erregt und der Organismus nicht mit Entzugsschmerz reagiert.

Um im Rahmen der chronischen Schmerztherapie Hyperalgesie-Phänomene zu vermeiden, könne die Wahl der Galenik von Bedeutung sein, interpretierte der Schmerzforscher Prof. Dr. med. Walter Ziegl-gänsberger vom Münchner Max-Planck-Institut für Psychiatrie die Studienergebnisse seiner Wiener Fachkollegen. Konkret bedeutet dies, dass das Opioid nicht direkt oder biphasisch, sondern kontinuierlich über einen Zeitraum von 24 Stunden freigegeben werden sollte.

Ein solches lang wirksames Analgetikum ist beispielsweise Jurnista® (Janssen-Cilag), welches den Wirkstoff Hydromorphon monophasisch abgibt. Nach oraler Einnahme der Retardtablette erreicht das Analgetikum innerhalb von sechs bis acht Stunden im Plasma ein relativ flaches Plateau, auf dem es für circa 24 Stunden nach der Einnahme verbleibt. Jurnista ist in vier Dosierungen zu 8 mg, 16 mg, 32 mg und 64 mg erhältlich.
Janika Menk
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